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更新日2023年8月25日
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加算（減算）の体制届
1 令和3年度報酬改定に伴う加算の届出
- 令和3年度報酬改定に伴い、新様式を掲載しました。
- 令和3年度報酬改定で新設された加算または要件変更等により提出が必要な加算については、令和3年度報酬改定に伴う加算の届出について（PDF：460KB）をご覧ください。
- 令和3年度報酬改定の内容については、令和3年度介護保険制度改正について（人員・運営基準改正及び介護報酬改定）をご覧ください。
2 届出が必要な場合
- 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
- 加算の要件に該当しなくなったとき
- 届出済の内容に変更があったとき
- 指定申請をしようとするとき
- 告示改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき
3 加算の届出書の届出時期等
3-1 届出時期
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅介護支援、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護
| 届出時期 | 算定開始 |
|---|---|
| 月の15日（同日が土曜日・日曜日・祝日の場合は、その直前営業日）までに届出の場合 | 届出の翌月から算定 （例）3月10日に届出の場合は、4月1日から算定 |
| 月の16日以後に届出の場合 |
届出の翌々月から算定 |
短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護医療院
| 届出時期 | 算定開始 |
|---|---|
| 月の初日（同日が土曜日・日曜日・祝日の場合は、その直前営業日）に届出の場合 | 届出の月から算定 （例）4月1日に届出の場合は、4月1日から算定 |
| 月の2日以後に届出の場合 |
届出の翌月から算定 |
3-2 留意事項
- 届出日は、本市に書類が到達した日です（発送日ではありません）。
- 加算の要件の確認に当たっては、関係告示・通知等を十分に確認してください。
- 介護報酬等に係るQ＆Aについては、介護サービス関係Q＆A（外部サイトへリンク）に掲載されているQ＆A集をご覧ください。
- 届出資料から加算の要件を確認できない場合、期限までに届出が行われても、加算の算定をすることはできません。
- 加算の要件を満たさなくなった場合は、速やかに取下げの届出が必要です。
4 提出方法
メール、郵送又は窓口にてご提出ください。
- メールの場合
【メールアドレス】info-shdk@city.kashiwa.chiba.jp
（注意）件名に「【事業所名】加算届出書」と明記してください。 - 郵送の場合
【宛先】郵便番号277-8505 柏市柏5丁目10-1 柏市 指導監査課
（注意）封筒に「加算届出書」と明記してください。
控えに収受印が必要な場合は、副本を持参してください。郵送の場合は切手付きの返信用封筒及び副本を添付してください。
なお、収受印は単に収受したことを示すものであり、加算が算定可能であることを示すものではありません。
体制等に関する届出書の提出後、加算の算定の可否を確認したい場合は、お手数ですが個別にお問い合わせをお願いします。
(補足）原則、加算の算定月の月末まで（4月1日算定開始の場合、4月30日まで）に柏市から何らの連絡もない場合、加算の算定が可能です。
5 質問事項
メールでのお問い合わせに御協力ください。
制度改正にあたっては、例年多数のお問い合わせをいただき個別での対応が困難となっております。
お問い合わせの際には、下記「質問票」を御活用ください。
【メールアドレス】info-shdk@city.kashiwa.chiba.jp
6 提出書類
6-1 留意事項
- こちらに掲載していない加算（介護職員処遇改善加算を除く）の届出を希望される場合は、指導監査課まで事前に相談をお願いします。
- 必要書類のうち様式を定めているものについては、ページ下部の「関連ファイル」に様式を掲載しています。様式を掲載していないものは任意様式です。
- 介護職員処遇改善加算については、介護職員処遇改善加算等についてをご覧ください。
- 提出書類の内容によっては、追加で資料の提出を求めることがあります。
- 事業所規模による区分の取扱いについては、事業所規模による区分の取扱いについてにも情報を掲載しています。
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、特に指定がない限り、加算の算定開始月のものを提出してください。加算の各項目において指定がある場合は、指定された月分のものを提出してください。
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、特に指定がない限り、全職員を記載してください。加算の各項目において指定がある場合は、指定された職員のみを記載してください。
- 他市町村に所在する地域密着型サービス事業所に係る加算については、他市指定事業所（地域密着型サービス及び総合事業）の各種手続についてに掲載しています。
- 加算の算定にあたっては、以下の通知も確認してください。
- 上記の通知に係る様式例等については、以下のホームページをご参照ください。
厚生労働省「令和3年度介護報酬改定について」（外部サイトへリンク）
6-2 必要な書類（全加算共通）
- 変更届出書（請求に関する事項）（エクセル：22KB）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：299KB）
（補足1）ファイル内には複数のシートがありますので、各サービスに対応するシートを使用してください。
（補足2）体制等状況一覧表は、変更するサービス分のみ提出してください。また、変更する加算等にのみチェックボックスを黒くしてください。
6-3 上記の書類のほかに、各加算ごとに必要な書類
- 訪問介護
- 訪問入浴介護
- 訪問看護
- 訪問リハビリテーション
- 通所介護・地域密着型通所介護
- 通所リハビリテーション
- 短期入所生活介護
- 短期入所療養介護
- 特定施設入居者生活介護
- 居宅介護支援
- 介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 介護老人保健施設
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 夜間対応型訪問介護
- 認知症対応型通所介護
