柏市不育症検査費用助成事業(先進医療に係るもの)

1.お知らせ

柏市では、2回以上の流産又は死産を繰り返す不育症に悩む方に対し、国の認める「先進医療として実施される」不育症検査を対象に、検査費用の一部を助成します。

（参考）

次の条件をすべて満たす場合、助成の対象となります。

検査受検日	令和4年12月1日以降に受検したこと
住所要件	申請日において、柏市に住民票があること
対象者の条件	2回以上の流産、死産の既往のあること
検査内容の条件	「流死産検体を用いた遺伝子検査」（次世代シーケンサーを用いた流死産絨毛・胎児組織染色体検査）を受けていること（この検査以外の不育症検査は助成対象外）
医療機関の条件	厚生労働省ホームページ『先進医療を実施している医療機関の一覧』（外部サイトへリンク）の『先進医療A』の『番号29』に掲載されている医療機関で実施した検査であること。

医療機関がホームページに掲載されている場合でも、実施機関として承認される前に実施した検査は、助成対象外となりますので、承認時期についても事前に医療機関やホームページでご確認ください。
他の自治体において助成を受けた検査は、助成対象外となります。

1回の検査に係る費用の7割に相当する額。但し、6万円を上限とする。

償還払い（一旦費用を医療機関等の窓口でお支払いいただき、後日市へ申請し、払い戻しを受ける方法）

申請者は「受検者本人」のみとなります。

（従いまして、「申請書」の「申請者欄」は「受検された方の名前」を記入してください。）

No.	書類名	備考・注意事項など
1	柏市不育症検査費用助成事業申請書（PDF：85KB）	複数回分を同時に提出する場合は、回数分の申請書が必要です。振込先口座の名義人が、申請者と異なる場合、委任状欄の記入が必要になります。
2	不育症検査費用助成検査受検証明書（PDF：71KB）	検査実施医療機関の医師により、証明を受けてください。
3	医療機関が発行した領収書・明細書の原本	「2」の受検証明書内の「検査実施日」と同日かつ「領収金額」と同等の領収書等をすべて提出してください。
4	通帳またはキャッシュカードのコピー（両面）	振込み先金融機関名・口座番号・口座名義人がすべて漏れがないようにコピーをしてください。