予防接種記録交付

予防接種記録は、接種した医療機関にて母子健康手帳へ記載されます。この記録は将来、進学や就職、海外渡航の際に確認されることがある大切な情報です。母子健康手帳の紛失・汚損などの理由により、予防接種証記録の交付を希望する場合、申請により交付することが可能です。

申請方法

以下の必要書類をご準備の上、1か2どちらかの方法で申請を行ってください。

申請後、申請内容を確認させていただき、「予防接種記録」を交付します。

1.電子申請（NEW）

下記リンクからご申請をお願い致します。

柏市予防接種記録交付申請書（外部サイトへリンク）

2.紙申請（委任状の提出が必要な方は郵送での申請となります）

下記の書類を健康増進課(ウェルネス柏3階)まで持参又は郵送してください。

必要書類

1.柏市予防接種記録交付申請書

• 予防接種記録交付申請書（ワード：62KB）
• 予防接種記録交付申請書（PDF：77KB）

2.申請者確認書類

• 顔写真付きのもの(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)1点
• 上記がない場合は、名前がわかる書類(健康保険証、年金手帳等公的なもの/キャッシュカード、通帳等民間のもの)各1点ずつ
  (補足)郵送の場合は、写しを提出してください。

3.委任状(同一世帯以外の方が申請する場合)

• 委任状（PDF：48KB）

注意事項

1. 「予防接種の記録」は、予防接種の証明をするものではありません。
2. 交付可能な記録は、柏市に住民票がある期間内に公費負担により接種した予防接種のみとなります。公費負担を受けず任意で接種した予防接種については、記載できません。
3. 予防接種法に基づく予防接種記録の情報保存期間は過去5年分であり、それ以前の記録については、情報がある場合のみ記載されます。
4. 来所される場合には、事前にご連絡いただくとスムーズにお手続きいただけます。