給水装置関係届出様式一覧

給水装置関係届出様式

　令和5年9月1日（金曜日）で、給水装置関係届出様式が改定となりました。

　原則として、令和5年12月1日（金曜日）以降は旧様式での受け付けはできなくなるのでご注意ください。新規に必要となる書類もあるので、給水装置工事施行指針V-3-5ページの表Ⅴ-3-1（給水申請に伴う必要書類一覧表）で必要書類をご確認ください。

　また、様式は随時改定する場合がありますので、申込みの際は最新の様式を使用するようお願いします。

確約書等については、氏名・住所・連絡先等はすべて記載してください。特に氏名欄は、個人の場合は自署することとし、代筆は禁止です。全権を委任された者（指定給水装置工事事業者やハウスメーカー等）であっても、原則として代筆は認めていません。法人の場合は記名・押印があれば問題ありません。

給水装置承認申込関係書類のPDF版はこちら（PDF：3,289KB）からダウンロードしてください。

 

1.指定給水装置工事事業者新規・変更届関係

No	様式
1	柏市指定給水装置工事事業者新規申請書類一覧（PDF：66KB）
2	指定給水装置工事事業者指定申請書（新規）（ワード：17KB）
3	誓約書（ワード：17KB）
4	機械器具調書（ワード：16KB）
5	指定給水装置工事事業者確認事項（ワード：35KB）
6	給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（ワード：16KB）
7	柏市指定給水装置工事事業者変更関係届出書類（ワード：26KB）
8	指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（ワード：15KB）
9	指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書（ワード：15KB）

2.給水装置承認申込書関係

No	様式
1	（様式第1号）給水装置工事受付チェックリスト（ワード：69KB）
2	（様式第3号-1）給水装置（新設・改造・修繕・撤去）承認申込書（ワード：65KB） ※A4白色厚口用紙を使用し、必ず両面印刷してください
3	（様式第3号-2）給水装置（新設・改造・修繕・撤去）設計及び清算書、 設置場所案内図、平面図及び立面図（ワード：82KB） ※A3白色厚口用紙を使用し、必ず両面印刷してください
4	（様式第4号）自主検査報告書兼工事検査調書（新設・改造）（ワード：45KB） （参考）工事記録写真チェック表（エクセル：40KB）
5	（様式第5号）給水装置工事（検査・施工）届（ワード：41KB）
6	（様式第2号-2）部屋番号届（ワード：17KB）
7	（様式第37号）給水装置新規登録届（戸建用)（ワード：40KB）
8	（様式第37号）給水装置新規登録届（集合住宅用)（ワード：72KB）
9	（様式第38号）一部使用受付票（ワード：43KB）
10	（様式第23～30号）舗装先行申請様式集（ワード：167KB） （様式第31号）給水装置新設（舗装先行工事）変更承認申込書（ワード：35KB） ※舗装先行確約書は、令和5年9月1日（金曜日）以降は旧様式での受け付けはできません

3.確約書・承諾書関係

No	様式
1	（様式第6号）一部使用に係る確約書（PDF：90KB）
2	（様式第7号）給水用具設置数に係る確約書（PDF：83KB）
3	（様式第8号）給水管の維持管理に係る確約書（PDF：75KB）
4	（様式第9号）連合給水に係る確約書（PDF：100KB） ※該当する場合は、令和5年12月1日（金曜日）以降の申込みには必須となります
5	（様式第10号-1）井戸切替に係る確約書（PDF：84KB）
6	（様式第10号-2）井戸併用に係る確約書（PDF：87KB）
7	（様式第11号）三階直結給水用具設置数に係る確約書（PDF：83KB）
8	（様式第12号）貯水槽（受水タンク）等設置に係る確約書（PDF：80KB）
9	（様式第13号）私設メーター設置に係る確約書（PDF：84KB）
10	（様式第14号）直結給水用増圧装置設置確約書（PDF：85KB）
11	（様式第15号）工事用給水に係る確約書（PDF：95KB）
12	（様式第16号）農地等給水引込みに係る確約書（PDF：83KB）
13	（様式第17号）水道直結式スプリンクラー設備設置条件確約書（PDF：121KB）
14	（様式第18号）浄水器等設置に係る確約書（PDF：90KB）
15	（様式第22号）道路占用許可申請委任状兼確約書（PDF：86KB） ※該当する場合は、令和5年12月1日（金曜日）以降の申込みには必須となります

4.その他

No	様式
1	（様式第2号-1）給水申込納付金充当申込書（エクセル：67KB）
2	臨時給水申請書（ワード：37KB）
3	量水器紛失等による弁償申請書（ワード：33KB）
4	（様式第33号）配水管水圧測定依頼書（ワード：30KB）
5	（様式第34号）3階直結判定に係る協議願い（ワード：19KB） 3階直結判定水理計算書（エクセル：213KB）
6	（様式第35号）直結増圧給水に係る協議願い（ワード：26KB）
7	（様式第36号）貯水槽式給水に係る協議願い（ワード：27KB） 貯水槽水理計算書（エクセル：94KB）
8	（様式第19号）小規模貯水槽水道設置届（ワード：22KB）
9	（様式第20号）小規模貯水槽水道変更（廃止）届（ワード：27KB）
10	給水装置所有名義人変更届（ワード：50KB） 給水装置所有名義人変更確約書（PDF：58KB）
11	※各戸メーター形式の貯水槽に非常用給水栓を設置する場合 （様式第Ⅰ号）非常用給水栓設置届（ワード：59KB） （様式第Ⅱ号）非常用給水栓確約書（PDF：98KB） （様式第Ⅲ号）非常用給水栓管理者選任（変更）届（ワード：33KB） （様式第Ⅳ号）非常用給水栓定期点検報告書（ワード：33KB） （様式第Ⅴ号）非常用給水栓使用届（ワード：32KB） （様式第Ⅵ号）非常用給水栓廃止届（ワード：32KB）