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申請書類等のダウンロード（診療所関係）
診療所の手続き
診療所に関する手続きは以下のとおりです。
なお、構造設備等について一定の要件がありますので、事前にご相談下さい。
診療所の新規開設スケジュールについては医療機関開設手続き（PDF：74KB）をご確認ください。
事前確認なしにお越しいただいた場合は、長時間お待ちいただくか、当日の対応をお断りする場合がございますのでご了承ください。
事前確認の申し込みは、以下の申込フォームから行うことができます。
診療所開設許可申請（法人等による開設の場合）（提出目安 開設の1～2週間前）
申請前に書類の確認が必要となりますので、事前確認申込フォームへご入力をお願いします。
- 診療所開設許可申請書（ワード：40KB）
- 周囲見取図
- 敷地平面図
- 建物平面図
- 定款、寄附行為又は条例の原本及び写し（原本を持参できない場合は、事前に原本の照合を行った写しを提出して下さい。）
- （診療所が賃貸借の場合のみ）賃貸借契約書の原本及び写し
- 登記簿謄本（原本）
- 申請手数料 19,000円（現金）
- 令和4年3月15日より提出部数を2部から1部に変更いたしました。
診療所開設届（法人等による開設の場合）（提出期限 開設後10日以内）
届出前に書類の確認が必要となりますので、事前確認申込フォームへご入力をお願いします。
- 診療所開設届（医師以外開設）（ワード：34KB）
- 医師、歯科医師又は薬剤師の資格免許証の原本及び写し
- 医師の臨床研修修了登録証の原本及び写し（平成16年度以降に医師免許を取得した医師のみ）
- 歯科医師の臨床研修終了登録証の原本及び写し（平成18年度以降に歯科医師免許を取得した歯科医師のみ）
- 医師、歯科医師及び薬剤師の履歴書（任意様式）
- 提出する書類の控えを希望の場合は計2部持参して下さい。
診療所開設届（個人開設の場合）（提出期限 開設後10日以内）
届出前に書類の確認が必要となりますので、事前確認申込フォームへご入力をお願いします。
- 診療所開設届（医師開設）（ワード：44KB）
- 医師、歯科医師又は薬剤師の資格免許証の原本及び写し
- 医師の臨床研修修了登録証の原本及び写し（平成16年度以降に医師免許を取得した医師のみ）
- 歯科医師の臨床研修終了登録証の原本及び写し（平成18年度以降に歯科医師免許を取得した歯科医師のみ）
- 医師、歯科医師及び薬剤師の履歴書（任意様式）
- 周囲見取図
- 敷地平面図
- 建物平面図
- （診療所が賃貸借の場合のみ）賃貸借契約書の原本及び写し
変更許可申請（提出目安 1～2週間前）及び変更届（提出期限 事後10日以内）
申請・届出前に書類の確認が必要となりますので、事前確認申込フォームへご入力をお願いします。
各変更手続きに必要な添付書類等は診療所の変更手続きについて（PDF：76KB）をご確認下さい。
診療用エックス線関係届（提出期限 事後10日以内）
届出前に書類の確認が必要となりますので、事前確認申込フォームへご入力をお願いします。
- 診療用エックス線装置備付届書（ワード：89KB）（新たに機器を導入した場合）
- 診療用放射線に関する変更届（ワード：29KB）（機器を入れ替えた等の場合）
- 診療用放射線に関する廃止届（ワード：29KB）（新たに機器を導入せずに機器を撤去した等の場合）
- 診療所を廃止した場合、診療用放射線に関する廃止届の提出は不要です。
休止・廃止・再開届（提出期限 事後10日以内）
- 診療所（助産所）休止（廃止・再開）届（ワード：35KB）
- （各種許可を取得している施設が廃止した場合のみ）診療所開設許可証等の各種許可証
- 個人開設の診療所において、開設者が死亡等した場合は診療所（助産所）開設者死亡(失そう）届（ワード：33KB）の提出が必要です。
その他許可申請等
- 使用許可申請書（ワード：66KB）（有床診療所のみ）
有床診療所は、その構造設備について使用開始前に保健所の検査を受け、許可証の交付を受ける必要がある場合があります。 - 調剤数調べ（エクセル：17KB）（有床診療所のみ）
