市外で定期予防接種を希望されるかたへ

予防接種は住民票のある市区町村で受けていただくのが原則です。ただし、里帰り出産や病気療養などのやむを得ない事情により、柏市外で定期予防接種を希望する場合は、事前に柏市へ予防接種依頼書の交付申請をし、柏市が発行する予防接種依頼書を医療機関等に提出することで予防接種を受けることができます。接種には市が発行する依頼書の他に、柏市の予診票・母子健康手帳（こどもの予防接種のみ）が必要です。（転入されたかたは予診票の受取方法をご確認ください）

予防接種費用は医療機関に一度全額を支払い、後日、市へ償還払いの手続きを行うことで、市が定める金額の範囲内で接種費用を助成します。

詳しい手続きの流れについては、STEP1～3をご覧ください。

（補足）「定期予防接種依頼書」とは、柏市長が他県の実施先に対して、柏市民の定期予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした定期予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、柏市が救済を行う内容のものです。

千葉県内の一部医療機関では、「定期予防接種の相互乗り入れ制度」により、柏市内指定医療機関と同じように、定期予防接種を受けることができます（予防接種依頼書は不要）。千葉県内協力医療機関（松戸市・流山市・我孫子市など）（外部サイトへリンク）をご確認の上、直接、医療機関へご予約ください。接種当日は必ず柏市の予診票・母子健康手帳(こどもの予防接種のみ）を持参してください。

STEP1 柏市定期予防接種依頼書の交付申請

窓口・電子・郵送のいずれかの方法で依頼書交付申請を行ってください。（委任状の提出が必要なかたは郵送での申請となります）依頼書の交付には2週間ほどかかりますので、早めの申請をお願いします。

【電子申請】
依頼書交付申請書（A類）こども用（外部サイトへリンク）
依頼書交付申請書（B類）成人用（外部サイトへリンク）

【窓口】【郵送申請】
以下の必要書類をご準備の上、健康増進課（ウェルネス柏3階）に持参または郵送してください。

必要書類

1.柏市定期予防接種依頼書交付申請書

(A類・こども用)

(B類・成人用)

2.母子健康手帳（表紙・予防接種の全ページ）の写し【こどもの予防接種のみ】

3.申請者確認書類（マイナンバーカード（表面のみ）・運転免許証・パスポート・在留カード等）の写し

顔写真付きのものがない場合は、公的なもの（健康保険証・年金手帳等）と民間のもの（キャッシュカード・通帳等）の両方の写しが1点ずつ必要です。

4.委任状（PDF：48KB）【同一世帯以外のかたが申請する場合】

(注意)

依頼先を記入していただく箇所がございます。事前に滞在先の市町村へ「市町村長宛て」か「医療機関宛て」かをご確認いただき、間違いのないようご記入ください。
依頼書の有効期間は交付日から6カ月です。期間内に接種されるものを申請してください。申請していないものを接種した場合には、自己負担となりますのでご注意ください。また6カ月以降に接種予定のものについては、再度申請が必要となります。
高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症・帯状疱疹予防接種については、本人の意思の確認が必要です。確認がとれない場合には、定期接種としては実施できません。

STEP2 予防接種の実施

申請後、2週間ほどで「定期予防接種依頼書」及び「柏市定期予防接種費用助成金交付申請書兼実績報告書兼請求書」を郵送します。お手元に届いた「定期予防接種依頼書」を実施医療機関に提出し、柏市の予診票をご使用の上、接種を受けてください。費用については一度、全額自己負担にてお支払いいただき、領収書・明細書を必ずお受け取りください。

STEP3 償還払いの申請

以下の必要書類をご準備の上、健康増進課（ウェルネス柏3階）に持参または郵送してください。

必要書類

1.柏市定期予防接種費用助成金交付申請書兼実績報告書兼請求書（市が発行したもの）

2.予診票「柏市提出分」（予診票が手元にない場合は、母子健康手帳の予防接種ページの写しでも可）

3.領収書の写し

必ず、接種した予防接種名・接種年月日・予防接種実施機関名が明記されたものが必要です。領収書にワクチン種別の記載がない場合は明細書の写しを添付してください。※原本を送付された場合、返却しかねます。必ず写しをご提出ください。

4.通帳またはキャッシュカードの写し（口座番号がわかるもの）

5.委任状（PDF：48KB）【同一世帯以外のかたが申請する場合】

※依頼書交付申請書の申請者と異なるかたが申請する場合には、代理人確認書類（マイナンバーカード（表面のみ）・運転免許証・パスポート・在留カード等の写しまたは顔写真付きのものがない場合は、公的なもの（健康保険証・年金手帳等）と民間のもの（キャッシュカード・通帳等）の両方の写しが1点ずつ）を提出してください。