市内医療機関における不適切なワクチンの接種の判明について（令和3年6月10日発表）

市内医療機関1カ所において、希釈後の規定時間を超過した新型コロナワクチンが、接種に使用されたことが判明しました。今後このようなことがないよう、市内医療機関に周知を図り再発防止に徹底してまいります。

1　判明した内容

市内医療機関1カ所において、令和3年4月28日（水曜日）～6月4日（金曜日）までの間の11日間の接種日で34名（延べ44回の接種）のかたに、希釈後6時間以上経過したワクチンが接種されていました。

当該医療機関の医療従事者、近隣医療機関の医療従事者、訪問診療先の患者及び巡回診療先の施設職員の計34名。（うち31名を特定。残り3名については、被接種者の疑いがあるかた19名中に含まれており、抗体検査の結果により対応）
なお、現在のところ健康被害を訴えているかたはおりません。

ファイザー社製ワクチン「コミナティ筋注」
該当ワクチンは、希釈後、6時間以内に接種することが適切な取り扱いとされています。

当該医療機関は、朝に希釈したワクチンを6時間以上経過した夕方に接種していました。また、前日に希釈したワクチンを注射器に入れたまま冷蔵保管し、翌日希釈から6時間以内のワクチンを入れた注射器と混在させ持ち運び、接種に使用していました。

ワクチンの使用期限について、当該医療機関従事者が冷蔵保管で24時間以内と誤認識していました。本件の事態は、当該医療機関内において、ワクチンの取り扱いを再確認し、市へ報告したことにより判明しました。

当該医療機関へ、ファイザー社製ワクチン「コミナティ筋注」の添付文書等を遵守した接種をすること、また、被接種者への事情説明及び抗体検査を実施するよう指導しました。また、市内の個別接種実施医療機関にワクチンの適切な管理について、改めて周知いたします。

柏市保健所健康増進課

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