- 小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護
- 看護小規模多機能型居宅介護
- 介護医療院
- その他(共通)
訪問介護
|
定期巡回・随時対応サービスに関する状況（20分未満の頻回の訪問介護） |
K1101-1 定期巡回・随時対応サービスに関する状況に関する届出書（訪問介護）（エクセル：23KB） |
|---|---|
| 特定事業所加算 | |
| 認知症専門ケア加算 | K2107-1 認知症専門ケア加算に関する届出書（短期入所生活介護ほか）（エクセル：29KB） |
訪問入浴介護
| 認知症専門ケア加算 | K2107-1 認知症専門ケア加算に関する届出書（短期入所生活介護ほか）（エクセル：29KB） |
|---|---|
| サービス提供体制強化加算 | K1299-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴介護）（エクセル：40KB） |
訪問看護
| 定期巡回・随時対応サービス連携 |
K1301-1 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に関する届出書（エクセル：21KB） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との連携に係る協定書 |
|---|---|
| 緊急時訪問看護加算 | K1302-1 緊急時訪問看護加算に関する届出書（訪問看護）（エクセル：33KB） |
| 特別管理体制 | K1303-1 特別管理加算に関する届出書（訪問看護）（エクセル：29KB） |
| ターミナルケア加算 | K1304-1 ターミナルケア加算に関する届出書（訪問看護）（エクセル：28KB） |
| 看護体制強化加算 | K1305-1 看護体制強化加算に関する届出書（訪問看護）（エクセル：37KB） |
| サービス提供体制強化加算 | K1399-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問看護）（エクセル：37KB） |
訪問リハビリテーション
| リハビリテーションマネジメント加算 | K1402-1 リハビリテーションマネジメント加算に関する届出書（訪問リハビリテーション）（エクセル：33KB） |
|---|---|
| 移行支援加算 | |
| サービス提供体制強化加算 | K1499-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問リハビリテーション）（エクセル：26KB） |
通所介護・地域密着型通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
| 短期利用特定施設入居者生活介護費 | K2701-1 短期利用特定施設入居者生活介護費に関する届出書（エクセル：25KB） |
|---|---|
| 入居継続支援加算 | K3304-1 入居継続支援加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護）（エクセル：34KB） |
| 生活機能向上連携加算 | K2108-1 生活機能向上連携加算に関する届出書（短期入所生活介護ほか）（エクセル：31KB） |
| 個別機能訓練加算 | K3301-1 個別機能訓練加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護）（エクセル：29KB） |
| ADL維持等加算 | |
| 夜間看護体制 | K3302-1 夜間看護体制加算に係る届出書（特定施設入居者生活介護）（エクセル：26KB） |
| 若年性認知症入居者受入加算 | K3305-1 若年性認知症入居者受入加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護）（エクセル：23KB） |
| 科学的介護推進体制加算 | K1512-1 科学的介護推進体制加算に関する届出書（通所系・入居系サービス）（エクセル：24KB） |
| 看取り介護加算 | K3303-1 看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護）（エクセル：36KB） |
| 認知症専門ケア加算 | K3307-1 認知症専門ケア加算に関する届出書（特定施設ほか）（エクセル：32KB） |
| サービス提供体制強化加算 | K3299-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護・特定施設）（エクセル：42KB） |
居宅介護支援
| 情報通信機器等の活用等の体制 | K4304-1 情報通信機器の活用等の体制に関する届出書（居宅介護支援）（エクセル：25KB） |
|---|---|
| 特定事業所加算 | |
| 特定事業所医療介護連携加算 | K4303-1 特定事業所医療介護連携加算に関する届出書（居宅介護支援）（エクセル：25KB） |
| ターミナルケアマネジメント加算 | K4302-1 ターミナルケアマネジメント加算（居宅介護支援）（エクセル：26KB） |
介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人保健施設
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
| 緊急時訪問看護加算 | （一体型の場合）K7601-1 緊急時訪問看護加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護・看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：32KB） |
|---|---|
| 特別管理体制 | （一体型の場合）K7602-1 特別管理体制に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護・看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：31KB） |
| ターミナルケア加算 | （一体型の場合）K7603-1 ターミナルケア加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護・看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：31KB） |
| 総合マネジメント体制強化加算 | K7604-1 総合マネジメント体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：24KB） |
