高額な医療費を支払ったとき（高額療養費・高額介護合算療養費の支給）

目次

1. 高額療養費とは
   • (1)高額療養費の申請方法
   • (2)70歳未満のかたの自己負担限度額(月額)
   • (3)70歳～74歳のかたの自己負担限度額(月額)
2. 高額療養費支給額の計算例
3. 70歳～74歳のかたの年間上限額を超えたとき（外来年間合算）
4. 高額介護合算療養費とは

1.高額療養費とは

高額療養費とは、1カ月に支払った医療費が自己負担限度額を超えたとき、自己負担限度額を超えた分が申請により支給される制度です。

• 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、医療機関などの窓口での医療費の支払を軽減することができます。
  限度額適用認定証の申請
• 自己負担限度額は年齢や所得の状況（下表参照）に応じて異なります。
• 入院時の食事代（入院時の食事代・居住費等）及び差額ベッド代等保険診療にならないものは、高額療養費の算定から除かれます。

(1)高額療養費の申請方法

高額療養費の支給対象となった場合、診療を受けた月からおおむね3～4カ月後に支給の案内と申請書を市から世帯主に送付します。申請書が届いたら、必要事項を記入のうえ、保険年金課に郵送又は、下記窓口に提出してください。

一度申請すると、次回以降は指定した口座に自動振り込みとなります。（毎回申請する必要はありません。）ただし、一部の方は条件によって、自動振り込みの対象外となる場合があります。

なお、高額療養費は、医療機関が市に医療費を請求するための「診療報酬明細書」が、市に届いてから算出するため、医療機関の請求が遅れた場合には、高額療養費の申請書の送付や自動振り込みの時期も遅くなります。

（補足）新型コロナウイルスの感染防止に関する対応として、御来庁いただく際の感染リスクを回避するため、当面の間、受取人払い（郵便料は市が負担。切手の貼付は不要です。）の返信用封筒を同封しますので、郵送による申請をお願いします。

申請受付場所

• 柏市役所本庁舎保険年金課
• 沼南支所
• 市内各出張所

申請に必要なもの

• 高額療養費支給申請書
• 世帯主名義の口座が分かるもの（通帳の写しなど）。ただし、柏市から送付された高額療養費申請書にすでに希望する振り込み先が記載されている場合は不要。

（補足）令和2年4月から、医療機関に支払った費用の領収書の添付を不要とし、申請書の該当箇所に支払状況をチェックする方法に変更となりました。

自動振り込みの対象外となる場合

次のいずれかに該当する場合は、自動振り込みの対象になりません。該当のある診療月ごとに高額療養費の申請書を市から送付しますので、提出が必要です。

• 世帯主の変更があった場合
• 保険料の滞納があり、市が納付相談をする必要があると判断した場合
• 指定した口座に振り込みができない場合
• 自動振り込みの対象外とするよう、指定の書面により申し込みがあった場合
• 自動振り込みが開始となるまでの間にお手元に申請書が届いた場合や、お手元にまだ提出していない申請書が残っている場合（自動振り込みは柏市が申請書を受け付けた翌月から開始となります。）

（補足）自動振り込みを希望しない場合は、申込書を提出することで自動振り込みを解除することができますので、保険年金課までご相談ください。

(2)70歳未満のかたの自己負担限度額(月額)

高額療養費の算定対象とする自己負担額は、同じ月に人・医療機関・入院・外来ごとに計算した21,000円以上の自己負担分のみです（院外処方の薬代については、処方箋を発行した病院の医療費に含みます）。同じ月に同じ世帯で21,000円以上の負担が2回以上あった場合は、それらを合算したものが自己負担額となります。

70歳未満のかたの自己負担限度額(月額)

適用 区分	所得基準額	3回目までの限度額	4回目以降 の限度額
ア	901万円超	252,600円＋ (総医療費-842,000円)×1パーセント	140,100円
イ	600万円超～901万円以下	167,400円＋ (総医療費-558,000円)×1パーセント	93,000円
ウ	210万円超～600万円以下	80,100円＋ (総医療費-267,000円)×1パーセント	44,400円
エ	210万円以下	57,600円	44,400円
オ	市民税非課税世帯	35,400円	24,600円

(補足)

1. 同じ世帯に所得が不明な方がいる場合は、適用区分が「ア」となる場合があります。
2. 総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）のことを言います。
3. 市民税非課税世帯とは、世帯主(他保険加入の場合を含む)及び国民健康保険加入者全員の住民税が非課税の世帯です。
4. 所得基準額とは、国民健康保険加入者全員の基礎控除後の総所得額の合計のことをいいます。
5. 4回目以降の限度額とは、過去12か月の間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の限度額のことをいいます。
6. 非自発的失業者のかたは、給与所得を30/100として自己負担限度額を判定します。

