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指定申請・変更・廃止届出様式：地域生活支援事業関係
地域生活支援サービス関係（移動支援・日中一時支援・地域活動支援センター・訪問入浴）
障害者の日常生活及び社会生活を、総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）第77条の、地域生活支援事業の一環として行っている事業です。事業者の指定申請様式を、掲載しています。
事業者指定(更新)関係様式
サービスの提供を行う場合には、柏市から事業者としての指定を受ける必要があります。以下では、指定申請や指定した内容に変更があった場合の届出様式について、掲載しています。
指定申請書類の提出先及び指定年月日について
指定申請書類については、指導監査課障害事業者担当までご提出ください。なお、指定相談や書類提出の際は、事前に電話で予約をお願いします。
指定日については、障害福祉サービス等同様以下の通りとなります。
- 1日から15日に提出翌月1日
- 16日から月末に提出翌々月1日
指定の期間は、原則3年間です。
（既に実施している障害福祉サービス、障害児通所支援事業の指定期限が3年以内に到来する場合は、その期限までが指定の期間となりますのでご注意ください。）
1指定申請に必要な書類一覧
各サービスの指定に必要な書類は、以下のファイルのとおりとなります。
2変更・廃止届出様式
指定内容に変更があった場合や事業を廃止する場合には、以下の届出様式により届出を行います。
また、事業所を廃止する際に利用者がいる場合には引継事業所の確認が必要となります。
引継先リストも併せてご提出ください。（届出書のデータ内に引継先リストのデータもあります）
原則、郵送もしくは電子メールでの提出をお願いいたします。
柏市地域生活支援サービス事業者指定内容変更（喪失）届出書（エクセル：60KB）
移動支援及び地域活動支援センターの事業者については、障害者総合支援法第79条第3項又は第4項の届出も別途必要になります。
- 障害福祉サービス事業等開始・変更届（エクセル：56KB）（移動支援・地域活動支援センター）
- 障害福祉サービス事業等廃止・休止届（エクセル：28KB）（移動支援・地域活動支援センター）
3請求関係様式
給付費は、事業者が代理受領することが可能です。代理受領により給付費を請求する場合は、下記リンク先をご参照ください。
給付費請求様式：日中一時支援・移動支援等(クリックすると移動します。)
参考資料
お問い合わせ先