千葉県外で定期予防接種を希望される方へ

予防接種は、住民票のある市区町村で受けていただくのが原則です。
里帰り出産や病気療養などのやむを得ない事情により、千葉県外で定期予防接種を希望する場合は、柏市が発行する「定期予防接種依頼書」と柏市の予診票が必要となります。事前に予防接種ノート及び予診票をお手元にご用意のうえ、下記「手続きの流れ」に沿ってご申請ください。（予診票の受取方法についてはこちらをご確認ください）。なお、定期接種以外は、任意予防接種となりますので、事前のご連絡・手続き等は不要です。

（補足）「定期予防接種依頼書」とは、柏市長が他県の実施先に対して、柏市民の定期予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした定期予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、柏市が救済を行う内容のものです。
（補足）事前に予診票のご用意が困難な場合は健康増進課までご連絡ください。

手続きの流れ

ステップ1.柏市定期予防接種依頼書の交付申請

以下の必要書類をご準備の上、健康増進課(ウェルネス柏3階)に持参または郵送してください。
申請内容を確認させていただき、「柏市定期予防接種依頼書」を交付します。

（補足）依頼書の交付には2週間ほどかかりますので、早めの申請をお願いいたします。

必要書類

【こども】

1.柏市定期予防接種依頼書交付申請書(A類)

2.母子健康手帳の表紙と予防接種欄のすべての面の写し(すでに1回以上予防接種を実施された方)

3.委任状(同一世帯以外の方が申請する場合)

【成人】

1.柏市定期予防接種依頼書交付申請書(B類)

2.委任状(同一世帯以外の方が申請する場合)

(注意)依頼先を記入していただく箇所がございます。事前に滞在先の市町村へ「市町村長宛て」か「医療機関宛て」かをご確認いただき、間違いのないようご記入ください。
(注意)依頼書の有効期間は交付日から6カ月です。期間内に接種されるものを申請してください。申請していないものを接種した場合には、自己負担となりますのでご注意ください。また6カ月以降に接種予定のものについては、再度申請が必要となります。
(注意)高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種については、本人の意思の確認が必要です。確認がとれない場合には、定期接種としては実施できません。