(3)70歳～74歳のかたの自己負担限度額(月額)

自己負担限度額は、外来のみ受診した場合は個人単位の自己負担限度額を適用し、入院がある場合は世帯単位の自己負担限度額を適用します。

70歳～74歳のかたの自己負担限度額(月額)(自己負担割合3割)

適用区分	外来（個人単位）および外来＋入院（世帯単位）
現役並み3	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1パーセント（4回目以降は140,100円）
現役並み2	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1パーセント（4回目以降は93,000円）
現役並み1	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1パーセント（4回目以降は44,400円）

70歳～74歳のかたの自己負担限度額(月額)(自己負担割合2割)

適用区分	外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
一般	18,000円（年間上限144,000円）	57,600円（4回目以降は44,400円）
低所得者2	8,000円	24,600円
低所得者1	8,000円	15,000円

(補足)

1. 4回目以降とは、過去12カ月間に世帯単位の自己負担限度額での高額療養費の支給が4回以上あった世帯のことをいいます。
2. 年間上限は、8月診療分から翌年7月診療分までを1年間として計算します。
3. 総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）のことを言います。
4. 入院時の食事療養標準負担額及び差額ベッド代等保険診療にならないものは、高額療養費の算定から除かれます。
5. 現役並み3とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、690万円以上となる世帯
6. 現役並み2とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、380万円以上となる世帯
7. 現役並み1とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、145万円以上となる世帯
8. 低所得者2とは、その属する世帯の世帯主（他保険加入の場合も含む）および国保加入者全員が市民税非課税である世帯（低所得者1以外）
9. 低所得者1とは、その属する世帯の世帯主（他保険加入の場合も含む）および国保加入者全員が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる世帯
10. 現役並み1・2及び低所得者1・2のかたは、入院の際に「限度額適用認定証」もしくは「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、入院時の食事療養標準負担額が変更になりますので、保険年金課に申請してください。
11. 非自発的失業者のかたは、給与所得を30/100として自己負担限度額を判定します。

2.高額療養費支給額の計算例

70歳未満のかたの高額療養費支給額の計算例

世帯の適用区分が「ウ」の場合

受診者	医療機関	自己負担額
Aさん(40歳)	C病院(外来)	10,000円
Aさん(40歳)	C病院(入院)	30,000円
Bさん(30歳)	D病院(入院)	60,000円

同じ月に人・医療機関・入院・外来ごとに計算して21,000円以上の自己負担額のあるものが高額療養費の合算の対象となります。

世帯の自己負担額30,000円(C病院(入院))＋60,000円(D病院(入院))＝90,000円
世帯の自己負担限度額80,100円＋(300,000円(補足：総医療費)-267,000円)×1パーセント＝80,430円
高額療養費支給額：90,000円(自己負担額)-80,430円(自己負担限度額)＝9,570円
補足：総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）のことを言います。この例の場合の総医療費は、90,000円(自己負担額)÷3割(自己負担割合)で算出します。

70歳～74歳のかたの高額療養費支給額の計算例(外来のみの場合)

世帯の適用区分が「一般」の場合

受診者	医療機関	自己負担額
Aさん(70歳)	C病院(外来)	10,000円
Aさん(70歳)	D病院(外来)	18,000円
Bさん(74歳)	D病院(外来)	10,000円

外来の自己負担額は、個人単位で合算するため、合算した額が自己負担限度額を超えるAさんのみ支給の対象になります。

Aさん個人の自己負担額10,000円(C病院)＋18,000円(D病院)＝28,000円
高額療養費支給額28,000円(Aさんの自己負担合計額)-18,000円(自己負担限度額)＝10,000円

70歳～74歳のかたの高額療養費支給額の計算例(外来と入院の場合)

世帯の適用区分が「一般」の場合

受診者	医療機関	自己負担額
Aさん(70歳)	C病院(外来)	10,000円
Aさん(70歳)	D病院(外来)	9,000円
Aさん(70歳)	D病院(入院)	57,600円
Bさん(74歳)	D病院(外来)	10,000円

外来と入院がある場合は、先に個人単位で外来の支給額を計算します。その後、外来と入院の自己負担額を世帯単位で合算(個人単位での支給額は除く)し、支給額の計算を行います。

