更新日2021年4月20日

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予防接種記録交付について

予防接種記録は、接種した医療機関にて母子健康手帳へ記載されます。この記録は将来、進学や就職、海外渡航の際に確認されることがある大切な情報です。母子健康手帳の紛失・汚損などの理由により、予防接種証記録の交付を希望する場合、申請により交付することが可能です。

申請手続きについて

柏市予防接種記録交付申請書にご記入いただき、申請者確認書類を添付して、柏市保健所健康増進課まで持参又は郵送してください。申請内容を確認させていただき、「予防接種記録」を交付します。

申請に必要なもの

1.柏市予防接種記録交付申請書

予防接種記録交付申請書(ワード:60KB)

予防接種記録交付申請書(PDF:109KB)

2.申請者確認書類

  • 顔写真付きのもの(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)1点
  • 上記がない場合は、名前がわかる書類(健康保険証、年金手帳等公的なもの/キャッシュカード、通帳等民間のもの)各1点ずつ

3.同一世帯以外の代理人が申請する場合

  • 1.2の書類
  • 本人または保護者の委任状

委任状(ワード:17KB)

委任状(PDF:41KB)

の場合は、上記の書類に、返信用封筒(84円切手を貼ったもの)を同封してください。2は写しを提出してください。

注意事項

(1)「予防接種記録」は、予防接種の証明をするものではありません。

(2)交付可能な記録は、柏市に住民票がある期間内に公費負担により接種した予防接種のみとなります。公費負担を受けず任意で接種した予防接種、平成10年以前に接種した予防接種については記載できません。

(3)来所される場合には、事前にご連絡いただくとスムーズにお手続きいただけます。

お問い合わせ先

所属課室:保健所健康増進課 健康増進担当(予防接種)

柏市柏下65番地1(ウェルネス柏3階)

電話番号:04-7128-8166

ファックス番号:04-7164-1263

お問い合わせフォーム

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