令和5年度第3回柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録

1.開催日時

令和6年3月15日（金曜日）19時から21時10分（Webと参集のハイブリッド形式）

2.場所

柏地域医療連携センター研修室

3.出席者

1. 委員
   松倉座長、古賀委員、石橋委員、金江委員、中山委員、松岡委員、齊藤泉委員、大塚委員、杉山委員、三浦委員、齊藤志帆委員、狩野委員、堀田委員、橋本委員、飯田委員、中村委員、土橋委員、荒川委員、横尾委員、柴田委員、宇佐見委員、山本委員、神津委員、中川委員、佐藤委員、飯島委員、辻委員、竹内委員、高林委員、岩田委員、（欠席：織田委員、平野委員）
2. 行政
   高橋健康医療部長、宮本健康医療部次長兼高齢者支援課長、大西健康政策課長、恒岡地域包括支援課長、有泉健康増進課副参事、鞍橋救急課長
3. 事務局（地域医療推進課）
   梅澤課長、熊井専門監、飯塚専門監、平井副主幹、坂本副主幹、坂本主任、井上主任、野﨑主事、吉田主事

4.議事等

1. 各部会の取り組みについて
2. 本人と家族の意向に沿った多職種連携の推進について
   ～ポイントを踏まえた今後の取り組み～
3. 報告

5.配付資料

• 次第（PDF：146KB）（別ウインドウで開きます）
• 名簿（PDF：137KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料1】多職種連携・情報共有システム部会（PDF：227KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料2】研修部会（PDF：302KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料2別紙】意思決定支援e-ラーニング研修（PDF：424KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料3】啓発・広報部会（PDF：439KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料4】本人と家族の意向に沿った多職種連携の推進について（PDF：401KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料5】連携型BCP・地域BCP策定に関するモデル地域事業の取組み（PDF：638KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料6】令和5年度在宅医療推進のための多職種連携研修会（PDF：357KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料7】柏市在宅医療・介護多職種連携の推進に関する協定書について（PDF：262KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料8】市内病院地域連携担当者連絡会議（PDF：336KB）（別ウインドウで開きます）
• 【資料9】地域包括ケアシステム研修会（PDF：283KB）（別ウインドウで開きます）

6.議事要旨

（1）各部会の取組みについて

ア多職種連携・情報共有システム部会

• 事務局
  資料1に沿って説明。
• 小林ITC部会副部会長
  ICT副部会長の小林です。
  事務局からも説明がありましたが、本年度は、個人情報保護研修会の受講率も向上し、また現況届の回収率も100％とすることができました。各職能団体の皆様にはご協力をいただき、誠にありがとうございました。次年度も引き続き、eラーニングの研修や現況届について継続実施する予定ですので、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
  ICT部会の今年度の取り組みは、昨年度より2年をかけて4つの場面ごとの多職種連携のルールについて、いただいた症例をもとに検討してきました。
  先ほど事務局より説明があった通り、現在検討結果の最終的な整理をしております。次回の連携協議会で、ご報告できればと思っておりますので、よろしくお願いいたします。また、部会における、次年度の取り組みについては、カシワニネットのより効果的な活用について検討し、取り組んでいく予定となっております。
  ICT部会からは以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  前回、少しお伝えしたと思うのですが、今年度はそれぞれ部会長がぐるっと回りまして、もともとこのICT部会は古賀副会長が担当されていて、それを織田部会長に移行している形になっております。
  織田先生は、今日は別の件の会議でご欠席ですけれども、古賀先生から引き継ぎつつ、また新しい考えを取り組みながら発展させていただいてるといった状況です。

イ研修部会

• 事務局
  資料2に沿って説明。
• 古賀委員
  今年から研修部会の部会長をさせていただいてます古賀です。よろしくお願いします。
  研修部会ですが、今年度、顔の見える関係会議は3回とも参集でやらせていただきました。やはり、これだけの人数が集まる顔の見える関係会議は、熱気もあります。2回目のテーマであったBCPは、随分難しいテーマでしたが、消防から救急救命士の方が各圏域で参加していただき、消防の現場の話もとても皆さん参考になりました。このテーマで圏域会議を11月に4箇所で行いましたが、その後に、悲しいことでありますけど1月1日の能登地震があったということで、皆さんに自分のこととして考えていただくよい機会だったと思っています。
  次にアドバンス会議の方も、今回は少々難しいテーマに挑戦したいと、独居高齢者の日常生活の支援から看取りまでということで、116名の参加がありました。アドバンス会議は、少し難しいテーマを深掘りして行うということで今までも行っています。今回、初参加は21名、病院の関係の方も19名ほど参加していただき、皆さんで熱い検討ができたかなと思っています。
  今年度第2回の研修部会では、来年度の顔の見える関係会議について話し合いました。この会議は2012年から今までに35回行っています。皆でテーマについて語り合うのはいいのですが、フリートークの時間や、仲良くなる時間が少なかったという話になりました。来年度は少しはじめに戻るという形で、もう少し皆で自分の職種についても説明できるような、そんな会議を目指していこうと思っています。
  最後に、これは事務局がとても頑張って、良いeラーニングができています。松倉前部会長が取り組まれた意思決定支援のガイドラインをもとにしております。やはり今でも、この意思決定は医師がするものと言われることが多いですが、このeラーニングを使い、ポイントは介護施設で介護している方に、この意思決定を学んでいただこうということで、今回、介護職向けの研修も行うことにしています。これを進めて市民全体で意思決定支援をできるように、柏市として向かっていこうということで進んでおります。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  古賀部会長に代わってから幅広くなおかつ深掘りしたり新しい取り組みをしてくださっていて、すごく研修部会が盛り上がっている印象を受けております。何よりコロナが明けてみんなが集まれるというのはこの顔会議のいいところでもありますし、僕も参加させていただきましたが、とても久しぶりに楽しい思いをさせていただきました。
  あと、このeラーニングについては、柏市のスタッフが頑張ってくださって、きちんと、この意思決定支援についてやってくださっているので、ぜひ皆様が見てくださるとありがたいなと思います。

ウ啓発・広報部会

• 事務局
  資料3に沿って説明。
• 石橋委員
  今年度から部会長をやっています石橋と申します。まず、資料の順番に沿って申し上げます。
  「わがや」に関しては、前織田部会長の時から、内容に関してはかなり力の入ったものを作っていただいますが、その認知度というか、どれぐらい周知されてるかが、実際作っているこちら側の立場として、なかなか把握できません。
  またこの啓発は非常に大事な分野と思っておりますので、より媒体として柏市民の目に触れるような形で、何とかできないかということで、今、事務局にお願いをして、「広報かしわ」という定期的に配布されているものとのタイアップを試みているところでございます。
  続きまして出前講座に関しましては、コロナ禍で減少していたものがまた徐々に増えてるということですが、実際私が先日受託した講座も含めまして、実数がなかなか把握できていないので、実際に柏市でどれぐらい市民の方に対して出前講座的なものが行われているかの実数を正確に把握しましょうということが、今回テーマとして挙がりました。
  あとは一般医療機関や薬局などへの認知度アンケートの配布に関しましても、今までの期間を広げたりとか、配る場所などの工夫も少し広げてみるようにということも、話として挙がっております。
  一番最後のテーマの目指す姿ですが、以前、高林先生にそのテーマに関してはちょっとどうかというご指摘もいただきました。結論としては、在宅医療をいかに周知して、皆さんにその在宅医療が身近なものかということを知らせることが我々の使命ではないかということで、この一連の啓発活動が、在宅医療の普及に繋がるものとして、今までいいものを作ってると思いますので、それをより周知する形で、どのようにすれば、もう少し認知度がアップするのかを今検討しているところです。
  以上になります。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  啓発はとても難しくて、前織田部会長が全然できていないんですとご自身では言っておられたのですが、すごくよく温めて考えてくださって、それを石橋先生が引き継いでよくやっていらっしゃいます。
  でも、なかなかこれが難しいというのが現実ですので、発展させて、一般の市民の皆様方にこの在宅医療を含め、その意思決定支援等できちんと伝えていければ、柏モデルも完成するのかなという気がしますので、引き続きよろしくお願いしたいと思います。ありがとうございます。
  あわせて少しだけ付け加えておきますと、3年ぐらい前でしたか。これまで医師会が部会長副部会長という形態をとっておりましたが、それぞれ副部会長に医師会ではなく、ケアマネジャーの方であったり、訪看の方であったりに入っていただいて、部会長、副部会長も多職種で、皆さん、現場のことをよくわかってる人達で、取り組んでくださってるというのが、より発展的になってるのかなというふうに思います。
  それではこの三部会についてご意見ご質問等ございましたら、一旦こちらでお受けしたいと思いますいかがでしょうか。
  
