様式（介護サービス事業者）

 付表

サービス	付表
訪問介護、訪問介護相当サービス、訪問型サービスA	付表1（エクセル：27KB）
（介護予防）訪問入浴介護	付表2（エクセル：19KB）
（介護予防）訪問看護	付表3（エクセル：26KB）
（介護予防）訪問リハビリテーション	付表4（エクセル：25KB）
（介護予防）居宅療養管理指導	付表5（エクセル：22KB）
通所介護、通所介護相当サービス	付表6（エクセル：46KB）
（介護予防）通所リハビリテーション	付表7（エクセル：32KB）
（介護予防）短期入所生活介護	【単独】付表8-1（エクセル：32KB） 【空床・併設】付表8-2 【特養以外併設】付表8-3
（介護予防）特定施設入居者生活介護	付表10（エクセル：25KB）
（介護予防）福祉用具貸与	付表11（エクセル：16KB）
特定（介護予防）福祉用具販売	付表12（エクセル：16KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表7（エクセル：22KB）
夜間対応型訪問介護	付表1（エクセル：23KB）
地域密着型通所介護	付表9（エクセル：40KB）
（介護予防）認知症対応型通所介護	付表2-1（エクセル：42KB）
（介護予防）小規模多機能型居宅介護	付表3（エクセル：36KB）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	付表4（エクセル：24KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表6（エクセル：30KB）
看護小規模多機能型居宅介護	付表8（エクセル：37KB）
居宅介護支援	付表10（エクセル：18KB） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
介護予防支援	付表11（エクセル：18KB） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
介護老人福祉施設	付表13（エクセル：32KB）
介護老人保健施設	付表14（エクセル：37KB）
介護医療院	付表15（エクセル：50KB）

 勤務形態一覧表

国様式または柏市様式のどちらかをお使いください。

サービス	国様式	柏市様式
訪問介護、訪問型サービスA、訪問看護、福祉用具貸与・販売、居宅介護支援、介護予防支援	勤務形態一覧表（エクセル：27KB）	勤務形態一覧表（訪問介護・居宅介護支援等）（エクセル：36KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護	勤務形態一覧表（小多機等）（エクセル：48KB）	勤務形態一覧表（GH等）（エクセル：38KB）
上記以外のサービス	勤務形態一覧表（エクセル：50KB）	勤務形態一覧表（一般）（エクセル：37KB）

 誓約書

誓約書（ワード：35KB）

（注意）作成に当たっては、次のファイル（提出書類への添付は不要です）に記載の条項のいずれにも該当しないことを確認してください。

• 居宅サービス（介護保険法第70条第2項）（ワード：22KB）
• 地域密着型サービス（介護保険法第78条の2第4項）（ワード：20KB）
• 居宅介護支援（介護保険法第79条第2項）（ワード：20KB）
• 介護老人福祉施設（介護保険法第86条第2項）（ワード：20KB）
• 介護老人保健施設（介護保険法第94条第3項）（ワード：19KB）
• 介護医療院（介護保険法第107条第3項）（ワード：21KB）
• 介護予防サービス（介護保険法第115条の2第2項）（ワード：20KB）
• 地域密着型介護予防サービス（介護保険法第115条の12第2項）（ワード：20KB）
• 介護予防支援（介護保険法第115条の22第2項）（ワード：20KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業（介護保険法第115条の45の5第2項）（ワード：19KB）