指定申請（介護老人福祉施設）

1介護老人福祉施設の指定

介護老人福祉施設の指定に必要な様式を掲載しています。注意点は以下のとおりです。

1. 書類の受付は、柏市が事業者選定の公募等で決定した事業者のみとなります。
2. 必要書類の中に老人福祉法第15条第4項に基づく「特別養護老人ホームの認可証等の写し」が必要となります。手続については事前に柏市にご相談ください。

2指定に必要な書類様式

必要な書類は以下のとおりです。様式が添付されていないものは任意様式になります。
老人福祉法で事前に確認がとれている書類で、介護保険法と共通する書類（下記「同一可」の表示）は同一のものを添付しても差し支えありません。

老人福祉法における届出については、特別養護老人ホーム及び養護老人ホームに係る申請及び届出をご確認ください。

申請書類

1. （広域用）指定申請書（エクセル：43KB）
2. （地域密着型用）指定申請書（エクセル：44KB）
3. （広域用）付表14（エクセル：27KB）
4. （地域密着型用）付表6（ワード：50KB）
5. （同一可）履歴事項全部証明
6. 特別養護老人ホームの認可証等の写し
7. （サテライト型介護老人福祉施設の場合）本体型介護老人福祉施設の概要並びに本体型介護老人福祉施設とサテライト型介護老人福祉施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間を掲載した地図等
8. （同一可）部屋別面積表
9. （同一可）設備・備品等一覧
10. （同一可）建物の登記事項全部証明書
11. （同一可）平面図（各室の用途・面積を明示）
12. （同一可）立面図
13. （同一可）写真（事業所の外観及び内部の様子がわかるもの）
14. 管理者経歴書（エクセル：23KB）
15. （同一可）運営規程
16. （同一可）入所者から苦情を処理するために講ずる措置の概要
17. （同一可）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
18. （同一可）要資格者の資格証の写し
19. （同一可）協力病院との協定書の写し
20. （同一可）（協力歯科医療機関がある場合）協力歯科医療機関との協定書の写し
21. 変更届出書（請求に関する事項）（エクセル：18KB）
22. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：191KB）
    （ファイル内に複数シートがあるので、広域型は「別紙1」シート、地域密着型は「別紙1-3」シートを使用してください）
23. 加算要件を満たしていることが確認できる書類
    加算（減算）の体制届について、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算についてを確認の上、算定を希望する加算の必要書類を添付してください。
24. 誓約書
    誓約書（全サービス共通）（ワード：35KB）
    （注意）作成に当たっては、次のいずれか該当するファイル（提出書類への添付は不要です）に記載の条項のいずれにも該当しないことを確認してください。
    広域型（介護保険法第86条第2項）（ワード：17KB）
    地域密着型（介護保険法第78条の2第4項）（ワード：20KB）
25. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：26KB）
26. （作成例）嘱託医師との契約書（ワード：32KB）勤務する医師等の従業者を嘱託等により配置する場合は、該当する従業者との契約書を提出してください。