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更新日2021年2月26日

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申請様式:介護保険に関する申請書

要介護認定に関するもの

  • 下記のファイルは要介護認定・要支援認定の新規申請、更新申請、区分変更申請すべてにご利用いただけます。(可能であれば両面印刷を行ってください。)
  • ご記入の際には記入例の確認もお願いいたします。
  • 要介護・要支援認定の申請の仕方については「要介護・要支援認定の申請について」をご参照ください。
要介護認定に関するもの
様式 PDF形式 ワード・エクセルファイル
要介護認定・要支援認定申請書 介護保険 要介護認定・要支援認定・要介護変更 申請書(PDF:126KB) 介護保険 要介護認定・要支援認定・要介護変更 申請書(エクセル:64KB)
要介護認定・要支援認定申請書(記入例) 介護保険 要介護認定・要支援認定・要介護変更 申請書【記入例】(PDF:2,533KB) なし
日常生活状況申出書 日常生活状況申出書【R2年9月改訂版】PDF版(PDF:255KB) 日常生活状況申出書【R2年9月改訂エクセル版】(エクセル:56KB)
要介護・要支援認定
申請取り下げ申出書
要介護・要支援認定申請取下げ申出書(PDF:66KB) 要介護・要支援認定申請取下げ申出書(エクセル:31KB)
介護保険被保険者証
再交付申請書(申請用)
再交付申請書(申請用)(PDF:85KB) 再交付申請書(申請用)(エクセル:18KB)

保険証や住所に関するもの

介護保険被保険者証再交付申請書

介護保険の被保険者証をなくされた方はこちらの用紙にご記入の上、再交付をご申請ください。

通称名記載及び性別表記の変更に関する申請書

個別の事情により、介護保険被保険者証等の性別表記及び氏名表記の変更を希望するときにご提出いただくものです。その他必要書類等もございますので、詳しくは介護保険:こんなときは届け出をのページをご覧ください。

通称名記載及び性別表記の変更に関する申請書(PDF:59KB)

住所地特例適用・変更・終了届

この書類は、柏市以外の老人ホーム等に入所、退所のときにご提出いただくものです。入退所等の確認が取れ次第、市より送付いたしますのでご記入の上、同封の返信用封筒にてご返送ください。
高齢者施設のかた(事業者向けです)は、住所地特例施設入所・退所連絡票を介護保険:こんなときは届け出をのリンクのページからダウンロードしてご利用ください。

控除に関するもの

障害者控除対象者認定申請書

障害者手帳をお持ちでない要介護・要支援認定をお持ちの65歳以上の方の障害者控除について詳しく知りたい方は、「障害者手帳をお持ちでない高齢者の障害者控除」をご参照ください。
障害者控除対象者認定申請書(PDF:79KB)

介護保険料に関するもの

介護保険料納付確認書交付申請書

介護保険料納付確認書交付申請書(PDF:30KB)

個人番号の届出に関するもの

個人番号記載用紙(介護保険関係申請・届出用)

申請様式:介護保険の申請・届出の際の「個人番号記載用紙」

関連ファイル

お問い合わせ先

所属課室:保健福祉部高齢者支援課

柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館2階)

電話番号:04-7167-1134

ファックス番号:04-7167-1282

お問い合わせフォーム

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