申請様式：介護保険に関する申請書

1. 要介護認定に関するもの
2. 被保険者証等の再交付や記載事項に関するもの
3. 税の申告(控除)に関するもの
4. 個人番号の届出に関するもの
5. 住所地特例に関するもの

1.要介護認定に関するもの

• ご記入の際には記入例の確認もお願いいたします。
• 要介護・要支援認定の申請の仕方については「要介護・要支援認定の申請について」をご参照ください。
• ※令和4年4月1日より、ご加入されている医療保険に関する記載が必要となります。

様式名称	各種ダウンロードリンク	備考
介護保険 要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定 申請書	ダウンロード（PDF：823KB）	可能であれば両面印刷を行ってください。
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更 申請書	ダウンロード（PDF：762KB）
介護保険 要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定 申請書（記入例）	ダウンロード（PDF：1,117KB）
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更 申請書（記入例）	ダウンロード（PDF：953KB）
日常生活状況申出書	ダウンロード（PDF：255KB） ダウンロード（エクセル：56KB）	令和2年9月改訂版
介護保険 要介護認定等申請取下申出書	ダウンロード（PDF：72KB） ダウンロード（エクセル：31KB）
介護保険被保険者証 再交付申請書（申請用）	ダウンロード（PDF：85KB） ダウンロード（エクセル：18KB）

2.被保険者証等の再交付や記載事項に関するもの

介護保険被保険者証・負担割合証等の再交付

再交付申請書（PDF：85KB）

記入例再交付申請書（PDF：366KB）

申請方法など詳しくは介護保険被保険者証・負担割合証等の再交付を参照ください。

介護保険負担限度額認定証の再交付

介護保険負担限度額認定証をなくされた方は、介護保険負担限度額認定証ページの「5申請書ダウンロード」を参照ください。

通称名記載及び性別表記の変更に関する申請書

その他必要書類等もございますので、詳しくは個別の事情により被保険者証等の表記の変更を希望するときのページをご覧ください。

通称名記載及び性別表記の変更に関する申請書（PDF：59KB）

3.税の申告・控除に関するもの

障害者控除対象者認定申請書

障害者控除対象者認定申請書（PDF：79KB）

障害者手帳をお持ちでない要介護・要支援認定をお持ちの65歳以上の方の障害者控除について、詳しく知りたい方は「障害者手帳をお持ちでない高齢者の障害者控除」のページを参照ください。

高齢者のおむつ代の医療費控除にかかるおむつ使用証明書

高齢者のおむつ代の医療費控除にかかるおむつ使用証明書のページへ

介護保険料納付確認書

介護保険料納付確認書交付申請書（PDF：30KB）

詳しくは「介護保険料は社会保険料控除の対象です」のページを参照ください。

4.個人番号の届出に関するもの

介護保険の申請・届出の際の「個人番号記載用紙」のページをご覧ください

5.住所地特例に関するもの

（個人様向け）住所地特例適用・変更・終了届

他市区町村の介護施設等に入所・退所のときに、被保険者や家族のかたに記入・提出いただくものです。

ただし、転入先の市区町村から入退所等の連絡が届き次第、住民票住所（介護保険関係書類の送付先設定済みの場合は送付先）へ柏市から送付しますので、こちらには掲載しません。届きましたら必要事項をご記入の上、同封の返信用封筒にてご返送ください。

（事業者向け）住所地特例施設入所・退所連絡票について

このページは個人様向けのページになります。介護保険の住所地特例制度についてのページからダウンロードしてご利用ください。