第三者行為による傷病届（損害保険会社代理提出用）

提出書類

1. 第三者行為による傷病届
2. 事故発生状況報告書
3. 同意書
4. 交通事故証明書（入手不能の場合は、人身事故証明書入手不能理由書）

千葉県国民健康保険団体連合会（外部サイトへリンク）のホームページより、損害保険会社の方用の様式をダウンロードしてください。