様式（介護サービス事業者）

 付表

指定居宅サービス事業所・介護保険施設等

サービス種類	付表
訪問介護、訪問介護相当サービス 訪問型サービスA	付表第一号（一） （エクセル：23KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：16KB）
（介護予防）訪問入浴介護	付表第一号（二）（エクセル：17KB）  記入欄不足時の資料（エクセル：14KB）
（介護予防）訪問看護	付表第一号（三）（エクセル：24KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：14KB）
（介護予防）訪問リハビリテーション	付表第一号（四）（エクセル：23KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：14KB）
（介護予防）居宅療養管理指導	付表第一号（五）（エクセル：23KB）
通所介護、通所介護相当サービス	付表第一号（六）（エクセル：35KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：24KB）
（介護予防）通所リハビリテーション	付表第一号（七）（エクセル：24KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：20KB）
（介護予防）短期入所生活介護	【単独型】付表第一号（八）（エクセル：30KB） 【単独型】記入欄不足時の資料（エクセル：12KB） 【空床・併設型】付表第一号（九）（エクセル：35KB） 【空床・併設型】記入欄不足時の資料（エクセル：13KB）
（介護予防）特定施設入居者生活介護	付表第一号（十二）（エクセル：23KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：12KB）
（介護予防）福祉用具貸与	付表第一号（十三）（エクセル：17KB）
特定（介護予防）福祉用具販売	付表第一号（十四）（エクセル：17KB）
介護老人福祉施設	付表第一号（十五）（エクセル：33KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：12KB）
介護老人保健施設	付表第一号（十六）（エクセル：38KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：17KB）
介護医療院	付表第一号（十七）（エクセル：40KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：32KB）

指定地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所

サービス種類	付表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号（一）（エクセル：18KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：14KB）
夜間対応型訪問介護	付表第二号（二）（エクセル：22KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：14KB）
地域密着型通所介護	付表第二号（三）（エクセル：30KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：23KB）
認知症対応型通所介護	付表第二号（四）（エクセル：33KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：23KB）
小規模多機能型居宅介護	付表第二号（六）（エクセル：26KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：19KB）
認知症対応型共同生活介護	付表第二号（七）（エクセル：23KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：12KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表第二号（九）（エクセル：32KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：12KB）
看護小規模多機能型居宅介護	付表第二号（十）（エクセル：27KB） 記入欄不足時の資料（エクセル：19KB）
居宅介護支援	付表第二号（十一）（エクセル：16KB）
介護予防支援	付表第二号（十二）（エクセル：16KB）

 勤務形態一覧表

勤務形態一覧表については、厚生労働省から標準様式が示されています。
各種資料を提出する際は「標準様式1」をご使用ください。

※介護予防サービス及び総合事業（訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、通所介護相当サービス）については、介護サービスと一体的に実施している場合、同一の勤務形態一覧表で作成していただいて差し支えありません。

指定居宅サービス事業所・介護保険施設等

サービス種類	勤務形態一覧表：標準様式1
訪問介護	勤務形態一覧表【訪問介護】（エクセル：107KB）
訪問入浴	勤務形態一覧表【訪問入浴】（エクセル：85KB）
訪問看護	勤務形態一覧表【訪問看護】（エクセル：103KB）
通所介護	勤務形態一覧表【通所介護】（エクセル：305KB）
通所リハビリテーション	勤務形態一覧表【通所リハ】（エクセル：302KB）
特定施設入居者生活介護	勤務形態一覧表【特定施設】（エクセル：197KB）
福祉用具貸与・特定福祉用具販売	勤務形態一覧表【福祉用具】（エクセル：103KB）
介護老人福祉施設・短期入所生活介護	勤務形態一覧表【特養・短期入所】（エクセル：320KB）
介護老人保健施設・短期入所療養介護	勤務形態一覧表【老健・短期療養】（エクセル：320KB）
介護医療院	勤務形態一覧表【介護医療院】（エクセル：326KB）

指定地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所

サービス種類	勤務形態一覧表：標準様式1
夜間対応型訪問介護	勤務形態一覧表【夜間訪問】（エクセル：178KB）
認知症対応型通所介護	勤務形態一覧表【認知デイ】（エクセル：304KB）
小規模多機能型居宅介護	勤務形態一覧表【小多機】（エクセル：219KB）
認知症対応型共同生活介護	勤務形態一覧表【GH】（エクセル：218KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	勤務形態一覧表【地密特養】（エクセル：321KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	勤務形態一覧表【定期巡回】（エクセル：190KB）
看護小規模多機能型居宅介護	勤務形態一覧表【看多機】（エクセル：220KB）
地域密着型通所介護	勤務形態一覧表【地密デイ】（エクセル：306KB）
居宅介護支援・介護予防支援	勤務形態一覧表【居宅介護支援】（エクセル：103KB）

勤務形態一覧表(汎用）

上記サービス以外やその他の理由がある場合には、汎用の勤務形態一覧表を使用してください。

勤務形態一覧表（汎用）（エクセル：136KB）

 誓約書

誓約書（ワード：35KB）

（注意）作成に当たっては、次のファイル（提出書類への添付は不要です）に記載の条項のいずれにも該当しないことを確認してください。

• 居宅サービス（介護保険法第70条第2項）（ワード：22KB）
• 地域密着型サービス（介護保険法第78条の2第4項）（ワード：20KB）
• 居宅介護支援（介護保険法第79条第2項）（ワード：20KB）
• 介護老人福祉施設（介護保険法第86条第2項）（ワード：20KB）
• 介護老人保健施設（介護保険法第94条第3項）（ワード：19KB）
• 介護医療院（介護保険法第107条第3項）（ワード：21KB）
• 介護予防サービス（介護保険法第115条の2第2項）（ワード：20KB）
• 地域密着型介護予防サービス（介護保険法第115条の12第2項）（ワード：20KB）
• 介護予防支援（介護保険法第115条の22第2項）（ワード：20KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業（介護保険法第115条の45の5第2項）（ワード：19KB）