  （質疑なし）

（2）本人と家族の意向に沿った多職種連携の推進について
～ポイントを踏まえた今後の取り組み～

• 松倉座長
  続きまして議事の2です。本人と家族の意向に沿った多職種連携の推進について。これは令和3年から、非常に丁寧に話を進めて参りましたが、ポイントを踏まえた今後の取り組みということで、今回はテーマである、「本人と家族の意向に沿った多職種連携の推進」の実現に向けて前回の会議で決定した取り組みのポイントを踏まえ、各職能団体ごとに、今後の取り組みを整理していただいてます。
  各職能団体での取り組みについて、共有して参りたいと思います。
• 事務局
  資料4に沿って説明。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  それでは今ご説明のあった通りなんですけれども各職能団体からそれぞれ協議をしていただいて上がったものを各職能団体の代表の委員から、ご説明いただきたいと思います。
  ではまず、医師会、古賀委員からご説明お願いします。
• 古賀委員
  古賀です。よろしくお願いいたします。
  この医師会のヒアリングシートの方は、織田先生、石橋先生、古賀で考え、プライマリケア委員会で承認いただいて、提出させていただいております。
  一番初めの方向性としては、柏市民が疾病障害を抱えていても、安心して、希望する場所で療養することができること、そして支援者、私たち自身も安心できる環境で疾病や障害を抱えた市民の人生の最終段階を支援することができること、そして、支援された市民が亡くなった後でも家族及び支援者のケアができる環境があるということを大切に進めていこうと思っています。
  具体的には、今後ACPをどうやって策定していくかということや、退院前カンファレンス、そしてサービス担当者会議、多職種で連携する会議をどのようにやっていくか、そしてそこで何を話し合っていくかということを、考えていきたいと思っています。
  入退院支援、療養支援、急変時の対応、看取りについては、それぞれシートに書いてありますけれども、基本的には今お話があったように、ICT部会のカシワニネットをどう使っていくか、そして「わがや」を通じて啓発をしっかり行っていきましょうということ。研修部会からは、病院との連携として、今後また開始していく出張版の顔の見える関係会議等を進めて、病院との連携をしっかり進めていくということを思っています。
  今後やはり難しいのは看取りのところかと思っています。上記3点については今までもいろいろなことを行っていますが、看取りについては、これから考えていかないといけないことだと思ってます。ACPや看取りについて、連携をしっかり行っていきたいと思っていますし、デスカンファレンスなども積極的に行えるような体制を作っていきたいと思っています。
  柏市医師会では以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  続きまして10ページにめくりまして柏市歯科医師会の中山委員からお願いします。
• 中山委員
  歯科医師会の中山です。
  歯科医師としては口腔の健康について市民に携わっていますが、全身の健康状態が良い時は、ご自身の状態がどうかというのはあまり気づかないと思います。食事ができていれば、健康または状態がいいというふうに、気にも留めないことが多いと思います。
  しかしながら、いざ在宅医療になり、食事がままならなくなると、急に口腔内の状態が気になりだしたりしがちです。そこから処置をすると、通常外来で行っている処置でも、在宅では非常に困難を極めます。そこで、歯科医師会としては、外来通院時からかかりつけ医を持ち、口腔の健康を維持すること、そして、高度な処置が必要な時の摂食嚥下指導医専門医の紹介やその育成を二本立てで将来の方向性として考えています。
  具体的に申しますと、いざ在宅医療になってからあたふたするのではなく、通院時から情報の共有、柏市の活動を外来患者に周知して、いつ入院してもいい状態の口腔内の健康を目指すということと、在宅医療になったときは、かかりつけ歯科医が訪問をできること、もしも高度な治療が必要な時は在宅専門医、もしくは在宅に長けている歯科医に紹介できるシステムを構築して参りたいと思ってます。
  裾野を広げて、依頼先に困らないようなシステムの確立を目指したいと考えています。
  ただ、高齢者を中心に、オーラルフレイルのさらなる周知も引き続き行っていきたいと考えています。
  4場面ごとの具体的な取り組みとしては、急変時の対応、看取りという場面では多くの依頼はないと思いますが、必要な場合も、多職種連携を通じた依頼もあろうかと思ってますので、出動可能な歯科医師を育成し、担当医師から紹介できるシステムを構築していきたいと考えています。
  歯科医師会からは以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  続きまして柏市薬剤師会の齊藤委員からお願いいたします。
• 齊藤委員
  柏市薬剤師会の齊藤です。
  まず薬剤師会のベースの方向性としては、もちろん薬物を通じた形での、本人と家族が安心して、在宅医療が受けられるようなものを支援するということになってくるかと思います。
  その中で5年後の具体的目標は、例えば麻薬に関しては、麻薬の急な要請、例えば土日などで卸がやっていない場合、在庫等で苦慮する場面もありますので、そういう時に対応できる薬局を増やす。麻薬小売業者間の譲渡契約というのがあり、麻薬に関しては契約を交わした同士でなければ譲渡できないというルールがあるので、その辺を増やしていくことによって対応できるようにしたいと考えております。
  4場面のところに関しては、入退院のカンファレンスへの参画は、まだまだ少ない状態でありますので、そこを増やしていって、スムーズに在宅医療へ移行できるようにしていきたいというところと、日常的なところでは薬物を通したところでの、しっかりした提案のできる専門的な薬剤師の育成をしていくということですね。急変時サポート薬局というのは、薬局同士、薬局間、個人の薬局等で、なかなか行けない時に、そのサポートをする、医師会さんのところでも主治医副主治医とかあるかと思いですが、同じような感じのことを作っていって対応できるようにしたいと考えています。
  最後看取りのところなんですが、我々も最終的に薬の回収という仕事がありますので、その時、やはりグリーフケア等が必要になってくるので、そのための適切なご家族へのフォローができるものを構築していきたいと考えております。
  我々からは以上になります。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  続きましてページをめくっていただいてスライド9になりますね。
  柏市訪問看護ステーション連絡会の杉山委員お願いいたします。
• 杉山委員
  柏市訪問看護ステーション連絡会の杉山です。
  連絡会の方向性としましては、在宅医療のあらゆる場面において、訪問看護師の専門性を発揮し、本人家族の意向に沿うよう、医師、他職種、病院と切れ目のない、多職種連携を構築すると掲げました。
  そのためには訪問看護師の役割を明確にして、それぞれの職種の強みを生かした連携を図ることを目標としました。
  訪問看護師は、介護と医療の橋渡し的な存在と自覚しており、在宅チーム内で訪問看護師としての役割を意識し、率先して役立ちたいと考えます。同じように、多職種、それぞれが強みを生かすことが重要と考えますので、訪問看護師自身が役割を意識して、よりよい支援につなげられるように成長していきたいと思います。
  また、4つの場面についてですが、訪問看護師に期待される内容が多いと感じています。多疾患を抱えた高齢者が増加し、複数の医療機関、診療科を受診していることから、外来看護師や病院相談員との関係構築もますます必要と思われますし、急変時や看取りの場面では、介護との連携が重要となっていくと思われます。
  今後も必要な場面に対応ができるよう成長し、協力し合える体制づくりのためにも、訪問看護ステーション間の連携をさらに強いものにもしていきたいと考えています。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  訪看さんがしっかり患者さんとのコミュニケーションを取っていただいて、医師やケアマネも含めて大きな役割を担っておられる。その中で皆さんがしっかりタッグを組むという話をしていただきました。
