介護給付費等の算定(加算等)に係る届出の提出及び様式一覧

指定障害福祉サービス等の報酬・加算に関する届出は、指導監査課までご提出ください。

提出日と加算算定日について

提出日と加算算定日について

提出日	算定日
毎月1日から15日	翌月1日から算定
毎月16日から月末	翌々月1日から算定

（補足）15日が休日の場合は、前営業日が提出期限となります。

（注意）加算が算定できなくなった場合（加算区分が下がる場合を含む）や減算となる場合も、上記2種類の書類及び必要書類を記入の上、変更があった日から速やかに提出してください。

提出書類

下記の共通書類全てと、各加算別書類のうち、新たに算定しようとする加算項目の書類を併せて指導監査課までご提出ください。

なお、処遇改善加算については福祉・介護職員処遇改善加算（別ウインドウで開きます）でご案内しています。

共通書類

• 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：33KB）
• 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：244KB）
• 勤務形態一覧（エクセル：410KB）

各加算別書類

ジャンル	提出書式 （シート内のタブに各加算の提出書式があります）	対応する障害福祉サービス等
居宅系	必要書類確認表（エクセル：34KB） 様式集（エクセル：170KB）	居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護
通所系	必要書類確認表（エクセル：55KB） 基本報酬様式集（エクセル：128KB） その他加算様式集（エクセル：367KB）	生活介護、就労移行支援 就労継続支援A・B型、自立訓練（機能・生活訓練） 就労定着支援、自立生活援助
入所系	必要書類確認表（エクセル：35KB） 様式集（エクセル：433KB）	共同生活援助、宿泊型自立訓練、施設入所支援 短期入所、療養介護
相談	必要書類確認表（エクセル：28KB） 基本報酬等様式集（エクセル：512KB） 様式集（エクセル：169KB）	計画相談支援、地域移行支援、地域定着支援

職員配置状況報告（居宅介護系、相談支援系除く）

指定障害福祉サービス事業所及び指定障害者支援施設における職員配置は、前年度の利用者数に応じて配置されることになっています。
毎年度提出の必要がありますので必ずご提出ください。

• 職員配置状況報告書（エクセル：107KB）

（注意）利用者数と職員配置状況によって加算状況も変わる場合は、併せて加算関係届出書の提出も必要になります。

配置状況報告の提出期限

毎年度4月末日17時

（注意）メールソフトや通信環境を影響とする遅延は認めません。

提出方法

1. 介護給付費等の算定(加算等)に係る届出関係
   電子メール（郵送は、紙媒体であるもののみ）
   【メールアドレス】info-shdk@city.kashiwa.chiba.jp
   • （注意1）件名に「【事業所名】介護給付費等の算定(加算等)届出」と明記してください。
   • （注意2）収受印を押印した文書の返送対応等は行いませんので、開封確認メール等をご活用ください。
2. 職員配置状況報告
   電子メール
   【メールアドレス】info-shdk@city.kashiwa.chiba.jp
   • （注意1）件名に「【事業所名】職員配置状況報告」と明記してください。
   • （注意2）収受印を押印した文書の返送対応等は行いませんので、開封確認メール等をご活用ください。