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申請様式：介護保険に関する申請書
1.要介護認定に関するもの
- ご記入の際には記入例の確認もお願いいたします。
- 要介護・要支援認定の申請の仕方については「要介護・要支援認定の申請について」をご参照ください。
- 令和4年4月1日より、ご加入されている医療保険に関する記載が必要となりました。
| 様式 | 備考 |
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| 提出する申請書は、可能であれば両面印刷してください。 | |
| 提出する申請書は、可能であれば両面印刷してください。 | |
| 令和5年3月改訂版 | |
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認定申請をしたが認定が不要になった等で、申請を取り下げる場合にご提出いただくものです。 |
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| 介護保険被保険者証等再交付申請書（認定申請同時用）ダウンロード（PDF：112KB） |
被保険者証が見当たらない場合は、この再交付申請書を認定申請書と同時に提出ください。 認定申請時に被保険者証は回収となるので、申請前に現物交付は必要ありません。 認定結果が出た際に、介護度が反映された被保険者証を交付します。 |
2.被保険者証等の再交付や記載事項に関するもの
介護保険被保険者証・負担割合証等の再交付
被保険者証または負担割合証の再交付については、介護保険被保険者証・負担割合証の再交付を参照ください。
介護保険負担限度額認定証の再交付
介護保険負担限度額認定証をなくされた方は、介護保険負担限度額認定証ページの「5申請書ダウンロード」を参照ください。
通称名記載及び性別表記の変更に関する申請書
個別の事情により被保険者証等の表記の変更を希望するときのページをご覧ください。
3.税の申告・控除に関するもの
障害者控除対象者認定申請書
障害者手帳をお持ちでない要介護・要支援認定をお持ちの65歳以上の方の障害者控除について、詳しく知りたい方は「障害者手帳をお持ちでない高齢者の障害者控除」のページを参照ください。
高齢者のおむつ代の医療費控除にかかるおむつ使用証明書
高齢者のおむつ代の医療費控除にかかるおむつ使用証明書のページをご覧ください。
介護保険料納付確認書
介護保険料納付確認書交付申請書ダウンロード（PDF：30KB）
「介護保険料は社会保険料控除の対象です」のページを参照ください。
4.個人番号の届出に関するもの
介護保険の申請・届出の際の「個人番号記載用紙」のページをご覧ください
5.住所地特例に関するもの
（個人様向け）住所地特例適用・変更・終了届
他市区町村の介護施設等に住所を異動して入所して住所地特例制度が適用（またはその後に変更・終了）されるときに、被保険者や家族のかたに記入・提出いただくものですが、必要書類は柏市から郵送しますので、こちらに掲載はしません。
届きましたら必要事項をご記入の上、同封の返信用封筒にてご返送ください。
（事業者向け）住所地特例施設入所・退所連絡票について
このページは個人様向けのページになります。介護保険の住所地特例制度についてのページからダウンロードしてご利用ください。
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