  続きましてスライド10になります柏市介護支援専門員協議会から、齊藤委員お願いいたします。
• 齊藤委員
  介護支援専門員協議会の齊藤です。
  ケアマネとしましては、2040年というところは今までと同様に、ケアマネ間の連携、情報交換、研修というのは引き続き行っていきながら、公平公正な介護保険の運用というところを目指していきたいと思っております。
  そして、ケアマネジメントを通して、地域の課題を抽出しながら、サービス、あと社会資源を作り出すことにも取り組んでいければいいかなと思いました。
  5年後に関しては、やはり災害や感染症というところが、ここ最近すごく話題というか大変なところになっているので、その中で切れ目のないネットワークを作っていくというところが、ケアマネに対して、具体的に取り組んでいかなくてはいけないところだと思います。
  この4場面に関しましては、どれもケアマネが要になるということも多いと思うのですが、まずは早期からの情報共有というところを、私たちが要になって行っていくということと、意思決定というところを、ご本人を置いてきぼりにせずに、家族、ご本人の意思を寄り添って聞いていけるというところに、具体的に取り組んでいければいいのかなと思います。
  来年度具体的にというところは、私たちは全然考えていないでこの文章を考えているので、実際に具体的な取り組みというところを各場面でもっと考えていかないといけないかなというふうに感じました。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  能登の地震の話も途中で出て参りましたけど、能登においては今ケアマネが中心でいろいろ連絡をとってるというようなことがニュースになっております。年々ケアマネジャーの方たちの役割が大きくなってきてるのかなと感じております。
  続きまして今度は病院側になりますね。
  ページをめくっていただいてスライド11になります。
  病院ソーシャルワーカーの堀田委員お願いいたします。
• 堀田委員
  病院ソーシャルワーカーの堀田と申します。よろしくお願いいたします。
  ソーシャルワーカーは基本的に患者さんやご家族の権利擁護の立場で支援をしていますが、中でも多職種連携の推進ということでお話しさせていただきました。
  やはり、この前顔の見える連携会議に私も出させていただいた時、病院のソーシャルワーカーは多忙ゆえに、相談が少ししづらいといいますか、相談してもいいんだろうかというお声を聞いてしまったのが、すごく申し訳なさと悔しさがございまして、やはり地域資源との交流機会の増進というところは、私たちの職種としてはなくてはならないものなので、そこはどうしても掲げていきたいところで設定させていただいた次第です。
  5年後の目標に関しても、やはり対面での情報共有機会です。ICTは当然発展していくとすごく便利になるんですけども、当然対面ならではのよさというものもやはりございますので、そういったところでTPOをわきまえて、こういった会議の場面を設定していくというところ。あとはすでに存在してるMSW会議等をしっかり生かしつつ、各部で情報を知らないから、情報提供できないということがないように、進めていければというところですね。
  4場面に関しても5年後の目標を見据えて設定させていただいた中で、やはりICTの部分、使われてないところを扱っていく。ICTじゃないところもしっかり生かしつつ、コミュニケーションの機会というのを、MSW同士も当然そうですし、多職種も含めて、そういった機会を増進していきたいというところで細かく記載させていただいた次第です。
  私は急性期病院のソーシャルワーカーになってしまっているので、看取りの部分に関してあまり所見がなくて申し訳ない限りなんですが、こういったところも、在宅のソーシャルワーカーさん等々のご意見を伺いながら、今後詰めていきたいなと思っている次第です。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  病院の大きな窓口として在宅の方を知っている方たちですので、頼りにしております。
  続きましてその下スライド12になります。
  柏市在宅リハビリテーション連絡会の橋本委員からお願いします。
• 橋本委員
  皆様お疲れ様です。
  柏市在宅リハビリテーション連絡会の橋本です。
  柏市在宅リハビリテーション連絡会ですが、柏市内の病院及び施設、訪問等々の事業所のリハビリ専門職の集まっている会になるため、同職種間の各領域がありますので、そちらを超えた情報共有連携の強化。さらに、多職種との連携というところを、2040年に向けた方向性として挙げています。
  今現在も継続してるところですが、介護予防事業の担い手としての、フレイル予防の貢献というところを挙げています。
  具体的な5年後の目標としましては、病院在宅のシームレスな連携というところで、情報共有ツールみたいなものをつくれないかというところを考えております。
  また、病院施設と在宅の垣根を越えた研修でのスキルアップを考えております。
  4場面ごとの具体的な取り組みとしましては、入退院支援については、先ほどお話したところで、在宅で体調が悪くなって入院した時も、スムーズにリハビリが繋がるように、入院から、ご自宅に帰ってくるときにもきちんとバトンが繋がるようにというところの連携を進めていければと思います。
  日常の療養支援については、主に在宅チームになりますが、お家の中の家屋評価だとか、福祉用具の選定、或いは装具の選定について、我々が強みにしてる部分でもありますので、多職種に対して専門的な視点で助言等できるようなことが進めていければなと思っております。
  急変時の対応については、医師、看護師の皆様との連携というところが主となりますが、在宅でも動いてるセラピストがいますので、急変時の対応等について研修によるスキルアップを図っていくということを考えております。
  最後看取りのところでありますが、カシワニネットを始めとしたIT、ICTを活用していくというところと、柏市内でも多くのセラピストが動いてると思いますが、終末期のリハビリテーションというところで、最後のQOLの支援などにつなげるようなリハビリテーションというのが、今実際動いていますので、そういったところを多くの職種の方に伝えて、連携を進めるといいかなというふうに思っております。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  残念ながら柏の特区のリハビリがなくなりましたが、その後も在宅のリハビリの取り組みと同時に、柏市民への講演だったりとか教育だったりも含めて、しっかりやってくださって大きな存在感を持っておられる方たちですね。
  ありがとうございました。
  続きまして、スライド13になります。
  認定栄養ケアステーション柏市連絡協議会から中村委員お願いいたします。
• 中村委員
  中村信子です。よろしくお願いします。
  2040年に向けた職能団体としての方向性というのは、地域住民の栄養ケアにシームレスにかかわれるように努めたいと思っております。
  在宅療養者だけではなく、地域住民の生まれる前から亡くなるまでの栄養ケアをするというのが、認定ケアステーションに課せられている使命でございますので、在宅医療に入る前も入った後も関われるように、管理栄養士の支援スキルを向上して標準化していきたいと思っております。
  5年後の目標は、居宅療養管理指導を推進するために、在宅医療のことだけではなく、柏地域の中にある病院とか介護施設の栄養士、管理栄養士と連携をとる、協力体制をとるということで、3月の上旬に各施設の方が集まって、同職種の顔の見える関係会議みたいなのを作り、他フィールドの方たちが何を困っているのか、横の繋がりができないかというのを話し合うことができました。それを広めていって、深めていって、柏市の中で柏バージョンの同職種連携ができればいいなと思っております。
