指定申請・変更届出様式：地域生活支援事業関係

地域生活支援サービス関係（移動支援・日中一時支援・地域活動支援センター・訪問入浴）

障害者の日常生活及び社会生活を、総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）第77条の、地域生活支援事業の一環として行っている事業です。事業者の指定申請様式を、掲載しています。

事業者指定(更新)関係様式

サービスの提供を行う場合には、柏市から事業者としての指定を受ける必要があります。以下では、指定申請や指定した内容に変更があった場合の届出様式について、掲載しています。

指定申請書類の提出先及び指定年月日について

指定申請書類については、指導監査課障害事業者担当までご提出ください。なお、指定相談や書類提出の際は、事前に電話で予約をお願いします。

指定日については、障害福祉サービス等同様以下の通りとなります。

• 1日から15日に提出翌月1日
• 16日から月末に提出翌々月1日

指定の期間は、原則3年間です。

（既に実施している障害福祉サービス、障害児通所支援事業の指定期限が3年以内に到来する場合は、その期限までが指定の期間となりますのでご注意ください。）

1指定申請に必要な書類一覧

各サービスの指定に必要な書類は、以下のファイルのとおりとなります。

• 移動支援（エクセル：115KB）
• 日中一時支援（エクセル：61KB）
• 地域生活支援センター（エクセル：179KB）
• 訪問入浴サービス（エクセル：55KB）

2変更・廃止届出様式

指定内容に変更があった場合や事業を廃止する場合には、以下の届出様式により届出を行います。

原則、郵送もしくは電子メールでの提出をお願いいたします。

柏市地域生活支援サービス事業者指定内容変更（喪失）届出書（エクセル：60KB）

移動支援及び地域活動支援センターの事業者については、障害者総合支援法第79条第3項又は第4項の届出も別途必要になります。

• 障害福祉サービス事業等開始・変更届（エクセル：56KB）（移動支援・地域活動支援センター）
• 障害福祉サービス事業等廃止・休止届（エクセル：28KB）（移動支援・地域活動支援センター）

3請求関係様式

給付費は、事業者が代理受領することが可能です。代理受領により給付費を請求する場合は、下記リンク先をご参照ください。

給付費請求様式：日中一時支援・移動支援等(クリックすると移動します。)

参考資料

柏市障害者等地域生活支援サービス給付費支給規則（PDF：210KB）