ホーム > 保険・年金・医療・健康 > 国民健康保険 > 給付 > 高額な医療費を支払ったとき(高額療養費・高額介護合算療養費の支給)
更新日2021年12月16日
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高額療養費とは、1カ月に支払った医療費が自己負担限度額を超えたとき、自己負担限度額を超えた分が申請により支給される制度です。
高額療養費の支給対象となった場合、診療を受けた月からおおむね3~4カ月後に支給の案内と申請書を市から世帯主に送付します。申請書が届いたら、必要事項を記入のうえ、保険年金課に郵送又は、下記窓口に提出してください。
一度申請すると、次回以降は指定した口座に自動振り込みとなります。(毎回申請する必要はありません。)ただし、一部の方は条件によって、自動振り込みの対象外となる場合があります。
なお、高額療養費は、医療機関が市に医療費を請求するための「診療報酬明細書」が、市に届いてから算出するため、医療機関の請求が遅れた場合には、高額療養費の申請書の送付や自動振り込みの時期も遅くなります。
(補足)新型コロナウイルスの感染防止に関する対応として、御来庁いただく際の感染リスクを回避するため、当面の間、受取人払い(郵便料は市が負担。切手の貼付は不要です。)の返信用封筒を同封しますので、郵送による申請をお願いします。
(補足)令和2年4月から、医療機関に支払った費用の領収書の添付を不要とし、申請書の該当箇所に支払状況をチェックする方法に変更となりました。
次のいずれかに該当する場合は、自動振り込みの対象になりません。該当のある診療月ごとに高額療養費の申請書を市から送付しますので、提出が必要です。
(補足)自動振り込みを希望しない場合は、申込書を提出することで自動振り込みを解除することができますので、保険年金課までご相談ください。
高額療養費の算定対象とする自己負担額は、同じ月に人・医療機関・入院・外来ごとに計算した21,000円以上の自己負担分のみです(院外処方の薬代については、処方箋を発行した病院の医療費に含みます)。同じ月に同じ世帯で21,000円以上の負担が2回以上あった場合は、それらを合算したものが自己負担額となります。
適用 |
所得基準額 |
3回目までの限度額 |
4回目以降 の限度額 |
---|---|---|---|
ア |
901万円超 |
252,600円+ |
140,100円 |
イ |
600万円超~901万円以下 |
167,400円+ |
93,000円 |
ウ |
210万円超~600万円以下 |
80,100円+ |
44,400円 |
エ |
210万円以下 |
57,600円 |
44,400円 |
オ |
市民税非課税世帯 |
35,400円 |
24,600円 |
(補足)
自己負担限度額は、外来のみ受診した場合は個人単位の自己負担限度額を適用し、入院がある場合は世帯単位の自己負担限度額を適用します。
適用区分 | 外来(個人単位)および外来+入院(世帯単位) |
---|---|
現役並み3 | 252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント(4回目以降は140,100円) |
現役並み2 | 167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント(4回目以降は93,000円) |
現役並み1 | 80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント(4回目以降は44,400円) |
適用区分 | 外来(個人単位) | 外来+入院(世帯単位) |
---|---|---|
一般 | 18,000円(年間上限144,000円) | 57,600円(4回目以降は44,400円) |
低所得者2 | 8,000円 | 24,600円 |
低所得者1 | 8,000円 | 15,000円 |
(補足)
世帯の適用区分が「ウ」の場合
受診者 | 医療機関 | 自己負担額 |
---|---|---|
Aさん(40歳) | C病院(外来) | 10,000円 |
Aさん(40歳) | C病院(入院) |
30,000円 |
Bさん(30歳) | D病院(入院) |
60,000円 |
同じ月に人・医療機関・入院・外来ごとに計算して21,000円以上の自己負担額のあるものが高額療養費の合算の対象となります。
世帯の自己負担額30,000円(C病院(入院))+60,000円(D病院(入院))=90,000円
世帯の自己負担限度額80,100円+(300,000円(補足:総医療費)-267,000円)×1パーセント=80,430円
高額療養費支給額:90,000円(自己負担額)-80,430円(自己負担限度額)=9,570円
補足:総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額(10割分)のことを言います。この例の場合の総医療費は、90,000円(自己負担額)÷3割(自己負担割合)で算出します。
世帯の適用区分が「一般」の場合
受診者 | 医療機関 | 自己負担額 |
---|---|---|
Aさん(70歳) | C病院(外来) | 10,000円 |
Aさん(70歳) | D病院(外来) | 18,000円 |
Bさん(74歳) | D病院(外来) |
10,000円 |
外来の自己負担額は、個人単位で合算するため、合算した額が自己負担限度額を超えるAさんのみ支給の対象になります。
