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更新日令和5(2023)年4月1日
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特別養護老人ホーム及び養護老人ホームに係る申請及び届出
1.新規に事業を開始するとき
| 項番 | 届出の種別 | 届出の時期 | 様式 |
|---|---|---|---|
| 1 | 老人福祉法第15条第4項に基づく施設の設置の認可 | 事前 | |
| 2 | 事業開始の届出 | 事後 | 第14号様式（老人福祉法第15条第4項）（ワード：31KB） |
特別養護老人ホーム設置認可申請添付書類チェックリスト（エクセル：37KB）
施設の設置認可に係る添付書類等様式
上記チェックリストを参照の上、添付資料の提出をお願いします。
なお、チェックリスト中の提出書類は、以下の様式を参考に作成してください。
- 部屋別面積表（エクセル：44KB）(記載例)部屋別面積表（PDF：70KB）
- 設備・備品等一覧（エクセル：19KB）
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：25KB）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：31KB）
- (作成例)協力病院契約書（ワード：29KB）
- 施設長選任理由書（ワード：29KB）
2.事業を変更するとき
| 項番 | 届出の種別 | 届出の時期 | 様式 |
|---|---|---|---|
| 1 |
次の事項を変更するとき（老人福祉法第15条の2第2項）
|
事前（あらかじめ） |
第15号様式（老人福祉法第15条の二第2項）（ワード：31KB） (補足)添付書類は下の表を参照してください |
| 2 | 定員を変更するなど、事業を変更するとき（老人福祉法第16条第2項） | 入所定員の減少又は、入所定員の増加の日の1カ月前 | 第16号様式（老人福祉法第16条第3項）減員増員（ワード：30KB） |
添付書類
| 項番 | 届出の種別 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 1 | 施設の名称及び所在地 |
|
| 2 | 建物の規模及び構造並びに設備の概要 |
|
| 3 | 施設の運営の方針 |
|
3.事業を廃止または休止するとき
| 項番 | 届出の種別 | 届出の時期 | 様式 |
|---|---|---|---|
| 1 | 老人福祉法第16条第3項に基づく施設の廃止（休止）の認可 | 休止又は、廃止の日の1カ月前 | 第17号様式（老人福祉法第16条第3項）廃止休止（ワード：30KB） |
4.留意事項
- 事業主体（届出者）自体が変更となるときは、「廃止＋新規」の手続が必要となります。
- 柏市（指導監査課）が提出先となります。ただし、市域をまたがる社会福祉法人においては、千葉県が提出先となります。
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