個別避難計画作成委託における様式集

柏市が福祉事業所等に委託する「個別避難計画作成委託事業」における様式について、ダウンロードまたは印刷することができます。

※個別避難計画とは：災害対策基本法に基づく「避難行動要支援者お一人ごとに作成する災害時の避難計画」を指します。

契約関係様式

この委託事業では、契約対象となる事業所等へ市から文書にて送付する、2種の契約書類を用います。

記入例を参考に作成をお願いします。

• （記入例）委託契約書（ワード：44KB）
• （記入例）個人情報協定書（ワード：31KB）

計画作成に関する様式

1. ご本人またはご家族への説明資料として「重要事項説明書」を用い、「個別避難計画書（様式1）」にて計画作成への同意・不同意を記入いただきます。
2. 同意をいただいた場合は、2種の様式「「個別避難計画書（様式1）」と「調査票（個別避難計画・委託様式2」を用いて、計画を作成します。
3. 計画に基づく訓練を実施した場合は「個別避難計画避難訓練実施結果報告書」を作成します。

• 重要事項説明書R612（ワード：35KB）
• 個別避難計画書（委託様式1）R612（ワード：66KB）／（記入例）委託様式1（PDF：867KB）
• 調査票(個別避難計画・委託様式2・記入例含む)R612（エクセル：55KB）
• 個別避難計画避難訓練実施結果報告書（ワード：14KB）

事業所を通じて市へ提出する様式

ご本人またはご家族への説明、計画作成等が完了した後、所属事業所から成果物と合わせ、市担当課へご提出ください。

• 個別避難計画作成完了届（ワード：30KB）
• 請求書（ワード：22KB）／記入例（ワード：28KB）