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更新日令和6(2024)年9月13日

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要介護・要支援認定に係る個人情報の提供（事業者向け）

被保険者本人の同意があり、且つ介護サービス計画等作成を目的とする場合に限り、必要な個人情報の提供を申し出ることができます。

個人情報の提供申出を行えるかた

条件1

被保険者と居宅介護支援等の提供に係る契約を締結している。

条件2

以下いずれかの事業者に該当する。

指定居宅介護支援事業者
指定介護予防支援事業者
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
指定認知症対応型共同生活介護事業者
指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者
指定特定施設入居者生活介護事業者
指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者
小規模多機能型居宅介護支援事業者
予防小規模多機能型居宅介護支援事業者
看護小規模多機能型居宅介護支援事業者
指定地域密着型介護老人福祉施入所者生活介護事業者
前各号に掲げる居宅介護支援事業所等と同等のもの（基準該当事業者のことをいう。）

条件3

事前に市が定める覚書を市長と締結している。

覚書の締結

被保険者の個人情報提供を申し出る場合は、市長と事業所間で個人情報の取扱いについて、予め市が定める覚書の締結が必要となります。

締結の方法

ページ下部の覚書様式（ダウンロードリンクへ）を、A4判両面で2部印刷のうえ、締結日については記入せず、事業所代表者の署名及び押印されたものを2部ご用意いただき、2部とも最下部の「お問い合わせ先」の窓口へご提出、若しくはご送付ください。

受領した覚書2部に、市長印の押印及び締結日を記入した後、うち1部を事業所保管用として返送します。

有効期間

有効期間は締結日から翌年の3月31日までになります。

個人情報の提供申出の方法

必要書類等

下記を個人情報の提供が必要な被保険者の人数分ご用意ください。

要介護認定等に係る個人情報提供申出書（ダウンロードリンクへ）
居宅介護支援等の提供に係る契約の締結を証明する書類の写し、若しくは居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（※）
個人情報を送付する郵送料分の切手を貼付した封筒（後述の受取方法で郵送受取を希望する場合のみ）

※柏市が保険者の場合は、令和6年9月より居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を添付として利用可能となります。なお、同届出書は居宅介護支援等の提供に係る契約の締結後にご提出ください。同届出書を既にご提出いただいている場合は添付不要です。詳細は「介護保険サービスに伴う各種届出（別ウインドウで開きます）」ページをご確認ください。

提出方法

最下部の「お問い合わせ先」の窓口へご提出、若しくはご送付ください。

（注）窓口へご提出される際は、顔写真付き本人確認書類（貼り替え防止が施されたもの）をご持参ください。

提供対象となる個人情報

介護認定審査会資料
認定調査票（特記事項）
主治医意見書

1及び2については、該当被保険者が提供に同意している場合のみ提供が可能です。

3については、主治医意見書を作成した医師が提供に同意している場合のみ提供が可能です。

受取方法

窓口受取

窓口受領者本人若しくは同じ事業所に所属するかたが受け取る場合

顔写真付き本人確認書類（貼り替え防止が施されたもの）及び代表者の事業所、若しくは施設に所属することを証する書類ご提示が必須となります。

上記以外のかた

個人情報を受け取ることは出来ません。ご注意ください。

郵送受取

「要介護認定等に係る個人情報提供申出書」に記載された事業所へ、申出時に添付いただいた封筒で送付します。

（注）返送用封筒の添付が漏れている場合は、上記の窓口受取、若しくは返送用の封筒を別途お送りください。

様式

覚書

【様式】覚書（PDF：127KB）（別ウインドウで開きます）（両面印刷必須）（覚書の締結日に日付は記入しないでください）
【記載例】覚書（PDF：175KB）（別ウインドウで開きます）

要介護認定等に係る個人情報提供申出書

市内の地域包括支援センター用

上記以外の介護サービス事業者用

（注）この申出は、被保険者と居宅介護支援等の提供に係る契約を締結していることが前提です。

個人情報提供報告書

（注）個人情報の提供を申し出ることができる事業者は、被保険者と居宅介護支援等の提供に係る契約を締結していることが前提です。事業者がサービス事業者（デイサービス等）に情報提供を行った場合は、個人情報提供報告書を提出してください。

手引

個人情報提供の手引（PDF：122KB）（別ウインドウで開きます）

お問い合わせ先

所属課室：健康医療部高齢者支援課　認定審査担当

柏市柏5丁目10番1号（本庁舎別館2階）

電話番号：

04-7167-1134

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