給付費請求様式：介護給付費・訓練等給付費等

障害福祉サービスに係る介護給付費等の請求について

介護給付費・訓練等給付費等は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）に基づき、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス等及び基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第523号。以下、「報酬告示」という。）」及び「厚生労働大臣が定める一単位の単価(平成18年厚生労働省告示第539号。)」等によって、あらかじめ基準となる報酬額が定められているので、内容等を確認のうえで請求を行ってください。（補足）平成30年度から柏市は6級地となります。

請求関係様式

障害者総合支援法第29条に基づき、介護給付費等を事業者が代理受領をする場合には、原則として国民健康保険団体連合会（国保連）を通しての請求となりますが、事情により市に直接請求する場合には、下記の書類が必要となります。

• 請求書（エクセル：88KB）
• 請求明細書（エクセル：126KB）
• 実績記録票（エクセル：588KB）
  （記載例：実績記録票（PDF：402KB））

過誤申立

請求した内容に誤りがあった場合には、国保連に再請求をする前に柏市への過誤申立書の提出が必要となります（原則として、再請求する月の前月末までに提出してください）。

【様式】過誤申立書（エクセル：60KB）

契約内容報告

利用者と障害福祉サービス等に係る利用契約を締結した場合には、市への報告が必要となります。

【様式】契約内容報告書（エクセル：46KB）

上限額管理関係様式

• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（エクセル：33KB）
• 上限管理結果表（エクセル：48KB）
• 利用者負担額一覧（エクセル：49KB）