給付費請求様式：日中一時支援・移動支援・訪問入浴サービス・地域活動支援センター

地域生活支援サービスに係る給付費の請求について

令和3年4月請求分（令和3年3月サービス提供分）より、地域生活支援サービス（01移動支援、02日中一時支援、03訪問入浴、04地域活動支援センター）の請求方法が、電子請求へ完全移行しています。
詳細は下記リンク先をご参照ください。
地域生活支援サービスに係る請求方法の変更（電子請求への変更）(クリックすると移動します。)

なお、以下の請求関係様式を利用した請求は、原則として受付できませんのでご注意ください。
（特別なケースなどで柏市から個別に案内があった場合のみ、以下の様式を利用した請求となります。）

請求関係様式

1.日中一時支援

• 01請求書(日中一時)（エクセル：78KB）
• 02請求明細書（日中一時）（エクセル：95KB）
• 03実績記録票（日中一時）（エクセル：116KB）

2.移動支援

• 01請求書（移動支援）（エクセル：78KB）
• 02請求明細書（移動支援）（エクセル：80KB）
• 03実績記録票（移動支援）（エクセル：205KB）

3.訪問入浴サービス

• 01請求書（訪問入浴）（エクセル：78KB）
• 02請求明細書（訪問入浴）（エクセル：72KB）
• 03提供実績記録票（訪問入浴）（エクセル：74KB）

4.地域活動支援センター

• 01地域活動支援センター請求書(市内)（エクセル：77KB）
• 02(市内)明細＆実績（エクセル：158KB）
• 03地域活動支援センター請求書(市外)（エクセル：76KB）
• 04(市外)明細＆実績（エクセル：72KB）

契約時届出様式

契約内容報告書（エクセル：41KB）

参考資料

柏市障害者等地域生活支援サービス給付費支給規則（ホームページトップの「条例・規則」から参照して下さい）

給付費算定基準（PDF：202KB）（抜粋）