| 認知症専門ケア化加算 | K2107-1 認知症専門ケア加算に関する届出書（短期入所生活介護ほか）（エクセル：29KB） |
| サービス提供体制強化加算 | K7699-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：50KB） |
夜間対応型訪問介護
| 24時間通報対応加算 | K7101-1 24時間通報対応加算に関する届出書（夜間対応型訪問介護）（エクセル：27KB） |
|---|---|
| 認知症専門ケア加算 | K2107-1 認知症専門ケア加算に関する届出書（短期入所生活介護ほか）（エクセル：29KB） |
| サービス提供体制強化加算 | K7199-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（夜間対応型訪問介護）（エクセル：46KB） |
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
| 短期利用居宅介護費 | K6801-1 短期利用居宅介護費に関する届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（エクセル：27KB） |
|---|---|
| 若年性認知症利用者受入加算 | K7305-1 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（エクセル：25KB） |
| 看護職員配置加算 | K7301-1 看護職員配置加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：24KB） |
| 看取り連携体制加算 | K7302-1 看取り連携体制加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：32KB） |
| 訪問体制強化加算 | K7303-1 訪問体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：28KB） |
| 総合マネジメント体制強化加算 | K7304-1 総合マネジメント体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：25KB） |
| 科学的介護推進体制加算 | K1512-1 科学的介護推進体制加算に関する届出書（通所系・入居系サービス）（エクセル：24KB） |
| サービス提供体制強化加算 |
認知症対応型共同生活介護
| 短期利用認知症対応型共同生活介護費 | K3801-1 短期利用認知症対応型共同生活介護費に関する届出書（エクセル：25KB） |
|---|---|
| 夜間支援体制加算 | K3201-1 夜間支援体制加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：24KB） |
| 若年性認知症利用者受入加算 | K3202-1 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：23KB） |
| 利用者の入院期間中の体制 | K3205-1 入院時費用に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：24KB） |
| 看取り介護加算 | K3203-1 看取り介護体制に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：32KB） |
| 医療連携体制加算 | K3204-1 医療連携体制加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：49KB） |
| 認知症専門ケア加算 | |
| 科学的介護推進体制加算 | K1512-1 科学的介護推進体制加算に関する届出書（通所系・入居系サービス）（エクセル：24KB） |
| サービス提供体制強化加算 | K3299-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護・特定施設）（エクセル：42KB） |
看護小規模多機能型居宅介護
介護医療院
| 介護医療院施設サービス費の算定に関する届出書 | |
|---|---|
| 夜間勤務等看護加算 | K5502-1 夜間勤務等看護加算に関する届出書（介護医療院）（エクセル：42KB） |
| 若年性認知症入所者受入加算 | K5104-1 若年性認知症入所者受入加算に関する届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）（エクセル：28KB） |
| 栄養マネジメント強化加算 | K5115-1 栄養マネジメント強化加算に関する届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）（エクセル：25KB） |
| 療養食加算 | K5109-1 療養食加算に関する届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設・短期入所生活介護・介護老人保健施設・介護医療院・短期入所療養介護）（エクセル：36KB） |
| 認知症専門ケア加算 | |
| 重度認知症疾患療養体制加算 | |
| 排せつ支援加算 | K5116-1 排せつ支援加算に関する届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設・介護老人保健施設・看護小規模多機能型居宅介護・介護医療院）（エクセル：30KB） |
| 自立支援促進加算 | K5117-1 自立支援促進加算に関する届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）（エクセル：27KB） |
| 科学的介護推進体制加算 | K5114-1 科学的介護推進体制加算に関する届出書（施設系サービス）（エクセル：24KB） |
| 安全対策体制 | K5118-1 安全対策体制加算に関する届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）（エクセル：27KB） |
| サービス提供体制強化加算 | K5599-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護医療院）（エクセル：41KB） |
その他(共通)
- 介護給付費の割引
- 地域密着型サービス以外のサービス
別紙5（エクセル：28KB） - 地域密着型サービス
別紙5-2（エクセル：34KB）
- 地域密着型サービス以外のサービス
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