Aさん個人の自己負担額10,000円(C病院)+18,000円(D病院)=28,000円
高額療養費支給額28,000円(Aさんの自己負担合計額)-18,000円(自己負担限度額)=10,000円
世帯の適用区分が「一般」の場合
受診者 | 医療機関 | 自己負担額 |
---|---|---|
Aさん(70歳) | C病院(外来) | 10,000円 |
Aさん(70歳) | D病院(外来) | 9,000円 |
Aさん(70歳) | D病院(入院) | 57,600円 |
Bさん(74歳) | D病院(外来) |
10,000円 |
外来と入院がある場合は、先に個人単位で外来の支給額を計算します。その後、外来と入院の自己負担額を世帯単位で合算(個人単位での支給額は除く)し、支給額の計算を行います。
Aさん個人単位の支給額10,000円(C病院(外来))+9,000円(D病院(外来))-18,000円(自己負担限度額)=1,000円(ア)
世帯単位の自己負担額18,000円(Aさんの外来の自己負担限度額)+57,600円(AさんのD病院(入院))+10,000円(BさんのD病院(外来))=85,600円
世帯単位の支給額85,600円(世帯単位の自己負担額)-57,600円(自己負担限度額)=28,000円(イ)
高額療養費支給額(ア)1,000円(Aさん個人単位の支給額)+(イ)28,000円(世帯単位の支給額)=29,000円
世帯の適用区分が「一般(ウ)」の場合
受診者 | 医療機関 | 自己負担額 |
---|---|---|
Aさん(70歳) | D病院(外来) | 10,000円 |
Aさん(70歳) | E病院(外来) | 9,000円 |
Bさん(70歳) | E病院(入院) | 50,000円 |
Cさん(30歳) | F病院(入院) | 90,000円 |
70歳未満のかたと70歳~74歳のかたが同じ世帯の場合は、先に70歳~74歳のかたの支給額の計算をします。その後70歳未満のかたと70歳~74歳のかたの自己負担限度額(70歳~74歳のかたの支給額を除く)を合算し、支給額を計算します。
Aさん個人単位の支給額10,000円(D病院(外来))+9,000円(E病院(外来))-18,000円(自己負担限度額)=1,000円(ア)
世帯単位の自己負担額18,000円(Aさんの外来の自己負担限度額)+50,000円(BさんのE病院(入院))=68,000円
世帯単位の支給額68,000円(世帯単位の自己負担額)-57,600円(自己負担限度額)=10,400円(イ)
高額療養費支給額(ア)1,000円(Aさん個人単位の支給額)+(イ)10,400円(世帯単位の支給額)=11,400円(ウ)
合算した自己負担額57,600円(70歳~74歳のかたの世帯単位の自己負担限度額)+90,000円(CさんのF病院(入院))=147,600円
自己負担限度額80,100円+(645,000円(補足:総医療費)-267,000円)×1パーセント=83,880円
高額療養費支給額147,600円(合算した自己負担額)-83,880円(自己負担限度額)=63,720円(エ)
(補足)総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額(10割分)のことを言います。この例の場合の総医療費は、69,000円(AさんとBさんの自己負担額合計)÷2割(自己負担割合)と90,000円(Cさんの自己負担額)÷3割(自己負担割合)の合計額です。
高額療養費支給額(ウ)11,400円+(エ)63,720円=75,120円
70歳~74歳の国民健康保険加入者のうち、基準日(計算期間の末日)に一般区分または低所得者区分であったかたで、月の外来療養の自己負担額(高額療養費として支給を受けた額を除く)が計算期間(年間:毎年8月分から翌年7月分まで)に144,000円を超える場合、超えた分の差額を支給します。支給対象のかたには、年に1回申請書をお送りします。
なお、令和3年10月以降は、一度申請をすると、原則として翌年以降は指定した口座に自動振り込みとなります。(令和3年10月以降に送付した申請書が対象になります。なお、自動振り込みとなった場合、支給決定後に通知を世帯主に送付します。)
詳しくは保険年金課までお問い合わせください。
国民健康保険でかつ介護保険制度を利用している世帯で、年間(毎年8月分から翌年7月分まで)の自己負担額(高額療養費と高額介護サービス費として支給を受けた額は除く)を合算した金額が自己負担限度額を超えた場合、越えた分の差額を支給します。
支給対象のかたには年1回申請書をお送りします。詳しくは保険年金課までお問い合わせください。
適用区分 | 自己負担限度額 |
---|---|
ア | 212万円 |
イ | 141万円 |
ウ | 67万円 |
エ | 60万円 |
オ | 34万円 |
(平成30年7月31日まで)
自己負担限度額 | |
---|---|
現役並み | 67万円 |
一般 | 56万円 |
低所得者2 | 31万円 |
低所得者1 | 19万円 |
(平成30年8月1日から)
自己負担限度額 | |
---|---|
現役並み3 | 212万円 |
現役並み2 | 141万円 |
現役並み1 | 67万円 |
一般 | 56万円 |
低所得者2 | 31万円 |
低所得者1 | 19万円 |
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