開設許可申請・管理者承認申請（介護老人保健施設）

はじめに

このページは介護老人保健施設の開設許可申請及び管理者承認申請に必要な様式を掲載しています。注意点は以下のとおりです。

1. 受付は、柏市が事業者選定の公募等で決定した事業者のみとなります。
2. 開設許可申請に係る書類の提出スケジュールについては、指導監査課から個々にお示しいたします。
3. 開設許可申請を行う場合、並行して管理者承認申請を行う必要があります。
   開設予定日の1カ月前までに、「管理者承認申請に必要な書類様式」に掲載の書類を別途提出してください。
4. 開設許可申請については、書類の審査に当たり、1件につき63,000円の手数料を納入いただく必要があります（柏市手数料条例第2条第1項）。

開設許可申請に必要な書類様式

開設許可申請に必要な書類は以下のとおりです。様式が添付されていないものは任意様式になります。

1. 開設許可申請に係る添付書類一覧（エクセル：32KB）
2. 指定（許可）申請書（エクセル：43KB）
3. 介護老人保健施設の許可に係る記載事項（付表14）
   様式（介護サービス事業者）からダウンロードしてください。
4. 申請者の登記簿謄本又は条例等
5. 誓約書
   様式（介護サービス事業者）からダウンロードしてください。
6. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
   様式（介護サービス事業者）からダウンロードしてください。
7. 要資格者の資格証明書類の写し（勤務形態一覧表の記載順に添付）
8. 管理者経歴書（エクセル：14KB）
9. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：26KB）
10. 運営規程
11. 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：14KB）
12. 建物の各階平面図（各室の用途を明示）
13. 部屋別面積表（参考様式（ワード：27KB））
14. 建物の立面図
15. 土地・建物の登記事項全部証明書
16. 外観及び内部の様子がわかる写真
17. 併設施設の概要（該当ある場合）
18. 設備・備品等一覧表（参考様式（エクセル：13KB））
19. 防火対象物使用開始届の副本の写し
20. 建築基準法に基づく検査済証の写し
21. 協力病院及び協力歯科医療機関との協定書の写し
22. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：22KB）
23. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：304KB）
24. 加算算定に必要な書類（加算を取得する場合）

管理者承認申請に必要な書類様式

管理者承認申請に必要な書類は以下のとおりです。様式が添付されていないものは任意様式になります。

1. 管理者承認申請書（ワード：32KB）
2. 新管理者の履歴書
3. 新管理者の資格証明書類の写し
4. 法人の議事録等（管理者の決定に係る法人意思決定の過程がわかるもの）
5. 管理者の就任承諾書

提出・問い合わせ先

柏市指導監査課
郵便番号277-8505
住所柏市柏5丁目10-1
電話番号04-7168-1040
メールinfo-shdk@city.kashiwa.chiba.jp