里帰り出産などで千葉県外で予防接種を希望される方へ

里帰り出産や病気療養などにより、千葉県外で定期予防接種を希望する場合の手続きをご案内します。なお、定期接種以外のワクチンなどに関しては、任意予防接種となりますので、事前のご連絡・手続き等は不要です。

千葉県外での予防接種について

予防接種は、住民票のある市区町村で受けていただくのが原則です。
里帰り出産や入院などのやむを得ない事情により、千葉県外で接種を希望される場合は、柏市が発行する「定期予防接種依頼書」と柏市の予診票が必要となります。事前に予防接種ノート及び予診票をお手元にご用意のうえ、下記「手続きの流れ」に沿ってご申請ください。（予診票の受取方法についてはこちらをご確認ください）。

（補足）「定期予防接種依頼書」とは、柏市長が他県の実施先に対して、柏市民の定期予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした定期予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、柏市が救済を行う内容のものです。

（補足）事前に予診票のご用意が困難な場合は健康増進課までご連絡ください。

手続きの流れ

予防接種費用を全額お支払いいただき、後日、柏市にご請求いただく償還払いのお手続きとなります。

（注意）助成金額には上限があります。費用によっては自己負担額が発生する可能性がございますので、ご了承ください。

柏市定期予防接種依頼書の交付申請

「柏市定期予防接種依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、郵送または直接健康増進課まで提出してください。

（注意）依頼先を記入していただく箇所がございます。事前に滞在先の市町村へ「市町村長あて」か「医療機関あて」かをご確認いただき、間違いのないようご記入ください。

 

提出書類

1. 柏市定期予防接種依頼書交付申請書
   • 【こども】
     • 柏市定期予防接種依頼書交付申請書（A類）（ワード：20KB）
     • 柏市定期予防接種依頼書交付申請書（A類）（PDF：98KB）
     • 記入例(A類）（PDF：132KB）
   • 【成人】
     • 柏市定期予防接種依頼書交付申請書（B類）（ワード：19KB）
     • 柏市定期予防接種依頼書交付申請書（B類）（PDF：84KB）
     • 記入例（B類）（PDF：114KB）
2. 母子健康手帳の予防接種欄の写し（すでに1回以上予防接種を実施された方）
3. 委任状
   • 委任状（ワード：15KB）
   • 委任状（PDF：41KB）

（注意）依頼書の有効期間は交付日から6カ月です。期間内に接種されるものを申請してください。申請していないものを接種した場合には、自己負担となりますのでご注意ください。また6カ月以降に接種予定のものについては、再度申請が必要となります。
（注意）高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種については、本人の意思の確認が必要です。確認がとれない場合には、定期接種としては実施できません。

（注意）「柏市定期予防接種依頼書交付申請書（A類）」について、保護者以外が申請する場合、保護者の委任状が必要です。

（注意）「柏市定期予防接種依頼書交付申請書（B類）」について、本人または同一世帯以外のかたが申請する場合、本人の委任状が必要です。

「定期予防接種依頼書」の交付及び予防接種の実施

お手元に届いた「定期予防接種依頼書」を実施先に提出し、柏市の予診票をご使用のうえ、接種を受けてください。

償還払い申請

提出書類

以下の書類をご準備の上、柏市保健所健康増進課（下記問い合わせ先）までご提出ください。

1. 定期予防接種助成金申請書（定期予防接種依頼書交付時に併せて送付します）
2. 予防接種を受けた証明となるもの
   （補足）お子様の予防接種：「柏市提出分」予診票か母子手帳の予防接種ページ(写し)
   （補足）高齢者の予防接種：「柏市提出分」予診票
3. 領収書及び明細書（写し）
   （補足）接種した予防接種名、年月日、予防接種実施機関名明記のもの
4. 振込先情報（通帳やキャッシュカードの写し）
    

提出期限

申請期限は、接種日から1年間です。接種後、速やかにお手続きしてください。

支払い

審査した後、妥当と認められた場合は、柏市で定めている額を上限とした助成額を申請日の翌月末に指定の口座へ振り込みます。
（補足）柏市で定めている額を上限とした助成額についてはこちら（PDF：71KB）でご確認いただけます。

関連ファイル

• 柏市定期予防接種依頼書交付申請書（A類）（ワード：20KB）
• 柏市定期予防接種依頼書交付申請書（A類）（PDF：98KB）
• 記入例(A類）（PDF：132KB）
• 柏市定期予防接種依頼書交付申請書（B類）（ワード：19KB）
• 柏市定期予防接種依頼書交付申請書（B類）（PDF：84KB）
• 記入例（B類）（PDF：114KB）
• 委任状（ワード：14KB）
• 委任状（PDF：46KB）
• 定期予防接種上限額一覧（PDF：71KB）