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更新日2022年4月11日
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里帰り出産や病気療養などにより、千葉県外で定期予防接種を希望する場合の手続きをご案内します。なお、定期接種以外は、任意予防接種となりますので、事前のご連絡・手続き等は不要です。
予防接種は、住民票のある市区町村で受けていただくのが原則です。
里帰り出産や入院などのやむを得ない事情により、千葉県外で接種を希望される場合は、柏市が発行する「定期予防接種依頼書」と柏市の予診票が必要となります。事前に予防接種ノート及び予診票をお手元にご用意のうえ、下記「手続きの流れ」に沿ってご申請ください。(予診票の受取方法についてはこちらをご確認ください)。
(補足)「定期予防接種依頼書」とは、柏市長が他県の実施先に対して、柏市民の定期予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした定期予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、柏市が救済を行う内容のものです。
(補足)事前に予診票のご用意が困難な場合は健康増進課までご連絡ください。
予防接種費用を全額お支払いいただき、後日、柏市にご請求いただく償還払いのお手続きとなります。
(注意)助成金額には上限があります。費用によっては自己負担額が発生する可能性がございますので、ご了承ください。
「柏市定期予防接種依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、郵送または直接健康増進課まで提出してください。
(注意)依頼先を記入していただく箇所がございます。事前に滞在先の市町村へ「市町村長あて」か「医療機関あて」かをご確認いただき、間違いのないようご記入ください。
(注意)依頼書の有効期間は交付日から6カ月です。期間内に接種されるものを申請してください。申請していないものを接種した場合には、自己負担となりますのでご注意ください。また6カ月以降に接種予定のものについては、再度申請が必要となります。
(注意)高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種については、本人の意思の確認が必要です。確認がとれない場合には、定期接種としては実施できません。
(注意)「柏市定期予防接種依頼書交付申請書(A類)」について、保護者以外が申請する場合、保護者の委任状が必要です。
(注意)「柏市定期予防接種依頼書交付申請書(B類)」について、本人または同一世帯以外のかたが申請する場合、本人の委任状が必要です。
お手元に届いた「定期予防接種依頼書」を実施先に提出し、柏市の予診票をご使用のうえ、接種を受けてください。一旦、費用についてはお支払いいただき、領収書・明細書を必ずお受け取りください。
以下の書類をご準備の上、柏市保健所健康増進課(下記問い合わせ先)までご提出ください。
申請期限は、接種日から1年間です。接種後、速やかにお手続きしてください。
審査した後、妥当と認められた場合は、柏市で定めている額を上限とした助成額を申請日の翌月末に指定の口座へ振り込みます。
(補足)柏市で定めている額を上限とした助成額についてはこちら(PDF:70KB)でご確認いただけます。
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