Aさん個人単位の支給額10,000円(C病院(外来))+9,000円(D病院(外来))-18,000円(自己負担限度額)＝1,000円（ア）
世帯単位の自己負担額18,000円(Aさんの外来の自己負担限度額)＋57,600円(AさんのD病院(入院))＋10,000円(BさんのD病院(外来))＝85,600円
世帯単位の支給額85,600円(世帯単位の自己負担額)-57,600円(自己負担限度額)＝28,000円（イ）
高額療養費支給額(ア)1,000円(Aさん個人単位の支給額)＋(イ)28,000円(世帯単位の支給額)＝29,000円

70歳未満のかたと70歳～74歳のかたが同じ世帯の場合の高額療養費支給額の計算例

世帯の適用区分が「一般（ウ）」の場合

受診者	医療機関	自己負担額
Aさん(70歳)	D病院(外来)	10,000円
Aさん(70歳)	E病院(外来)	9,000円
Bさん(70歳)	E病院(入院)	50,000円
Cさん(30歳)	F病院(入院)	90,000円

70歳未満のかたと70歳～74歳のかたが同じ世帯の場合は、先に70歳～74歳のかたの支給額の計算をします。その後70歳未満のかたと70歳～74歳のかたの自己負担限度額(70歳～74歳のかたの支給額を除く)を合算し、支給額を計算します。

まず70歳～74歳のかたの支給額を計算します

Aさん個人単位の支給額10,000円(D病院(外来))+9,000円(E病院(外来))-18,000円(自己負担限度額)＝1,000円（ア）
世帯単位の自己負担額18,000円(Aさんの外来の自己負担限度額)＋50,000円(BさんのE病院(入院))＝68,000円
世帯単位の支給額68,000円(世帯単位の自己負担額)-57,600円(自己負担限度額)＝10,400円（イ）
高額療養費支給額(ア)1,000円(Aさん個人単位の支給額)＋(イ)10,400円(世帯単位の支給額)＝11,400円（ウ）

次に70歳未満のかたと70歳～74歳のかたの自己負担額を合算して支給額を計算します

合算した自己負担額57,600円(70歳～74歳のかたの世帯単位の自己負担限度額)＋90,000円(CさんのF病院(入院))＝147,600円
自己負担限度額80,100円＋(645,000円(補足：総医療費)-267,000円)×1パーセント＝83,880円
高額療養費支給額147,600円(合算した自己負担額)-83,880円(自己負担限度額)＝63,720円（エ）
（補足）総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）のことを言います。この例の場合の総医療費は、69,000円(AさんとBさんの自己負担額合計)÷2割(自己負担割合)と90,000円(Cさんの自己負担額)÷3割(自己負担割合)の合計額です。

上記の2つの支給額を合算した額が、高額療養費支給額となります

高額療養費支給額(ウ)11,400円＋(エ)63,720円＝75,120円

3.70歳～74歳のかたの年間上限額を超えたとき（外来年間合算）

70歳～74歳の国民健康保険加入者のうち、基準日（計算期間の末日）に一般区分または低所得者区分であったかたで、月の外来療養の自己負担額（高額療養費として支給を受けた額を除く）が計算期間（年間：毎年8月分から翌年7月分まで）に144,000円を超える場合、超えた分の差額を支給します。支給対象のかたには、年に1回申請書をお送りします。

なお、令和3年10月以降は、一度申請をすると、原則として翌年以降は指定した口座に自動振り込みとなります。（令和3年10月以降に送付した申請書が対象になります。なお、自動振り込みとなった場合、支給決定後に通知を世帯主に送付します。）

詳しくは保険年金課までお問い合わせください。

4.高額介護合算療養費とは

国民健康保険でかつ介護保険制度を利用している世帯で、年間（毎年8月分から翌年7月分まで）の自己負担額（高額療養費と高額介護サービス費として支給を受けた額は除く）を合算した金額が自己負担限度額を超えた場合、越えた分の差額を支給します。

支給対象のかたには年1回申請書をお送りします。詳しくは保険年金課までお問い合わせください。

合算した場合の自己負担限度額

70歳未満のかた

適用区分	自己負担限度額
ア	212万円
イ	141万円
ウ	67万円
エ	60万円
オ	34万円

70歳～74歳のかた

（平成30年7月31日まで）

適用区分	自己負担限度額
現役並み	67万円
一般	56万円
低所得者2	31万円
低所得者1	19万円

（平成30年8月1日から）

適用区分	自己負担限度額
現役並み3	212万円
現役並み2	141万円
現役並み1	67万円
一般	56万円
低所得者2	31万円
低所得者1	19万円