申請様式：児童手当・子ども医療費助成

児童手当・子ども医療費助成

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児童手当

認定請求書

• 児童手当・特例給付 認定請求書（PDF：160KB）（別ウィンドウで開きます）
• 【記入例】児童手当・特例給付 認定請求書（PDF：710KB）（別ウィンドウで開きます）

額改定届

• 児童手当・特例給付 額改定届（PDF：110KB）（別ウィンドウで開きます）
• 【記入例】児童手当・特例給付 額改定届（PDF：118KB）（別ウィンドウで開きます）

消滅届

• 児童手当・特例給付 消滅届（PDF：133KB）（別ウィンドウで開きます）
• 【記入例】児童手当・特例給付 消滅届（PDF：140KB）（別ウィンドウで開きます）

氏名住所等変更届（金融機関変更もこちら）

• 児童手当・特例給付 氏名住所等変更届（PDF：128KB）
• 【記入例（金融機関変更）】児童手当・特例給付 氏名住所等変更届（PDF：323KB）（別ウィンドウで開きます）

別居監護申立書

• 児童手当・特例給付別居監護申立書（PDF：206KB）（別ウィンドウで開きます）

現況届

• 児童手当・特例給付 現況届（PDF：139KB）（別ウィンドウで開きます）

継続申立書

 1.【離婚協議中で配偶者と別居されているかた用】継続申立書（PDF：166KB）（別ウィンドウで開きます）

• 【記入例】（離婚協議中で配偶者と別居されているかた用）継続申立書（PDF：120KB）（別ウィンドウで開きます）

 2.【配偶者からの暴力等により、住民票上の住所地が柏市の住所と異なるかた用】継続申立書（PDF：84KB）（別ウィンドウで開きます）

• 【記入例】（配偶者からの暴力等により、住民票上の住所地が柏市の住所と異なるかた用）継続申立書（PDF：115KB）（別ウィンドウで開きます）

 3.【未成年後見人のかた用】継続申立書（PDF：84KB）（別ウィンドウで開きます）

• 【記入例】（未成年後見人のかた用）継続申立書（PDF：88KB）（別ウィンドウで開きます）

 4.【児童（0歳～中学3年生）の戸籍や住民票がないかた】継続申立書（PDF：76KB）（別ウィンドウで開きます）

• 【記入例】（児童（0歳～中学3年生）の戸籍や住民票がないかた）継続申立書（PDF：105KB）（別ウィンドウで開きます）

受給証明申請書

• 児童手当受給証明申請書（PDF：35KB）（別ウィンドウで開きます）

委任状

• 委任状（PDF：61KB）（別ウィンドウで開きます）
• 【記入例】委任状（PDF：82KB）（別ウィンドウで開きます）

子ども医療費助成

助成申請書

• 子ども医療費助成申請書（PDF：151KB）（別ウィンドウで開きます）
• （記入例）子ども医療費助成申請書（出生）の記入例（PDF：293KB）（別ウィンドウで開きます）
• （記入例）子ども医療費助成申請書（転入）の記入例（PDF：294KB）（別ウィンドウで開きます）

資格登録変更届

• 子ども医療費助成資格登録変更届（PDF：198KB）（別ウィンドウで開きます）
• （記入例）子ども医療費助成資格登録変更届の記入例（PDF：161KB）（別ウィンドウで開きます）

再交付申請書

• 子ども医療費助成受給券再交付申請書（PDF：84KB）（別ウィンドウで開きます）
• （記入例）子ども医療費助成受給券再交付申請書の記入例（PDF：89KB）（別ウィンドウで開きます）

交付申請書（償還払）

• 子ども医療費助成金交付申請書（償還払）（PDF：211KB）（別ウィンドウで開きます）
• （記入例）子ども医療費助成金交付申請書（償還払）（PDF：225KB）
• 別紙1　領収書の記載内容に不足がある場合（PDF：141KB）（別ウィンドウで開きます）
• 別紙2　領収書を紛失した場合（PDF：197KB）（別ウィンドウで開きます）
• 別紙3　高額療養費に関するご案内（協会けんぽご加入のかた用）（PDF：153KB）（別ウィンドウで開きます）

関連リンク

• 児童手当（別ウィンドウで開きます）
• 子ども医療費助成制度（別ウィンドウで開きます）