  多職種の方にも私たちに気軽にお声をかけていただいて、食事は摂れないんだけど、どういうふうにしてったらいいかというのを、ご相談いただけるように、地域包括支援課の訪問Bと言われているものがあるんですが、それに積極的に地域包括支援センターの方を通して関わらせていただくのが一番近道かなと思っております。
  居宅療養管理指導はお医者様と契約を結ぶというところから、また色々な事務手続き的なものがあって、即座に入れないことが多いのですが、地域包括支援センターに紐づいているケアマネジャーさんが、地域包括支援センターを通して、地域包括支援課を通して、訪問Bを使っていただけると、私たちがそのお宅にお邪魔してお話を聞くことができるので、ぜひ進めていただければなと思います。
  そのためにも病院と居宅と介護施設の連携を図るために、情報提供書を活用することができるように、なるとよろしいかなと思っています。
  日常の療養支援はやはり多職種の方たちの情報共有がとても私たちには力になっておりますので、カシワニネットをやってらっしゃる方、やっていなかったらもっと使っていただいて、私たちもその場に入れていただければと思っております。
  急変時の対応は、やはり私たちがその場所にそういう場にあったときに、どういうふうに次の一手を打ったらいいかというのを、多職種の方、ご本人、家族と共有をさせていただいて、すぐに救急車を呼ぶとかそういうのではなくて、何をしていったらいいのかというのを勉強させていただきながら、関わらせていただけたらと思っております。
  看取りも、ご本人はそう思っているのか、家族はそう思っているのかという、ご本人と家族各々の思いと、家族がいるから本人が話せない場面も目にしておりますので、本人の負担にならないような食事の提案もしていきたいと思っております。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  続きましてやはり柏市の中で、施設、在宅の事業を引き受けてくださってる、柏市介護サービス事業者協議会の横尾委員、お願いいたします。
• 柴田委員
  協議会の柴田と申しますが、横尾委員が会議で遅れてしまうということなので、代わりに私の方から説明させていただきたいと思うのですが、よろしいでしょうか。
• 松倉座長
  お願いします。
• 柴田委員
  当協議会の今後の取り組みについてですが、当協議会では、介護施設や訪問介護、通所介護などの在宅介護、また福祉用具事業所など、様々な職種の団体ですので、今回の取り組みについても、まとめるのが非常に大変で、推進課の方にもご協力いただいて作成をいたしました。
  当協議会の方向性としては、多職種同職種間の連携の強化、また、介護人材の定着の確保、またスキルアップ、サービス・ケアの質の向上、支援者間のネットワークの構築強化とさせていただきました。
  介護人材が慢性的に不足していることから新しく人材を獲得する、離職を減らすこと、また介護職員のスキルアップをしていく取り組みを行っていきたいと思っております。
  具体的には、柏市さんと協賛して行っている「福祉のしごと相談会」だったり、協議会で行ってる研修会や講演会などを実施していきます。
  多職種、同職種の連携としては、今の医療介護多職種連携協議会の参加や、当協議会で行ってる交流会など、その参加者などで同職種間の連携を図っています。
  また、4場面の具体的な取り組みとしてですが、ICTを含めた情報共有を図り、支援チームで情報共有すること、実際に支援する介護職員のスキルアップをしていく必要もあると思っています。
  また、看取りの場面では、今回研修部会で、意思決定支援の研修のお話もありましたが、現場の職員もACPや意思決定を理解していくことがとても重要だと思っていますので、そういった研修も進めていければなと思っています。
  そういった意思決定をサポートするためのスキルアップもかけていきたいと思っております。
  以上になります。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  いろんな研修を通じて、介護施設での皆さんがどんどんスキルを上げていってくださるととても心強いと思います。
  最後にページをめくっていただいてスライド15になります地域包括支援センターから山本委員、お願いいたします。
• 山本委員
  柏北部地域包括支援センターの山本です。よろしくお願いします。
  2040年に向けた方向性というところでは、シンプルに、全市民が地域包括ケアの主役になるまちというようなスローガンを掲げて、現状、在宅医療を受ける人だけではなく、すべての人が自分事として関心を寄せていただき、受けとめてもらうような、そんな柏を目指すというような大きな目標を掲げたいと思います。
  そして5年後、この達成のために、各地域包括圏域、中圏域単位でかかりつけ医等との協働・協力の上、全世代に向けた、包括ケアシステム普及活動の実施ということで、やはり発信力のあるかかりつけ医と協力体制をとる、パンフレットを置いていただくとか、診療時に、ちょっと声掛けをしていただくとかそういうようなことを、つなげていければと思っています。
  そして、入退院支援においては、日頃からケース対応における協働の充実を図ることは、基本です。そして、多職種による事例検討の実施を通じた医療介護連携、そして病院施設在宅の連携の強化ということで、顔の見える関係強化と他の職種の理解、そして課題解決能力の向上につなげていくというところを常々やっていきたいと思います。
  そして、カシワニネットを含むICTの活用を促進する。これは、もっともっと活用できる幅があると思うので、そこを目指していきたいと思います。
  日常ということで、ご本人らしさの基盤は、やはり住み慣れた地域の中での自分の存在というところだと思います。そういった意味では、包括の得意とする地域資源の開発とか地域特性に応じた社会資源の情報収集や発信というところに力を入れていきたいと思っております。
  そして、総合相談支援や家族会への協力並びに参加ということで、家族者の介護者の支援の充実というところでは、介護者交流会を通じて、家族同士の横の繋がりや情報共有・情報交換の場所、場の提供というところの支援をしていければと思っています。
  急変時も、やはり多職種の事例検討の実施を通じたケアマネジャー支援の強化は外せないと思います。ケース検討の積み重ねにより、学びや知識を実践につなげていき、スキルアップを目指していきたいと思ってます。
  最後に看取りです。ACPの実践に向けた支援体制の強化、介護者及び支援者によるケアチームの熟達を促進するということ。これはどういうことかというと、グリーフケアを通じて、ご家族の喪失の悲しみを癒すといったこととともに、また残された家族が、本人の意思決定についてどうであったかを振り返る場面というのも必要かなと思います。またデスカンファというところでは、多職種で振り返ることによりそれぞれの職種によってどの段階で意思決定ととらえたのか、そしてどのように揺らいだのか、そしてどのような看取りを迎えたのかということを共有することによって、そこからの学びを次のステップにつなげるということもありますが、支援者にとってのグリーフケアにも繋がると思います。支援者のケアもきちんとこれからは考えていかなくてはいけないと考えております。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  各職能団体からご説明をいただきました。共有する内容について各職種の中で具体的に検討していただけたというのはとてもありがたかったのと、各委員の皆様が時間を守って進めてくださったことに感謝申し上げます。
  それでは、これらの職能団体の報告に対してご意見を賜っていきたいと思います。市民の方たちの意見を集約し、また同時に色々な社会福祉施設等の団体と意見交換をなさっている社協の中川委員からお願いします。
• 中川委員
  今現在柏社協としては、皆さんが言ったような具体的な目標とか方向性はないのですが、今後12年後、2036年に、介護生活支援を必要とする85歳以上の人が1000万人いるという、先日衝撃の記事を読みまして、この85歳以上が急増すると、入院や在宅医療に対して、医師、医療関係者などを含め、地域全体で高齢者を支える取り組みが85歳問題の解決には重要かなと。新聞に85歳問題というのは出ていたのですが、こうした状況の中で、地域に我々は入り込んでおりますので、社協として何ができるかということを、やはり真剣に考える。皆さんと連携をしながら、そういったことが必要であるということを痛感してます。
