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更新日2021年2月26日

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生活保護法指定医療機関・指定介護機関・指定施術者の申請について

生活保護法による指定医療機関・指定介護機関等の申請について

次の場合、生活保護法による届出が必要となります。様式については、下記よりダウンロードできますので、印刷してご利用ください。(PDFは「関連ファイル」の項目にあります)

  1. 医療機関・施術者
    医療機関または施術者が生活保護受給者を受け入れる場合
  2. 介護機関
    介護機関が生活保護受給者に対して介護サービスを提供しようとする場合

注意事項

  1. 医療機関の指定申請を提出するに当たり、関東信越厚生局への届出をお済ませください。医療機関等コードについて、申請時に判明していない場合は後日確認するため、空欄として差し支えありません。
  2. 医療機関の指定申請を行う場合、所在地が柏市であれば、届出は柏市に提出してください。
  3. 施術の指定申請を行う場合は、施術者の住所地と施術所の所在地により申請先が変わります。開設者の方が指定を受けるときは施術所が柏市にある場合、雇用されている施術者が指定を受けるとき住所地が柏市の場合は、柏市へ申請となります。
  4. 施術の指定申請を行う場合は各免許証の写し(柔道整復、はりきゅう、あん摩・マッサージ)を添付してください。

提出書類

医療機関の新規申請・更新申請

  1. 医療機関指定・指定更新申請書(エクセル:30KB)
  2. 記載例 医療機関指定・指定更新申請書 -(エクセル:36KB)
  3. 誓約書(ワード:16KB)
  4. 記載例(医療機関)誓約書(ワード:17KB)
  5. 参考 指定医療機関等のしおり(PDF:588KB)

施術者の新規申請

  1. 施術者指定申請書(エクセル:21KB)
  2. 記載例 施術者指定申請書(エクセル:24KB)
  3. (施術者)誓約書(エクセル:17KB)
  4. 記載例(施術者)誓約書 -(エクセル:18KB)
  5. 各免許証の写(柔道整復、はりきゅう、あん摩・マッサージ)

介護機関の新規申請

  1. 介護機関指定申請書(エクセル:85KB)
  2. (介護機関)誓約書(ワード:16KB)
    なお、平成26年7月1日以降の日付で介護保険法による指定を受けたサービス種別(事業所)は、生活保護法による指定を受けたものとみなしますので、申請書の提出は不要です。

変更、休止・廃止、辞退、再開、処分

各届出書のみで添付書類はありません。

  1. 変更届書(エクセル:25KB)
  2. 記載例 変更届書 -(エクセル:27KB)
  3. 休止・廃止届書(エクセル:23KB)
  4. 記載例 休止・廃止届書(エクセル:25KB)
  5. 指定辞退届書(エクセル:22KB)
  6. 記載例 指定辞退届書(エクセル:23KB)
  7. 再開届書(エクセル:22KB)
  8. 記載例 再開届書(エクセル:23KB)
  9. 処分届書(エクセル:22KB)
  10. 記載例 処分届書(エクセル:23KB)

届出が必要な場合

新規・更新申請や変更等の場合、下記のとおり書類の提出が必要となります。

  1. 医療機関の届出事項(エクセル:11KB)
  2. 介護機関の届出事項(エクセル:10KB)
  3. 施術者の届出事項(エクセル:10KB)

指定申請書等の提出期限

新規・更新申請

指定日は、毎月月末(必着)までに当課で受け付けた申請について、当該月の1日からとなります。

柏市保健福祉部生活支援課医療・介護担当への郵送・持参。

ただし、期限までに届かなかった場合は、次月の1日から指定となります。

(例)

申請書受理日 平成29年4月20日の場合、申請書指定日は平成29年4月1日となります。

ただし、申請書受理日が上記と同じであっても、関東信越厚生局発行の指定通知書の「指定の期間」が「平成29年4月5日から」となっている場合、指定日は平成29年4月5日となります。

変更、休止・廃止、辞退

変更については、変更があってからすみやかに届出してください。

休止・廃止については10日以内、辞退については30日以上の予告期間を設けて届出してください。

(補足)業務自体を廃止する場合は「廃止」、業務自体を再開する見込みがある場合は「休止」、生活保護法による指定だけを辞退する場合は「辞退」になります。

提出先

郵便番号277-8505 柏市柏五丁目10番1号

柏市保健福祉部生活支援課医療・介護担当

関連ファイル

お問い合わせ先

所属課室:保健福祉部生活支援課

柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館1階)

電話番号:04-7167-1138

ファックス番号:04-7163-9111

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