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水道工事自己施行
お知らせ
自己施行の手引きの一部改定について（令和6年10月1日）
自己施行の手引きの一部を改定しました。改定内容は以下を確認してください。
これまでの変更に関するもの
- 水道施設自己施行許可及び施工業者承認改定について（平成20年）（PDF：25KB）
- 自己施行申請手続きの一部変更について（平成21年）（PDF：11KB）
- GX形への完全移行についてのお知らせ（平成24年）（PDF：438KB）
- 配水用ポリエチレン管φ50ミリメートルの採用について（平成29年）（PDF：19KB）
自己施行の手引き
自己施行の手引き（令和6年10月1日改定）
令和6年10月1日以降に申出となる自己施行について適用します。
自己施行様式集
資料-2
- （様式1号）水道施設設置工事自己施行申出書（ワード：32KB）
- （様式2号）材料検査願い（ワード：84KB）
- （様式3号）着工届（ワード：26KB）
- （様式4号）工事仮検査願い（ワード：27KB）
- （様式5号）工事完工届及び工事検査願い（ワード：31KB）
- （様式6号）水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書（ワード：37KB）
- （様式7号）工事工程表（ワード：45KB）
- （様式8号）土地使用承諾書（ワード：25KB）
- （様式9号）道路復旧承諾書（ワード：24KB）
- （様式10号）道路掘削・占用の打合せ書（エクセル：34KB）
- （様式11号）道路占用許可申請書（柏市道）（ワード：42KB）
- （様式12号）消火栓新規設置協議書（ワード：35KB）
- （様式13号）作業計画書（ワード：37KB）
- （様式14号）工期延期願い（ワード：25KB）
資料-3
資料-4
資料-5
資料-7
- 配水管工事日報（エクセル：36KB）（エクセル：36KB）
資料-8
- 工事打合せ簿（エクセル：84KB）（エクセル：84KB）
自己施行の手引き（令和4年4月1日改訂）
資料編様式等一覧
| 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|---|
| 様式1号 | 水道施設設置工事自己施行申出書 | 水道施設設置工事自己施行申出書（PDF：130KB） | 水道施設設置工事自己施行申出書（ワード：34KB） |
| 様式2号 | 材料検査願 | 材料検査願（PDF：152KB） | 材料検査願（ワード：82KB） |
| 様式3号 | 着工届 | 着工届（PDF：88KB） | 着工届（ワード：26KB） |
| 様式4号 | 工事仮検査願 | 工事仮検査願（PDF：80KB） | 工事仮検査願（ワード：28KB） |
| 様式5号 | 工事完工届及び工事検査願 | 工事完工届及び工事検査願（PDF：89KB） | 工事完工届及び工事検査願（ワード：30KB） |
| 様式6号 | 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書 | 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書（PDF：92KB） | 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書（ワード：37KB） |
| 様式7号 | 工事工程表 | 工事工程表（PDF：85KB） | 工事工程表（ワード：45KB） |
| 様式8号 | 土地使用承諾書 | 土地使用承諾書（PDF：73KB） | 土地使用承諾書（ワード：29KB） |
| 様式9号 | 道路復旧承諾書 | 道路復旧承諾書（PDF：59KB） | 道路復旧承諾書（ワード：23KB） |
| 様式10号 | 道路掘削・占用の打合せ書 | 道路掘削・占用の打合せ書（PDF：65KB） | 道路掘削・占用の打合せ書（エクセル：34KB） |
| 様式11号 | 道路占用許可申請書（柏市道） | 道路占用許可申請書（柏市道）（PDF：142KB） | 道路占用許可申請書（柏市道）（ワード：43KB） |
| 様式12号 | 消火栓新規設置協議書 | 消火栓新規設置協議書（PDF：65KB） | 消火栓新規設置協議書（ワード：33KB） |
| 様式13号 | 作業計画書 | 作業計画書（PDF：84KB） | 作業計画書（ワード：35KB） |
| 様式14号 | 工期延期願 | 工期延期願（PDF：74KB） | 工期延期願（ワード：26KB） |
| 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|
|
申出書チェックシート |
申出書チェックシート（PDF：246KB） |
資料-4
継手チェックシート
| 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|
| 不断水工事の作業手順チェックリスト | 不断水工事の作業手順チェックリスト（PDF：142KB） | 不断水工事の作業手順チェックリスト（ワード：33KB） |
| 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|
| 工事日報 | 工事日報（PDF：53KB） | 工事日報（エクセル：30KB） |
| 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|
| 打合せ書 | 打合せ書（PDF：88KB） |
資料-9
資料-10
資料-11
位置指定同道路の築造承認の写し（参考）（PDF：105KB）
お問い合わせ先
