指定申請に必要な手続き（介護サービス事業者）

柏市内で介護保険事業を開始するための手続について掲載しています。
なお、事業所の所在地（開設予定地）が柏市以外の場合、各指定権者にお問い合わせください。

 手続きの流れ

手続きの流れ

提出日	対面審査（補正期間）	指定日
毎月1日から20日	翌月1日から15日	翌々月（2か月後）の1日指定
毎月20日から月末	翌々月（2か月後）1日から15日	3か月後の1日指定
例）8月18日（金曜日）に提出	9月1日から15日	10月1日指定
例）8月21日から9月20日までに提出	10月1日から15日	11月1日指定

（補足）15日及び20日が閉庁日の場合は直前の開庁日までとなります。

手続の流れ

行程1：書類を提出

提出日までに指定申請書類を提出してください。（予約不要）

行程2：対面審査

• 指定申請書類について、担当課窓口にて対面方式で審査及び補正を行います。予約制となりますが、日時は柏市から事業者担当者に連絡し調整します。

• 審査及び補正の期間中、管理者の本人確認を行います。
  本人が確認できるもの（運転免許等）をご持参ください（一度来庁するだけで構いません）。

行程3：現地確認

• 指定日の前月の中旬、必要に応じ現地（事業所）に伺い、設備等を確認します。

行程4：指定通知書を交付

• 審査及び補正の結果、基準等問題がない場合に限り、指定通知を交付します。
• （注意）受理後も現地確認の結果や申請内容により、補正等を求める場合があります。

 提出方法等

1. 指定申請書類のつづり方
   • 申請に伴う申請書類は、同一のものを2部（正本、副本）作成します。（提出は1部で可）
   • それぞれ2穴式A4ファイル（色は問いません）に綴じ込み、表紙と背表紙には下のように表題を付けてください。
     
2. 提出方法
   原則として窓口で受け付けています。（提出にあたり、予約は不要です。)

3. 留意点

 柏市へ申請する際は、以下の記載例に目を通してください。

• 申請書等の記載例（共通編）（PDF：961KB）
• 申請書等の記載例（訪問介護編）（PDF：1,537KB）
• 申請書等の記載例（通所介護編）（PDF：1,756KB）
• 申請書等の記載例（居宅介護支援編）（PDF：1,147KB）

審査の状況により、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。

（注意）上記に記載がないサービスについては、随時掲載予定です。

 指定申請書類

介護保険法に基づく事業所（施設）の指定の申請には、次の書類の提出が必要です。提出書類は、サービスごとに異なります。

提出書類一覧（エクセル：172KB）

（注意）次のサービスは、柏市の公募により決定した事業者のみが申請可能です。公募の詳細は、柏市高齢者支援課（いきがい・施設担当）へお問い合わせください。

• （介護予防）特定施設入居者生活介護
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護
• 看護小規模多機能型居宅介護
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護
• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設

 様式

クリックすると該当箇所にジャンプします

1. 指定申請書
2. 付表、勤務形態一覧表、誓約書
3. その他
4. 老人福祉法に基づく各種届出

指定申請書

内容	申請書の種類
居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス	指定(許可)申請書（エクセル：37KB）
地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援	指定申請書（地域密着型サービス等）（エクセル：24KB）
介護予防・日常生活支援総合事業（訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、通所介護相当サービス）	指定申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：32KB）

 付表、勤務形態一覧表、誓約書

「様式（介護サービス事業者）」から必要な様式をダウンロードしてください。

 その他

1. 管理者経歴書（エクセル：23KB）
2. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
3. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：23KB）
4. 関係市区町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（エクセル：24KB）
5. 設備・備品等一覧表（エクセル：19KB）
6. 運営推進会議の構成員（ワード：17KB）
7. （該当する場合）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（ワード：31KB）
8. （該当する場合のみ）連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（ワード：38KB）
9. 介護・医療連携推進会議構成員（ワード：20KB）
10. 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード：38KB）
    なお、加入状況が確認できない場合は、次の通知のとおり厚生労働省に報告します。【通知】各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について（PDF：1,335KB）
11. 建築物等に係る関係法令協議書
12. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：22KB）
13. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：346KB）
14. 加算算定に必要な添付書類（加算を取得する場合のみ提出）
15. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書（生活保護指定を受ける場合は提出不要）
16. 老人居宅生活支援事業開始届
17. 老人デイサービスセンター等設置届
18. 老人短期入所施設等の設置届

加算算定に必要な添付書類

加算を取得する場合は、必要な資料を添付して提出してください。なお、各加算ごとに必要な書類は以下のページをご参照ください。

• 加算（減算）の体制届について
• 介護職員処遇改善加算等について

生活保護法による介護機関の指定

介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く介護事業者は、生活保護法第54条の2第2項の規定により、介護保険法の規定による指定又は開設許可がなされた場合には、生活保護法の指定介護機関として指定を受けたものとみなされます。

1. 生活保護指定を受ける場合
   提出不要
2. 生活保護指定を受けない場合
   生活保護法第54条の2第2項ただし書の規定に基づき、生活保護法による介護機関の指定を不要とする申出書に必要事項を記載の上、提出してください。生活保護法による介護機関の指定を不要とする申出書は、指導監査課の窓口にて配布します。
   なお、生活保護法の指定を不要とした場合には、生活保護を受けている方に対する介護サービスを行うことができなくなります。生活保護法の指定を再度受ける際には、柏市生活支援課への申請が必要となりますので、十分ご注意ください。

老人福祉法に基づく各種届出

申請するサービスにより老人福祉法に基づく届出が必要です。様式及び提出先は、申請を行うサービスの通常の実施地域により異なりますのでご注意ください。

1. 通常の実施地域が柏市のみの場合
   指定申請書受理後、柏市指導監査課に届出を提出してください。届出の様式等は以下のページをご参照ください。
   老人居宅生活支援事業及び老人福祉施設に係る届出
2. 通常の実施地域に柏市外の地域を含む場合
   指定申請書受理後、千葉県健康福祉部高齢者福祉課に届出を提出してください。
   詳しくは千葉県のホームページ（外部サイトへリンク）をご参照ください。

 よくある質問

（質問）火災予防課や建築指導課との事前協議はどのように行えばよいですか。

（回答）事前協議の内容は、サービス等により異なります。そのため、お手元に事業所所在地がわかる資料をご用意の上、まずは火災予防課や建築指導課にお電話いただき、介護保険事業所の指定にあたりどのような手続が必要かご確認ください。必要に応じ、火災予防課や建築指導課へお越しいただくことがあります。

• 火災予防課について
• 建築指導課について

（質問）指定通知書はいつ送付されますか。事業所番号はいつわかりますか。

（回答）基準等に問題がない場合に限り、事業所番号等が記載された指定通知書を交付します。通知書の交付は、指定予定月の前月の下旬を予定しています。

例えば、9月1に指定の場合、8月下旬に送付します。

（質問）市が指定前に事業所に来ることはありますか。現場確認はありますか。

（回答）書類を受理した後、必要に応じ事業所（現地）に伺い、設備等を確認します。現地確認は、指定予定月の前月の中旬を予定しています。