ストーマ装具・紙おむつ等をご申請のみなさま

対象要件・助成額

□対象要件と助成限度額について（PDF：95KB）

手続きの流れ

年1回自動更新し、毎年9月下旬に1年分（10月から翌年9月）の交付券を送付します。

（注）申請を受け付けた月以前に遡って支給することはできません。

（注）ストーマ装具・紙おむつ等の交付決定者へは、1.決定通知書2.交付券3.委任状兼受任届を送付します。2.交付券3.委任状兼受任届は用具受領時に業者様へご提出ください。

利用者負担額

• 利用者の世帯の市民税額の合計に応じて、利用者の一部負担があります。世帯の範囲は、18歳未満の利用者は「世帯員全員」、18歳以上の利用者は「本人及び配偶者」となります。

所得区分		利用者負担額
1	生活保護世帯	0円
2	市民税所得割非課税世帯
3	市民税所得割課税世帯	基準額の一割負担
4	本人又は世帯員で市民税所得割額が 46万円以上の方がいる場合	対象外

必要書類

□日常生活用具費（ストーマ装具・紙おむつ等）助成金交付申請書（PDF：94KB）

□見積書〔業者へ作成を依頼してください〕

□生活保護受給証明書（生活保護を受給している場合）

□市民税課税（非課税）証明書（柏市で市民税額を確認できない場合）

※紙おむつを新規に申請される方は以下の書類の提出も必要です。

□医師意見書（PDF：190KB）

□補助調査票（PDF：125KB）

廃止のお手続き

• 死亡や転出、閉鎖等により廃止をする場合は、日常生活用具（ストーマ装具・紙おむつ等）助成制度廃止届出書（PDF：55KB）の提出をお願いしております。
• Web手続き又は窓口及び郵送での提出が可能です。※Webでのお手続きを推奨しています。

【Webでのお手続き方法】

　右記二次元コードまたは以下URLから入力してください。

　（URL）https://logoform.jp/form/Mx28/420411

よくある質問等

• 各種書類についての説明（PDF：60KB）
• よくある質問（エクセル：20KB）
• 転出・死亡届出書（PDF：55KB）

ストーマ装具・紙おむつ等の取扱い業者のみなさま

請求書及び支払明細一覧は以下のとおりです。請求書作成手順に基づき作成してください。

• 請求書作成手順（PDF：271KB）
• 【Excel版】支払請求書・支払明細一覧（エクセル：44KB）
• 【PDF 版】支払請求書・支払明細一覧（PDF：241KB）

柏市からのお知らせ

• 令和5年8月柏市からのお知らせ（PDF：661KB）
• 令和5年7月柏市からのお知らせ【業者様宛】（PDF：119KB）