  今後も皆さんと連携しながら、行動をしていきたいなと考えてます。
  社協の考え方を述べて申し訳ないのですが、そういう形で皆さんと連携していきたいと思っています。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  社協の皆様と多岐にわたる活動をして、これからいろいろなことをまた共有して進めていければと思います。よろしくお願いします。
  ふるさと協議会もやはり市民の代表ですが、現時点でご参加ないということですので先に進めて参りたいと思います。
  それでは、これらの意見を踏まえて総括に移りたいと思います。
  今回のメインの議事になりますので、ぜひ有識者の先生方からご意見を賜りたいと思います。
  まずは、千葉県医師会の副会長でいらっしゃる金江委員からお願いします。
• 金江委員
  まず、地域包括ケアにおける在宅医療と多職種連携をずっと見ているのですが、どんどん進歩していき、すごいなと思っています。
  私は千葉県の方でも在宅医療を担当しており、コロナのため3年間ブランクがあったのですが、6年間見ていてほとんど進展していないというのが現状です。柏と他のところとレベルが違うというか、千葉県は少し特殊なところがあり、この東葛地区と異なり、千葉市を中心とした反対側の房総半島の方は、色々な資源が少ないと言ったら少ないんですけれども、問題があってなかなか進んでいかない。県とも一生懸命話をしているのですが、なかなか進んでいかない。柏はかなり進んでるなと思って感心してるところです。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  金江委員は「いつも柏は進んでるよ」と言ってくださるので大変心強いですし、引き続き頑張っていきたいと思います。
  続きまして、いつもしっかりと冷静に見据えたご意見をいただいております千葉大学医学部附属病院の竹内委員からお願いします。
• 竹内委員
  千葉大の竹内です。
  課題の中でよく「ずれ」という言葉が出てきますが、その「ずれ」ということを考えたときに、言葉の整理とかそういったものをやっていくというようなことが大切なのかなと思いました。
  この地域ではもう活発に行動されてるので、案外意識されないのかもしれないのですが、職種であったり地域であったり、使ってる言葉が同じようでいて、見ているものが全然違うということがよくあると思いますので、これをどんなふうにやったらそろえられるのかなというような観点からもぜひ取り組んでいただきたいと思っています。
  また、連携の推進という観点から考えると、今出てきたような内容をツールであったりルールであったりに落とし込むという作業を進められると聞いていますので、ぜひ進めていっていただければなと思っています。
  さらに、連携の評価或いはケアの評価なども、こういったところで出てきたアイディアが役に立つのかなと思っています。
  「ずれ」ということを考えた時に、今のところでは課題であったり不安ということで書かれているのですが、ひょっとしたら「ずれ」はあっていいのかもいいものかもしれないなと思います。或いはなくなると良くなるのかもしれないです。その辺り、誰も見極めていないと思いますので、ぜひ見極めて欲しいなと思います。
  また、来年具体的な取り組みを取りまとめるということなんですけども、これはもう大変一生懸命やっていて偉いなと思うのですが、その一方で少し真面目過ぎないかなと思う部分もあります。
  例え話ですが、そこに重い荷物があって1人じゃ担げないとします。その重い荷物の周りでみんながどうしようってグルグル回り続けてる状態なのですが、何のことはないみんなで担げばいいんですよね。みんなで走り続けてる必要はないので、それができないかなというのが少し気になりました。
  その中で、職能団体の立場でいろいろまとめていくと、こういうことになりがちなのかなと思いました。職能団体の中にいる一人一人の専門職っていう立場で考えると、また見え方が違ってくるのではないかと思います。
  世の中では連携連携と盛んに言われていて、診療報酬の兼ね合いで盛んに連携が進められてるという触れ込みになっていますが、地域医療構想調整会議等に出てると、偉い先生がおっしゃるんです。上っ面の連携ばっかりだねと言われるんです。
  集まる連携ばかりということに対して、どうすれば上面じゃなくて中身のあるものができるのかということに対する答えをぜひ、次年度、しっかりと形にしていただければなと思ってます。
  どうぞよろしくお願いいたします。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  竹内委員は、いつも次への宿題を必ず出してくださるので励みになりますし、みんなでもうグルグル回ってないでみんなで担ごうというのはとても的確ですし、ぜひそれを来年度、この四つのテーマについて、各職能団体で考えてくださったという共通のテーマという言い方をしましたけれども、そこにもやはり、とらえ方やずれがあるのかなとも思いますので、それの是正も含め、みんなで考えて参りたいと思います。
  ご本人からはお話がなかったんですけれども、今年度、竹内先生ご退官ということもあって、ここまで温かく見守っていただいて、同時に、厳しいご意見をたくさんいただいたことを含め、大変感謝申し上げたいと思いますし、引き続き、何かあればまた厳しい目でご意見を賜ればありがたいと思います。ありがとうございました。
  続きまして、同じく千葉大で最初からご参加くださって、今松戸で実践も含めてやってくださっていらっしゃる高林委員からご意見賜りたいと思います。お願いします。
• 高林委員
  ありがとうございます。
  私自身も大学時代は医療情報部というところの教授をしており、ITを使った情報共有というか、多職種連携というのは私の主題ではありました。カシワニネットが始まり、こうやってたくさんの人が入っている、e-ラーニングをたくさん受けられて、素晴らしいなという限りです。こういうところは確かに他の医療圏では見られないことだと思います。
  ただ、私が思うには、やはり時代が変わってきて、カシワニネットが最初できたあの頃からもう10年以上経っています。何が一番変わったかと言うと、もう誰もが携帯を持つようになったということだと思います。コンピューターデスクトップでやっていた時代ではもはやなく、もう今やみんな携帯ですべてのことをアクセスしている。それであれば、ぜひ私は家族や本人も中に入れてあげるということは、もう必須なのではないかと思っていまして。
  自分の患者さん、在宅の患者さんが、頻繁にメールを私に送っています。それが一般的に許されるかどうかについては問題があります。個人情報の問題ですから。そうですが、そういう時代かなと。それで、お母さんが倒れた写真とかいろんなものをすぐ手に入れることができる。そういう意味で、やはりもう家族や本人を入れる時代が来ているかなと個人的には思っているので、ぜひその辺りをまたお考えいただければと思います。
  二つ目。2040年を目指しての各職能団体の取り組みについて、大変興味深くお話を聞きました。この会は、最初にできた頃、辻先生より2025年は大変だという話がありました。まさに2025年問題というのがテーマで、私は津波が来ると騒いだわけですが、何のことはないもう来年2025年を迎えるわけで。どうやら何とか、柏市は、津波に溺れないで済みそうだという感じがしますが。もう2040年は何かっていうと、それは、よくご存知のように、私のような昭和20年生まれが、一番たくさん死ぬ時代ですね。一番人が死ぬのが2040年と言われているので、そのときにどうするかということなわけです。ここでまた私がよくわからないのは、特にこの柏市の特徴は、ACPとか意思決定に重点を置いた協議を非常に積極的にされておられるっていうのは、多職種連携とともに特徴だと私は思っているのですが、それで本当にまとまるんでしょうか。いやまとまるわけないでしょうと。まとまるというのは、例えばこの人どうするんだ、お母さんがこう言っていると。ではどうするんだというのは、僕は昨日も今日も、それで迷ってここに来ている現実があります。もう10年在宅医療を、大学を出てからやってるわけですが、毎日毎日いまだにどうしたらいいかわからないことにぶつかる。だからそんな簡単に決まるわけではないのはわかってるのですが。
