市外で定期予防接種を希望される方へ

予防接種は、住民票のある市区町村で受けていただくのが原則です。ただし、やむを得ない事情等により、柏市外で接種を希望される場合は、以下のいずれかの方法で実施してください。

県内の指定医療機関を利用する場合

千葉県内定期予防接種の相互乗り入れ事業に登録している医療機関では、市内医療機関で受けるのと同様に、無料で予防接種を受けることができます。
下記の名簿にて、登録医療機関名および予防接種名を確認のうえ、直接、医療機関に予約をしてください。

また、接種当日は、必ず柏市の予診票を持参してください。

里帰り出産や病気療養などのやむを得ない事情により、千葉県外で定期予防接種を希望する場合は、柏市が発行する「定期予防接種依頼書」と柏市の予診票が必要となります。

事前に予防接種ノート及び予診票をお手元にご用意のうえ、下記「手続きの流れ」に沿ってご申請ください。（予診票の受取方法についてはこちらをご確認ください）。
なお、定期接種以外は、任意予防接種となりますので、事前のご連絡・手続き等は不要です。

（補足）

「定期予防接種依頼書」とは、柏市長が他県の実施先に対して、柏市民の定期予防接種の実施を依頼する書類です。
依頼をした定期予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、柏市が救済を行う内容のものです。
（補足）事前に予診票のご用意が困難な場合は健康増進課までご連絡ください。

手続きの流れ

以下の必要書類をご準備の上、1か2どちらかの方法で申請を行ってください。
（委任状の提出が必要な方は郵送での申請となります）

申請後、申請内容を確認させていただき、「柏市定期予防接種依頼書」を交付します。

下記リンクからご申請をお願い致します。

健康増進課（ウェルネス柏3階）に持参または郵送してください。
依頼書の交付には2週間ほどかかりますので、早めの申請をお願いいたします。

必要書類【こども】

柏市定期予防接種依頼書交付申請書(A類)
母子健康手帳の表紙と予防接種欄のすべての面の写し(すでに1回以上予防接種を実施された方)
申請者確認書類の写し
- 顔写真付き1点：マイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、パスポート、在留カード
- または、顔写真なし（次のうち各1点ずつ）
  公的なもの（健康保険証、年金手帳等）、民間のもの（キャッシュカード、通帳等）
委任状(同一世帯以外の方が申請する場合)
- 委任状（PDF：48KB）

必要書類【成人】

柏市定期予防接種依頼書交付申請書(B類)
申請者確認書類の写し
- 顔写真付き1点：マイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、パスポート、在留カード
- または、顔写真なし（次のうち各1点ずつ）
  公的なもの（健康保険証、年金手帳等）、民間のもの（キャッシュカード、通帳等）
委任状(同一世帯以外の方が申請する場合)
- 委任状（PDF：48KB）

(注意)

依頼先を記入していただく箇所がございます。事前に滞在先の市町村へ「市町村長宛て」か「医療機関宛て」かをご確認いただき、間違いのないようご記入ください。
依頼書の有効期間は交付日から6カ月です。期間内に接種されるものを申請してください。申請していないものを接種した場合には、自己負担となりますのでご注意ください。また6カ月以降に接種予定のものについては、再度申請が必要となります。
高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種については、本人の意思の確認が必要です。確認がとれない場合には、定期接種としては実施できません。

お手元に届いた「定期予防接種依頼書」を実施先に提出し、柏市の予診票をご使用のうえ、接種を受けてください。
一旦、費用については全額自己負担にてお支払いいただき、領収書・明細書を必ずお受け取りください。

以下の必要書類をご準備の上、健康増進課（ウェルネス柏3階）に持参または郵送してください。

必要書類

柏市定期予防接種費用助成金交付申請書兼実績報告書兼請求書
（定期予防接種依頼書交付時に併せて送付します）
ワクチンの種別がわかる書類
（補足）
- こどもの予防接種：「柏市提出分」予診票か母子手帳の予防接種ページの写し
- 成人の予防接種：「柏市提出分」予診票
領収書の写し、領収書にワクチン種別の記載がない場合は明細書の写しも添付
（補足）接種した予防接種名、年月日、予防接種実施機関名明記のもの
※原本を送付された場合、返却しかねますので、必ず写しを提出してください。
通帳やキャッシュカードの写し（口座番号がわかるもの）
委任状(同一世帯以外の方が申請する場合)
- 委任状（PDF：48KB）
  ※柏市定期予防接種依頼書交付申請書と異なるかたが申請する場合には、代理人確認書類の写しを提出してください。
  ・顔写真付き1点：マイナンバーカード（表面のみ）、運転免許証、パスポート、在留カード
  ・または、顔写真なし（次のうち各1点ずつ）
  　公的なもの（健康保険証、年金手帳等）、民間のもの（キャッシュカード、通帳等）