- 専属薬剤師免除許可申請書（ワード：32KB）
常時3人以上の医師が勤務する診療所は専属の薬剤師を設置する必要があります。その場合において、一定の要件（単科、処方内容の簡易な診療科目等）を満たす場合は専属薬剤師の設置が免除されます。 - 診療所2か所（以上）管理許可申請書（ワード：39KB）（新たに管理者となる施設が柏市内の場合のみ）
- 診療所管理承諾書（エクセル：21KB）（両医療機関の開設者が異なる場合のみ）
1人の管理者が2か所（以上）の診療所の管理者を兼ねる場合、新たに管理者となる施設について、事前に許可の申請を行い、許可証の交付を受ける必要があります。 - 巡回診療実施計画書（ワード：17KB）
- 巡回検診実施計画書（ワード：17KB）
診療所が同一都道府県内において巡回診療又は法令に基づく健康診断や予防接種等を実施する場合は、事前に届出を行う必要があります。なお、他都道府県において当該行為を実施する場合は診療所開設手続きが必要となります。
- 巡回検診実施計画書（新型コロナウイルスワクチン巡回接種用様式）（ワード：18KB）
- 巡回検診実施計画書（新型コロナウイルスワクチン巡回接種用記載例）（PDF：140KB）
柏市内の病院や診療所が千葉県内において新型コロナウイルスワクチンの予防接種を実施する場合について届出を行う必要があります。なお、他都道府県において予防接種を実施する場合は診療所開設手続きが必要となります。また実施する会場によっては届出が不要な場合があります。
届出が【不要】な場合
(1) 病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院の建物内で実施する予防接種
(2) (1)以外の老人施設等の居室又は患者個人の自宅
届出が【必要】な場合
(3) 上記(1)及び(2)以外
（例：(1)以外の老人施設内の食堂を接種会場とする場合など）
（例：特別養護老人ホームにあっては医務室または居室以外で実施する場合）
- 令和3年6月1日より巡回診療実施計画書及び巡回検診実施計画書の提出部数は1部となりました。
職域接種（新型コロナウイルスワクチン）に係る診療所の開設について
新型コロナウイルスワクチンの職域接種を実施する診療所の開設にかかる申請または届出については、接種が適正かつ安全に実施でき、関連法令上の義務を遵守可能であることが認められることを"都道府県知事等が確認した上"であれば、適切な時期に事後的に行うこととして差し支えないこととなりました。
事後的な申請・届出を希望される場合、あらかじめ開設者が千葉県の指定する以下のチェックリストの各項目を満たすことを確認し、開設前に、来所による提出、FAXまたはメールで柏市保健所へ送付いただくようお願いします。また、事後適切な時期についてはワクチン接種開始日からおおむね1か月以内を目安とし、柏市保健所にて医療法の手続き（申請・届出）をお願いします。
- （職域接種用千葉県様式）診療所開設チェックリスト【事前提出】（エクセル：48KB）
※チェックリストをご提出後、柏市保健所より実施内容について確認のご連絡がある場合がございます。
＜参考＞
職域接種に係る診療所の開設について（千葉県医療整備課ホームページ）（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）
令和3年6月14日付け事務連絡：
新型コロナウイルス感染症に係るワクチンの迅速な接種のための体制確保に係る医療法上の臨時的な取扱いについて(その4)（PDF：128KB）
【別添】（PDF：97KB）
すでに柏市内に企業内診療所がある場合や、柏市内または柏市外の医療機関(千葉県内の医療機関に限る)を呼んで、会社内の部屋等を会場として接種を実施する場合はチェックリストの提出は不要ですが、巡回健診実施計画書のご提出をお願いいたします。新型コロナウイルスワクチンに係る巡回健診実施計画書の手続きについては本ページ内の「その他許可申請等」をご参照ください。
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