  そうは言いながら、ガイドラインがあっても悪くはないかなと。どういう条件が大事なのだというのは、具体的に並べていただくと、割とすっきり見えてくるものがあるのかなと。どちらがより大事か等、いろいろな問題があるのですが、とにかく並べていただくと大分すっきりするような気も最近しています。これは主に医師がやる仕事かなと思うのですが。
  いつも言うのですが、誰も元気であれば、死にたい人はいないので、おかしいわけですね。これはもうやらないという行為そのものがね。だから、どんでん返しは常にあるし、最後になって私は生きたいんだということであれば、それは今までのことを全部ひっくり返さなければいけないということが大原則としてあるんだという中で、だけどこの人どうしましょうというのは、毎日毎日悩んでるわけです。その辺をもし、もう少し皆さんがまとめていただくと、大変有意義なものができるのかなと思っています。またそれは我々だけが変わっているわけではなくて、患者さんが随分変わってきて、或いは家族も随分変わってきているわけで、その辺を考えながら作っていかないといけないかなと思っています。
  最後に、私は松戸市の在宅医療ケア委員会にも毎月出てますが、松戸市は松戸市なりにやっています。医師会が中心にやっているのですが、一番柏と違うところは、すごくある意味では、成熟したというか、長いこと彼らはやっているので、そうなのかもしれないけれど、医療というよりはむしろ生活の方に、生活の困難事例をどうするんだということが出ています。結局やっていくと、落ちこぼれてしまったという言い方は良くないかもしれないけど、非常に難しい事例は、地域包括から寄せられて、結局そういう人たちがどうするということが問題になってくるかなという気がしています。非常に松戸ではそういった困難事例をどうするかっていうことに重点を置いてやってるので、それは柏さんでもやはりこれから出てくる問題かなと思っています。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  まさに15年前に辻先生が見えて、同時に高林先生も来てくださって、津波の映像を見せて、これから大変なことになるよと、柏がきちんとその一つのモデルとして頑張るんだよと言ってくださったのを昨日のように思い出します。まさにそのガイドラインを作って安心するではなく、作ったのですが、結局そこでいろいろ、現実を見ながら迷い、実際じゃないところを多く見ながらやっていくんだと思います。ぜひそれをそう思って、1人の患者さんについてみんな思うことも大事なのかなと思いながら伺っていました。
  また、今のお言葉をもとに前進して参りたいと思います。ありがとうございます。
  続きまして、東京大学高齢社会総合研究機構の辻委員、お願いいたします。
• 辻委員
  辻でございます。
  2年間かけて、本人と家族の意向に沿った多職種連携の推進という視点で、とても丁寧な良い作業をいただいた。今回それを総括して、各団体が今後の取り組みを明らかにしたという一つの区切りです。そういう意味で私自身の評価を言わせていただきます。本当に丁寧なすばらしい仕事です。特に22ページ以降に、四つのシーンごとに、アウトカムからの検討結果がまとめられていて、最後に、場面ごとのポイントが資料にまとめられ、これが一つの成果物といえますが、素晴らしい成果物だと思います。
  この「本人と家族の意向に沿った」というキーワードは何かということについて、少し講釈させてください。在宅医療の目標概念はQOLなんです。病気を治すということだけではないわけです。QOLというのは何かというと、これは飯島先生がずっと研究されているのですが、クオリティオブライフなのですが、ライフは生命、生活、人生と訳される。生命というのは、治す医療なんです。多分いかに治すか、治らないなら延命救命するかというのが基本的には生命の質ということなんですね。ところが、治らない、あるいは死に向かってるという人間にとっては、生活が満足されて、充実しているか、人生が納得されたか、これが問題なんです。この実現のために、在宅医療はいかにあるべきかということが、本人と家族の意向に沿った多職種連携なのです。生活と人生の質というのは多様なものです。従って本人と家族の意向というのを前提に、多職種がどう動くかというのは本質的な問題を扱っているわけです。従って特にここの問題の議論に焦点をおいて在宅医療の基本的な問題を2年間やった。そしてその結果はこの22ページ以降の資料。特に（1）から（4）までは、質的側面というところを皆随分議論して、どこが問題なんだと。竹内先生からの「ずれ」はあっていいのか、ない方がいいのかという非常に貴重な見解を含めまして、質的側面での課題が確認されていたんですね。
  そんな中で非常に印象的だったのは、このアウトカムのところに出てくる、本人家族と支援者の関係ということで、「聞いてもらえないと言えない」というアンケート調査結果も非常に印象的でしたが、やはり、本人・家族の意向はわからないわけです。聞いてみて初めて出てくる。こういうことが非常に明確になったのです。でもアウトカムからの検討結果のまとめで、やはり非常に重要なのは、今度はこのグリーンの箱です。ここをやはりしっかりと自覚して、多職種が、ここを常に頭に置いて、どうしていくかということが明らかになった。丁寧にまとめた事務局に重ねて高い評価と敬意を表したいと思います。そして流れとしては最後にポイントという文章にしたわけですね。従って私は、これは貴重な2年間の関係団体、皆様の協力による成果物として何らかの形で、今後共有して深められることをお願いしたいと思います。具体的には、やはり今後の研修プログラムでこの成果物をどう活用するのかというのを、ご留意願いたいと思います。
  二つ目は、個々の個人だけでなく結局は住民の意向をどう考えるか。そういう意味では、住民の意向をどう吸い上げるかということ。このアンケート調査をやって非常に貴重だったのですが、私はやはり地域で酌み取るということも重要だと思います。そうなると、もちろん社協がその代表になってくださっているとか、民生委員が代弁してくださるとかあるのですが、基本的に私は生活支援体制整備事業の第2層のネットワークだと思っています。そこの地域住民の代表の方が、地域の中から在宅医療ってどうなのという話を出してくるような、こういう仕組みを作っていくことが必要だと思うのです。生活支援体制整備事業における、住民の実感、そことこの協議会側からの体制、この接点というのは重要ではないかと思ってなりません。その辺りを今後どういうふうに接点持っていくのか。そういう中で、この傾向まとめの（1）から（4）のまでの中で、量的側面というのがあるわけです。何が言いたいかというと、地域から見れば、柏の在宅医療は素晴らしい。私も本当は日本一だと思ってます。素晴らしいんだけど、ある一定の地域では在宅医療でみれないという人がいるかもしれません。
  ですから今度は処遇困難ケースの問題を、高林先生がおっしゃいましたが、地域で皆がそれを享受できてるのかという量的側面についてどう考えるかということは、むしろ保険者としての柏市がしっかりと掌握していく必要がある。そういう意味で訪問看護ステーションが、ネットワークも重視したということは、もう当然のことです。
  訪問看護ステーションが、きめ細かに各地域で機能しない限りはうまく動かないという、非常に的を得たことを、訪看ステーションの今後の展望で言ってらっしゃるわけです。
  それから介護で言えば、いや本当は在宅にいたいんだけどというのは、やはり高齢者の本音だと言われています。迷惑をかけたくないから施設に行くんだよというのはよく言われます。それならやはり、例えば小規模多機能といった、一人暮らしの方に強いものを各地域ごとに導入できるのか、機能しているのか。こういった面の評価というものをこれからきちんとやって、こういう事業をきちんと確保する地域そのものが、いわば療養型の病院に等しい一つの有機物として機能することを目指す。そのコアが在宅医療ですので、そこを総合的に掌握するという目から、保険者としての市役所が質的な面と、量的な面を総合把握していくということが必要だと考えております。
