生活保護法指定医療機関・指定介護機関・指定施術者の申請

生活保護法による指定医療機関・指定介護機関等の申請

次の場合、生活保護法による届出が必要となります。様式については、下記よりダウンロードできますので、印刷してご利用ください。

1. 医療機関・施術者
   医療機関または施術者が生活保護受給者を受け入れる場合
2. 介護機関
   介護機関が生活保護受給者に対して介護サービスを提供しようとする場合

注意事項

1. 医療機関の指定申請を提出するに当たり、関東信越厚生局への届出をお済ませください。医療機関等コードについて、申請時に判明していない場合は後日確認するため、空欄として差し支えありません。
2. 医療機関の指定申請を行う場合、所在地が柏市であれば、届出は柏市に提出してください。
3. 施術の指定申請を行う場合は、施術者の住所地と施術所の所在地により申請先が変わります。開設者の方が指定を受けるときは施術所が柏市にある場合、雇用されている施術者が指定を受けるとき住所地が柏市の場合は、柏市へ申請となります。
4. 施術の指定申請を行う場合は各免許証の写し（柔道整復、はりきゅう、あん摩・マッサージ）を添付してください。

提出書類

医療機関の新規申請・更新申請

1. 医療機関指定・指定更新申請書（エクセル：76KB）
2. 誓約書（ワード：23KB）
3. 参考：指定医療機関等のしおり（PDF：4,385KB）

施術者の新規申請

1. 施術者指定申請書（エクセル：53KB）
2. 施術者誓約書（エクセル：48KB）
3. 各免許証の写（柔道整復、はりきゅう、あん摩・マッサージ）

介護機関の新規申請

1. 介護機関指定申請書（エクセル：94KB）
2. 介護機関誓約書（ワード：16KB）
   なお、平成26年7月1日以降の日付で介護保険法による指定を受けたサービス種別(事業所)は、生活保護法による指定を受けたものとみなしますので、申請書の提出は不要です。

変更、休止・廃止、辞退、再開、処分

各届出書のみで添付書類はありません。

1. 各届出書（変更、休止、廃止、辞退、再開、処分）（エクセル：112KB）
2. 記載例（エクセル：97KB）　

届出が必要な場合

新規・更新申請や変更等の場合、下記のとおり書類の提出が必要となります。

1. 医療機関の届出事項（エクセル：11KB）
2. 介護機関の届出事項（エクセル：10KB）
3. 施術者の届出事項（エクセル：10KB）

指定申請書等の提出期限

新規・更新申請

指定日は、毎月月末（必着）までに当課で受け付けた申請について、当該月の1日からとなります。

柏市福祉部生活支援課医療・介護担当への郵送・持参。

ただし、期限までに届かなかった場合は、次月の1日から指定となります。

（例）

申請書受理日　令和3年4月20日の場合、申請書指定日は令和3年4月1日となります。

ただし、申請書受理日が上記と同じであっても、関東信越厚生局発行の指定通知書の「指定の期間」が「令和3年4月5日から」となっている場合、指定日は令和3年4月5日となります。

変更、休止・廃止、辞退

変更については、変更があってからすみやかに届出してください。

休止・廃止については10日以内、辞退については30日以上の予告期間を設けて届出してください。

（補足）業務自体を廃止する場合は「廃止」、業務自体を再開する見込みがある場合は「休止」、生活保護法による指定だけを辞退する場合は「辞退」になります。

提出先

郵便番号277-8505 柏市柏五丁目10番1号

柏市福祉部生活支援課医療・介護担当