給水装置関係届出様式一覧

給水装置関係届出様式

　これ以降は旧様式での受け付けは原則できなくなるのでご注意ください。給水装置工事施行指針V-3-6ページの表V-3-1（給水申請に伴う必要書類一覧表）で必要書類をご確認ください。

　確約書等については、氏名・住所・連絡先等はすべて記載してください。特に氏名欄は、個人の場合は自署することとし、代筆は禁止です。全権を委任された者（指定給水装置工事事業者やハウスメーカー等）であっても、原則として代筆は認めていません。法人の場合は記名・押印があれば問題ありません。

給水装置承認申込関係書類のPDF版はこちらから（PDF：3,291KB）ダウンロードしてください。

 

1.指定給水装置工事事業者新規・変更届関係

No	様式
1	柏市指定給水装置工事事業者新規申請書類一覧（PDF：66KB）
2	指定給水装置工事事業者指定申請書（新規）（ワード：17KB）
3	誓約書（ワード：17KB）
4	機械器具調書（ワード：16KB）
5	指定給水装置工事事業者確認事項（ワード：35KB）
6	給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（ワード：16KB）
7	柏市指定給水装置工事事業者変更関係届出書類（ワード：26KB）
8	指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（ワード：15KB）
9	指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書（ワード：15KB）

2.給水装置承認申込書関係

No	様式
1	（様式第1号）給水装置工事受付チェックリスト（ワード：73KB）
2	（様式第3号-1）給水装置（新設・改造・修繕・撤去）承認申込書（ワード：65KB） ※A4白色厚口用紙を使用し、必ず両面印刷してください
3	（様式第3号-2）給水装置（新設・改造・修繕・撤去）設計及び清算書、 設置場所案内図、平面図及び立面図（ワード：82KB） ※A3白色厚口用紙を使用し、必ず両面印刷してください
4	（様式第4号）自主検査報告書兼工事検査調書（新設・改造）（ワード：45KB） （参考）工事記録写真チェック表（PDF：109KB）
5	（様式第5号）給水装置工事（検査・施工）届（ワード：41KB）
6	（様式第2号-2）部屋番号届（ワード：17KB）
7	（様式第37号）給水装置新規登録届（戸建用)（ワード：40KB）
8	（様式第37号）給水装置新規登録届（集合住宅用)（ワード：72KB）
9	（様式第38号）一部使用受付票（ワード：43KB）
10	（様式第23～30号）舗装先行申請様式集（ワード：230KB） （様式第31号）給水装置新設（舗装先行工事）変更承認申込書（ワード：35KB） ※舗装先行確約書は、令和5年9月1日（金曜日）以降は旧様式での受け付けはできません

3.確約書・承諾書関係

No	様式
1	（様式第6号）一部使用に係る確約書（PDF：90KB）
2	（様式第7号）給水用具設置数に係る確約書（PDF：83KB）
3	（様式第8号）給水管の維持管理に係る確約書（PDF：86KB）
4	（様式第9号）連合給水に係る確約書（PDF：100KB） ※該当する場合は、令和5年12月1日（金曜日）以降の申込みには必須となります
5	（様式第10号-1）井戸切替に係る確約書（PDF：83KB）
6	（様式第10号-2）井戸併用に係る確約書（PDF：87KB）
7	（様式第11号）三階直結給水用具設置数に係る確約書（PDF：83KB）
8	（様式第12号）貯水槽（受水タンク）等設置に係る確約書（PDF：80KB）
9	（様式第13号）私設メーター設置に係る確約書（PDF：84KB）
10	（様式第14号）直結給水用増圧装置設置確約書（PDF：85KB）
11	（様式第15号）工事用給水に係る確約書（PDF：95KB）
12	（様式第16号）農地等給水引込みに係る確約書（PDF：83KB）
13	（様式第17号）水道直結式スプリンクラー設備設置条件確約書（PDF：121KB）
14	（様式第18号）浄水器等設置に係る確約書（PDF：90KB）
15	（様式第22号）道路占用許可申請委任状兼確約書（PDF：86KB） ※該当する場合は、令和5年12月1日（金曜日）以降の申込みには必須となります

4.その他

No	様式
1	（様式第2号-1）給水申込納付金充当申込書（エクセル：65KB）
2	臨時給水申請書（ワード：37KB）
3	量水器紛失等による弁償申請書（ワード：41KB）
4	（様式第33号）配水管水圧測定依頼書（ワード：31KB）
5	（様式第34号）3階直結判定に係る協議願い（ワード：20KB） 3階直結判定水理計算書（エクセル：213KB）
6	（様式第35号）直結増圧給水に係る協議願い（ワード：27KB） 直結増圧給水事前協議に関する確認事項（ワード：50KB）
7	（様式第36号）貯水槽式給水に係る協議願い（ワード：27KB） 貯水槽水理計算書（エクセル：94KB）
8	（様式第19号）小規模貯水槽水道設置届（ワード：22KB）
9	（様式第20号）小規模貯水槽水道変更（廃止）届（ワード：27KB）
10	給水装置所有名義人変更届（ワード：51KB） 給水装置所有名義人変更確約書（PDF：58KB）
11	※各戸メーター形式の貯水槽に非常用給水栓を設置する場合 （様式第Ⅰ号）非常用給水栓設置届（ワード：59KB） （様式第Ⅱ号）非常用給水栓確約書（PDF：98KB） （様式第Ⅲ号）非常用給水栓管理者選任（変更）届（ワード：33KB） （様式第Ⅳ号）非常用給水栓定期点検報告書（ワード：33KB） （様式第Ⅴ号）非常用給水栓使用届（ワード：32KB） （様式第Ⅵ号）非常用給水栓廃止届（ワード：32KB）