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水道工事自己施行
自己施行の手引き（令和4年4月1日改訂）
資料編様式等一覧（PDFファイルが開きます）
様式に文字を入力しようとする場合は、入力しようとするファイルを右クリックし、「対象をファイルに保存」を選択し、保存した上で入力してください。
| 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|---|
| 様式1号 | 水道施設設置工事自己施行申出書 | 水道施設設置工事自己施行申出書（PDF：130KB） | 水道施設設置工事自己施行申出書（ワード：34KB） |
| 様式2号 | 材料検査願 | 材料検査願（PDF：152KB） | 材料検査願（ワード：82KB） |
| 様式3号 | 着工届 | 着工届（PDF：88KB） | 着工届（ワード：26KB） |
| 様式4号 | 工事仮検査願 | 工事仮検査願（PDF：80KB） | 工事仮検査願（ワード：28KB） |
| 様式5号 | 工事完工届及び工事検査願 | 工事完工届及び工事検査願（PDF：89KB） | 工事完工届及び工事検査願（ワード：30KB） |
| 様式6号 | 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書 | 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書（PDF：92KB） | 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書（ワード：37KB） |
| 様式7号 | 工事工程表 | 工事工程表（PDF：85KB） | 工事工程表（ワード：45KB） |
| 様式8号 | 土地使用承諾書 | 土地使用承諾書（PDF：73KB） | 土地使用承諾書（ワード：29KB） |
| 様式9号 | 道路復旧承諾書 | 道路復旧承諾書（PDF：59KB） | 道路復旧承諾書（ワード：23KB） |
| 様式10号 | 道路掘削・占用の打合せ書 | 道路掘削・占用の打合せ書（PDF：65KB） | 道路掘削・占用の打合せ書（エクセル：34KB） |
| 様式11号 | 道路占用許可申請書（柏市道） | 道路占用許可申請書（柏市道）（PDF：142KB） | 道路占用許可申請書（柏市道）（ワード：43KB） |
| 様式12号 | 消火栓新規設置協議書 | 消火栓新規設置協議書（PDF：65KB） | 消火栓新規設置協議書（ワード：33KB） |
| 様式13号 | 作業計画書 | 作業計画書（PDF：84KB） | 作業計画書（ワード：35KB） |
| 様式14号 | 工期延期願 | 工期延期願（PDF：74KB） | 工期延期願（ワード：26KB） |
| 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|
|
申出書チェックシート |
申出書チェックシート（PDF：246KB） |
資料-4
継手チェックシート
| 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|
| 不断水工事の作業手順チェックリスト | 不断水工事の作業手順チェックリスト（PDF：142KB） | 不断水工事の作業手順チェックリスト（ワード：33KB） |
| 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|
| 工事日報 | 工事日報（PDF：53KB） | 工事日報（エクセル：30KB） |
| 様式名 | ファイル形式 | ファイル形式 |
|---|---|---|
| 打合せ書 | 打合せ書（PDF：88KB） |
資料-9
資料-10
資料-11
位置指定同道路の築造承認の写し（参考）（PDF：105KB）
自己施行の検査日について
平成23年9月1日より自己施行の検査について下記のとおり変更されました。
| 完工届け及び検査願いの提出 | 検査実施日 |
|---|---|
| 随時 | 受理した日の2日後（補足） |
（注意）ただし、土曜日、日曜日、祝祭日の場合は翌営業日とします。
変更のお知らせ
お問い合わせ先