  そういう意味では、貴重な作業が今この2年間の作業として丁寧に行われてきたことをずっと見てきましたけれど、非常に貴重な作業で、必ずドキュメントを残していただきたいと思います。これは必ず将来日本のために役に立つ。ドキュメントをしっかり残し切って、あとできちんとした評価ができるようにしていただきたいと思います。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  辻先生が15年前に、高林先生と一緒になって、柏の在宅を育ててきてくださったのですが、常に全体を俯瞰してこう進むべきというご示唆をいただいて、その中のキーワードの一つでいつもQOLを仰ってくださっています。
  飯島先生の方からまたご説明いただけると思いますが、今回お話いただいた生活支援体制整備事業で今まで我々が考えて矢印が向こうに向いてたのを逆に向こうとか、実際それを受けられる方の意見をきちっと聞いていく。同時にその広報啓発なんかもそういったところも留意しながらやっていくのも大事なのかなと。やはり行政と我々、多職種がみんな連携してやっていくことなんだなと改めて感じました。また、大きな課題を与えていただいたように思います。
  それでは、まとめという形になると思うんですけれども、高齢社会研究機構の機構長でいらっしゃいます飯島先生、お願いいたします。
• 飯島先生
  ありがとうございます。
  各先生方から細かい視点もありましたので、私は感じたことをそのままコメントにさせていただきたいと思います。
  辻先生の背中にくっつく形で、アカデミアである私も2011年ぐらいから、ずっと勉強させていただきました。この柏モデルとされるもの、大きな二つの課題ですよね。市民に対してどのようにということと、あとは多職種連携のスクラムをもうひとまわり強くしようじゃないかというところ、この2大課題といいますか、それを三つの部会がうまくそれぞれのベクトルを広げながら、理想的に、色々多層的な形でのアプローチで、これ時間がかかるかもしれませんけど、必ずや結果が実ってくるんだろうなと思います。
  そういう意味では認知度とか、そこら辺も数字が出てしまうところではありますが、いわゆる人生の最終段階への向き合い方というところを少し意識する住民もちょこちょこと増えてくるんだろうなと。これは時間かかるけれども根強くやっていくしかないんだろうなと、改めて感じた次第です。
  もう一つ、辻先生がこの2年間すごい開発の活動をされたということで、僕も全く同じ意見です。これはごく一部の方しかご存知ないかもしれませんけれど、フレイル予防の高度研究で柏スタディというものを、12年目に入るものをやらせていただいていますが、数多くの市民の方々、無作為抽出で自立されているご高齢の方をずっと縦断追跡してるものですが、多くの方がやはり亡くなっていますし、多くの方々が要介護になっています。そういう方々が、この皆様方が作り込んできたこのシステムに乗っているんだろうなと、これを一番最初に見たときに思いました。
  ただし、比較的元気でというフレイル予防のポピュレーションアプローチの研究と、ここがまだ、両方とも並行でやっており、繋がってはいないので、この作られてるシステムにナチュラルに乗り、そしてその意向が尊重されて、うまく最期を迎えられてるかというのは、つぶさにはデータを取ることができていません。
  そこら辺が、研究者の私としても、柏プロジェクトそして柏モデルを一緒にやらしていただいてる立場としては、次なるステージなのかなと。いわゆる予防の早い段階からというところから、またいずれ自立度が落ちてきた時にちゃんと作り込んできたシステムに乗れているのかどうかという、そこら辺はまたディスカッションを深められればなと思いました。それが一番最初に感じた印象です。
  とは言いましても、やはりこの成果物はとてつもないもので、The柏モデルというところの成果物なんだろうなと思っています。ですから、先ほど辻先生がQOLの研究を飯島に任せてっていう話をされましたが、これはすべての職種、医療系と介護系のすべての職種が、同じ価値観で使えそうな、先ほどの三つのライフですね。生命いのちという視点と、生活暮らしという視点と、人生生きがいという視点、この三つのライフを意識した包括的なQOLというものを、すべての職種が簡単な指標で、それを合言葉にして、常に考え方のずれがないように、ギャップがないようにというものを、今作ろうとして、全体の構想からすればまだ2合目とか3合目というレベルなんですけども、それをやっています。
  昨年、いろんな職種に数多くヒアリングをしてきました。そうするとまだまだお医者さん方とか、いろんな職種間での考え、受けとめ方のギャップというものが結構存在してるというのが、いろいろな職種から飛び交っています。
  皆様方のこの2年間の成果物を、もう1回みんなで吟味しながら、現場に落とし込もうとしていく。このステップがちょっとずつですが、このギャップをなくしていくということに繋がるんだろうなと思っていますし、ギャップがどのように解消されていくのかというものをつぶさにフォローアップしていくべきなんだろうなと思っています。
  長くなりますが、最後にもう一つ、少し重要な視点は、ちょっとなんかくさい話になってしまうかもしれませんが、各団体の、若い専門職種の方々が、この柏モデルという胸誇るものを、大きな船をみんなで漕いでるんだよねという感じを、どのように感じていただけるのかということ。成果物の勉強会も必要だと思いますが、やはり大きな船をみんなで漕いでるんだよねという感じですよね。そこら辺を少しずつでも、この20代の方々とか、30代になったばかりぐらいの専門職の方に、一専門職種であると同時に、一緒に漕いでる一員なんだという感じ、そこら辺をどういうふうにじわじわと伝えていくのかというところも、東京大学というアカデミアがそれをどこまで担えるのかはわからないのですが、皆さんで少しずつまたやっていくべき部分かなと思ったりもいたしました。
  ちょっと長くなりましたけど、2年間のこの成果物に感動しましたし、一緒にもう1回勉強させていただきたいなと思いました。
  以上でございます。
• 松倉座長
  飯島先生ありがとうございました。
  科学者として、研究者として大きくいろんなことを残す研究をなさって、一方で、科学者でありながらということは変ですが、熱いお言葉で、くさいという言い方をされましたが、熱いコメントをいただいて、それは実際現場にいる我々にとっては、とても大きなお言葉ですし、励みにもなります。ぜひそれを胸にみんな頑張って漕いでいきたいと思います。
  ありがとうございます。
  有識者の先生方に、いつもこういった総括をしていただくことで、皆が考えてきたことを普遍的に共有することができたということで、また次への課題もいただいたと考えております。
  先ほど竹内先生おっしゃったように、大きな荷物をみんなで担ぐため、同時に辻先生がおっしゃったように、それをドキュメントとして残すというか、柏モデルが、やはり我々はいつも日本の一つのこの大きな荷物、多死社会という大きな荷物を担ぐとの、一つの方法論というか方策をみんなでそれぞれの現場の人たちが作っていくというのが使命だと思ってはいるのですが。同時に、ちょっと青臭いですけれども高林先生がおっしゃるように一人一人の方の亡くなり方とか病気との闘い方は、みな違うものですから、それを感じながら、でも、少し思うのは、その人にとってはこうやって多職種のみんなが一生懸命考えてることが伝わることが大事なのかなと感じて、ちゃんと応援してるよ、みんなちゃんと見守ってるよということを伝えていければいいんじゃないかな。それをこの柏の皆で、さっき漕ぎ手と言ってくださいましたが、作っていければ、柏としてはとても良い形になっていくのかなと思ってます。今いただいたご意見をもとに、また前に進んで参りたいと思います。
  熱いご意見をたくさんいただいて、ありがとうございます。

