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給水装置関係届出様式一覧
給水装置関係届出様式
令和8年1月9日更新
「給水装置所有名義人変更届」の名称を「給水装置所有者変更届」に変更しました。
また、「給水装置所有名義人変更確約書」を「給水装置所有者変更届」内に統合しました。
届出の際は最新の様式を使用するようお願いします。
給水装置承認申込関係書類のPDF版はこちらから（PDF：4,655KB）ダウンロードしてください。
| No | 様式 |
|---|---|
| 1 | （様式第1号）給水装置工事受付チェックリスト（ワード：73KB） |
| 2 |
（様式第3号-1）給水装置（新設・改造・修繕・撤去）承認申込書（ワード：66KB） ※A4白色厚口用紙を使用し、必ず両面印刷してください |
| 3 |
（様式第3号-2）給水装置（新設・改造・修繕・撤去）設計及び清算書、設置場所案内図、平面図及び立面図（ワード：86KB） ※A3白色厚口用紙を使用し、必ず両面印刷してください |
| 4 | |
| 5 | （様式第5号）給水装置工事（検査・施工）届（ワード：41KB） |
| 6 | （様式第2号-2）部屋番号届（ワード：17KB） |
| 7 | （様式第37号）給水装置新規登録届（戸建用)（ワード：40KB） |
| 8 | （様式第37号）給水装置新規登録届（集合住宅用)（ワード：72KB） |
| 9 | （様式第38号）一部使用受付票（ワード：43KB） |
| 10 |
（様式第23～30号）舗装先行申請様式集（ワード：232KB） （様式第31号）給水装置新設（舗装先行工事）変更承認申込書（ワード：35KB） ※舗装先行確約書は、令和5年9月1日（金曜日）以降は旧様式での受け付けはできません |
| No | 様式 |
|---|---|
| 1 | （様式第6号）一部使用に係る確約書（PDF：89KB） |
| 2 | （様式第7号）給水用具設置数に係る確約書（PDF：81KB） |
| 3 | （様式第8号）給水管の維持管理に係る確約書（ワード：26KB） |
| 4 |
※該当する場合は、令和5年12月1日（金曜日）以降の申込みには必須となります |
| 5 | （様式第10号-1）井戸切替に係る確約書（ワード：26KB） |
| 6 | （様式第10号-2）井戸併用に係る確約書（PDF：86KB） |
| 7 | （様式第11号）三階直結給水用具設置数に係る確約書（PDF：81KB） |
| 8 | （様式第12号）貯水槽（受水タンク）等設置に係る確約書（PDF：79KB） |
| 9 | （様式第13号）私設メーター設置に係る確約書（PDF：83KB） |
| 10 | （様式第14号）直結給水用増圧装置設置確約書（PDF：84KB） |
| 11 | （様式第15号）工事用給水に係る確約書（PDF：95KB） |
| 12 | （様式第16号）農地等給水引込みに係る確約書（PDF：82KB） |
| 13 | （様式第17号）水道直結式スプリンクラー設備設置条件確約書（PDF：120KB） |
| 14 | （様式第18号）浄水器等設置に係る確約書（PDF：89KB） |
| 15 |
（様式第22号）道路占用許可申請委任状兼確約書（PDF：85KB） ※該当する場合は、令和5年12月1日（金曜日）以降の申込みには必須となります |
| No | 様式 |
|---|---|
| 1 | （様式第2号-1）給水申込納付金充当申込書（エクセル：65KB） |
| 2 | 臨時給水申請書（ワード：37KB） |
| 3 | 量水器紛失等による弁償申請書（ワード：41KB） |
| 4 | （様式第33号）配水管水圧測定依頼書（ワード：31KB） |
| 5 | |
| 6 | |
| 7 | |
| 8 | （様式第19号）貯水槽水道設置届（ワード：23KB） |
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9 |
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| 11 |
※各戸メーター形式の貯水槽に非常用給水栓を設置する場合 （様式第3.号）非常用給水栓管理者選任（変更）届（ワード：33KB） |
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