7.報告要旨

（1）連携型BCP・地域BCP策定に関するモデル地域事業について

• 松倉座長
  本日は5点ございます。質疑についてはすべて一括して後でお受けしたいので、報告を進めて参ります。
  連携型BCP、地域BCP策定に関するモデル事業については、先に事務局からご説明をお願いします。
• 事務局
  資料5に沿って説明。
• 古賀委員
  ありがとうございます。医師会の古賀です。
  今お話あった通り連携型BCP・地域BCP策定を目指し、モデル地域事業を今年度行いました。
  事業自体は終わりですが、もちろんこれから柏市として取り組むべきものとして、まさに今まで作ってきた多職種連携を行政とも協力し、実のある連携、成果物をまた上げていきたいなと思っています。
  まさに今、最初にやるべきこととして、柏市がもともと持っているK-Netや、どこの地域でもまだ進んでいない個別避難計画を多職種で取り組み、進めていくということ。訪問看護連絡会から報告を受けまして、大人8名子供14名という気管切開の人工呼吸の患者様が今柏市内でもいる。訪問看護ステーションの半分ぐらいからの報告なので、さらに倍ぐらいはいるんじゃないかと考えていますが、バイパップのニップを抜いた方でその数いる。ニップをつけてる方を入れると、大人13名子供30名という方が、今人工呼吸をつけていらっしゃいます。まさにブラックアウトした時にどうするかとか、そういうことも含め、行政としっかり協力して取り組んでいきたいと思っています。
  私からは以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  私も出させていただいたのですが、柏モデルにぴったりな連携ができていて、同時に医師が主導するのではなくて、ケアマネジャーがこういうことやってますよと、訪看はこういう情報持ってますよというのに、医師が耳を傾けて、そうなんだ、それを取り入れて何とかやっていこうという意味では、柏モデルにぴったりな協議をしてくださってるなと思います。
  冒頭の話も出ましたけども、ケアマネさんが中心だったり訪看さんがある程度活躍をしてくださってることが大事なんだと思いますので、ぜひ進めていただければと思います。

（2）在宅医療推進のための多職種連携研修会の実施結果について

• 松倉座長
  続きまして、在宅医療推進のための多職種連携研修会の実施結果について、事務局からご報告お願いします。
• 事務局
  資料6に沿って説明。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  これについても古賀委員と、織田委員を中心に、来年度以降のものについて検討してくださってるということですね。

（3）柏市在宅医療・介護多職種連携の推進に関する協定書について

• 松倉座長
  続きまして、資料7にございます。柏市在宅医療介護多職種連携の推進に関する協定書について、柏市健康医療部長の高橋委員から説明をお願いいたします。
• 高橋委員
  柏市健康医療部の高橋でございます。
  私からは、在宅医療介護と多職種連携を推進するための新たな協定締結に向けた動きについてご報告をさせていただきます。
  前回の連携協議会において、東京大学、UR都市機構、柏市の3者で進めてきた豊四季台地域高齢社会総合研究会が、協定期間満了となるこの5月で協定期間を継続延長しないことをご報告させていただきました。
  そのことで、今後、在宅医療、介護を推進する勢いが止まるということはありませんが、在宅医療・介護連携推進事業は柏市にとって重要な取り組みであり、これからも関係多職種の皆様と、東京大学高齢社会総合研究機構と柏市が柏市民のため、また、柏市で積み上げた知見を他地域でご活用いただくために、さらなる在宅医療・介護連携の推進を目指した新たな協定を柏市医師会、東京大学、柏市で締結することといたしました。
  新年度より新たな協定に基づき、新たな課題に対しまして、3者で協議をして参ります。
  本日お集まりの皆様にとって柏市民にとって良い提案、良い成果が出せるよう取り組んで参りますので、引き続き皆様の一層のご協力をよろしくお願いいたします。
  私からは以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  なくなるというよりは形を変えて、これまでの柏モデル、多職種連携について東大のご意見を賜りながら進めていくということについては変わりないということを、改めて強調させていただきたいと思います。
  引き続き、関係の方たちにはご協力よろしくお願いします。
  ここまで15年の長きにわたって活動して来ていただいた中で、UR都市機構の岩田委員からコメントいただけることがあればお願いしたいのですが、いかがでしょうか。
• 岩田委員
  UR都市機構の岩田でございます。
  よろしくお願いいたします。
  先ほど事務局の方からご説明ございました通り、今回モデル地区としての豊四季台における取り組みが一定の成果を終えたことから、令和6年5月をもちまして3者協定を終了し、新しい3者協定に移行するということになってございます。
  このタイミングを持ちまして、私どもは多職種連携協議会の出席を終了させていただきたいと存じます。
  これまで長きにわたりまして、専門的な視点から様々なご示唆ご教授いただきましたことに感謝申し上げたいと存じます。
  多職種連携協議会に参加される関係者の皆様方のますますのご発展を祈念いたしまして、ごあいさつとさせていただきたいと存じます。
  これまで長い間どうもありがとうございました。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  豊四季台という地で、URさんが開発していく中でそういう機会を得たとも思っております。長きにわたりありがとうございました。感謝申し上げます。
• 岩田委員
  ありがとうございました。

（4）市内病院地域連携担当者連絡会議について

• 松倉座長
  続きまして、資料8、市内地域連携担当者連絡会について事務局からご説明をお願いします。
• 事務局
  資料8に沿って説明。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  ソーシャルワーカーの方たちは、在宅へのシームレスな移行の中ではとても重要な役割を担っておられるので、ぜひ連携を進めていただければと思います。

（5）地域包括ケアシステム研修会について

• 松倉座長
  最後の資料になります。資料9について、病院と在宅との連携強化、地域包括ケアシステム研修会について事務局からご説明願います。
• 事務局
  資料9に沿って説明。
• 松倉座長
  ありがとうございました。
  コロナの間は全くできていなかったので、それを再開してということで進めて参りたいと思います。

8.質疑

• 松倉座長
  協議議事及び報告については、以上とさせていただきます。
  これらについて、ご質問ございましたら承りたいと思いますが。よろしいでしょうか。
• 金江先生
  質問じゃないですが、ひとつよろしいですか。
  今年の7月に在宅医療連合会学会が、幕張メッセで開催されることになっています。
  千葉県の医師会では、シンポジウムで90分ほど時間をいただきまして、何をしゃべるかまだテーマがはっきり決まっていないのですけれども。いろんな地域、いろんな市での取り組み、柏モデルや船橋のひまわりネットワーク、それから松戸もやってらっしゃるので、一緒に話しながらと考えておりますので、ご協力よろしくお願いします。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  久しぶりに柏市の多職種でも五題ですかね、医師会及び訪看からも出そうと思っていますので、皆で盛り上げていければと思います。金江先生ありがとうございます。
  会の最後の方でご参加くださいました横尾委員と佐藤委員に一言コメントをいただければと思います。横尾委員いかがでしょうか。
• 横尾委員
  地域包括ケアシステムの中で、訪問系のサービス、訪問介護などは、非常に大事なセクションだと思っています。今回、国の方で介護報酬を引き下げしましたよね。これに対して何か疑問を持っています。国がそれを進めていこうとしてるのかどうかと。
  訪問介護が撤退してしまうと根幹が崩れてしまうので、その辺皆さんどうお考えになっているのかなと聞きたいと思いました。
  以上です。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  また改めて、それについては協議して参りたいと思います。
  佐藤委員、一言ご挨拶だけいただけると助かります。
• 佐藤委員
  新たな協定の結び直しということで聞いておりますが、基本的にはどんなように変更していくのかいうのが少し気にかかるところです。簡潔でよろしいですから、さわりだけでも教えていただければと思います。
• 松倉座長
  ありがとうございます。
  実はこれについてはご報告がすでにあり、皆さん共有しておりますので、改めて佐藤委員のところに、ご説明にあがりたいと思います。
• 佐藤委員
  それで結構です。
• 松倉座長
  それでは、すべての議事、質疑等を終了とさせていただきます。このように大切な協議ができるというのは、柏市にとって柏モデルにとって重要だと思っておりますので、またこの会議を楽しみに、また皆、励みに頑張って参りますので、ぜひ引き続きご参加いただいてご意見賜りたいと思います。
  以上で、本日の議事報告については終了となります。