更新日令和8(2026)年3月9日

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令和7年度第2回柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録

1開催日時

令和7年10月28日（火曜日）午後7時から午後9時まで

2開催場所

柏地域医療連携センター（Webと参集のハイブリッド形式）

3出席者

(1)委員

松倉座長、古賀委員、織田委員、石橋委員、寺田委員、藤田委員、齊藤委員、大塚委員、ワーファ委員、佐野委員、土谷委員、狩野委員、小林委員、堀田委員、西田委員、志村委員、中村委員、土橋委員、横尾委員、柴田委員、宇佐見委員、笠原委員、日笠委員、中川委員、飯島委員、荒木委員、高林委員

（欠席）金江委員、青柳委員、辻委員

(2)行政

高橋健康医療部長、宗得健康政策課長、竹本高齢者支援課長代理、小出地域包括支援課長、鞍橋救急課長

(3)事務局（地域医療推進課）
岡村次長兼課長、熊井専門監、林専門監、飯塚副主幹、井上主査、野﨑主任、吉田主事、山本主事、山田主事

4議事等

  • 病院、施設、在宅における効率的な情報共有のあり方と相互理解の促進について
  • 令和7年度在宅医療意識調査結果をふまえた今後の啓発広報のあり方について
  • 報告
  • 総括

5配布資料

6議事 要旨

(1)病院、施設、在宅における効率的な情報共有のあり方と相互理解の促進について

事務局

資料1に沿って説明

松倉座長

　ありがとうございます。このまとめは結構興味深く、実際の会議にも参加させていただきましたが、2025年問題を話し合っていた2010年頃にはあまりなかったものです。例えば、スライドにある「施設で外国人スタッフが増えた」という内容です。具体的には、夜、実は外国の方が1人で泊まっており、救急隊が来たが、病歴や服薬を伝えるのをどうすればいいんですかみたいな話です。新しく改訂するにあたり、現状が変わってきてるんだなというのも理解しながら、みんなでどうやって共有していけばいいのかという意見などが出ていました。大変興味深い意見が出ていますので、お時間ある時にぜひ、全部ご覧いただけるとありがたいと思います。それでは、各職能団体の皆様からご意見を募っていきたいと思います。時間も限られておりますのでお1人2分程度でお話しいただけると助かります。では、柏市医師会から古賀委員、よろしくお願いいたします。

古賀委員

　ありがとうございます。柏市医師会の古賀です。よろしくお願いいたします。今回ガイドブックワーキング病院・施設編ということで、今まではやはり在宅ということで、施設の職員の皆様の参加が少なかったということもありました。今回は見ていただくとわかりますが病院の方30名、施設の方29名ということで、施設からもたくさんの方に参加いただいております。その中で、やはり施設と病院、今は施設がないと高齢者医療が成り立たなくなっていますので、施設の病院との連携、そして病院・施設と在宅との連携についてもう一度話し合う良い機会になったと思います。本当に色々な興味深い話がありますが、結局は、やはり顔の見える連携をしっかり作っていくということが本当に大事だなということを、コロナ禍で失われたこともあり、もう一度たくさんの方に集まっていただいて顔の見える関係を再構築することが、大事だと思っています。私からは以上です。

松倉座長

　ありがとうございました。続いて柏歯科医師会の寺田委員、よろしくお願いいたします。

寺田委員

　ありがとうございます。柏歯科医師会の寺田でございます。情報共有というところでいくと、歯科においてはなかなか病院から退院された段階で、その情報というのが届かない、それこそ在宅になられたり施設に行かれたりという段階で、その方がもう食べれないとなって、何か完全にネガティブな状況になってからこちらに情報が来るといったことが多いということがあるので、できれば在宅なり施設なりに行くとなったときに、1度ご連絡いただければなと思うことがすごくあります。例えすごい情報量がなくてもいいので、何か食事形態の表現の違いがあり理解し難いなども課題の中にありましたけれど、実際にどういうものが食べられるのかという情報は、僕らの中でも専門の者にしてみたらわかったりもするので、そのあたりの情報を早めにいただけるとありがたいなというところです。歯科介護支援センターも歯科医師会の中に設置してますので、忙しいと思われがちですが、関係なく連絡をいただければ専門の者が診に行くことができるので、早めの情報共有はすごく必要かなと思いました。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。以前も連携協議会の中で触れましたが、実は我々が2010年に検討を始めたときにはすでに歯科医師会は在宅について取り組み始めておられました。よって柏の中で一番古くから取り組まれておられたし、僕らもその中で学んできました。歯の治療ということだけではなく、口腔ケアであったり、食事に関することを実はすごく取り組んでおられるということで、ぜひ在宅においてはそれを念頭に置いてやらなければいけないという認識を新たにさせられた記憶があります。その中で、近年は病院の中にも、歯科の先生方が入られて医科歯科連携というのも動いています。動き自体は着実に進んでると思いますが、個々の情報共有はまだまだなところもあるという感じだと思いますので、ぜひそこも推進できればと思います。ありがとうございます。続きまして柏市薬剤師会の齊藤委員お願いいたします。

齊藤委員

　柏市薬剤師会の齊藤です。病院との関係では、例えば在宅に入るタイミング等で行われる最初の退院時カンファレンスにおいては、あまり薬剤師が入るということがないので、情報が入ってくるのが遅いというところはあると思います。そのあたり、常に早く情報をいただけるようなシステムであったり、病院と繋がれるようにという部分は、病院薬剤師との薬薬連携も含めすごく大事だと思ってます。病院の看護師やドクターとのカンファレンスでは、なかなか忙しく、出席できない場合もあるので、薬薬連携のところで情報をいただけるとすごく役に立つと思います。我々も今、病院とそのような点は「こう動こう」と話しをしてきていますので、素早く患者の対応ができるようなればいいと感じています。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。私も1回在宅を回ったときに、診療室であったり、電子カルテを少し見たことがあります。在宅の現場では、今日の治療薬など薬剤師さんに教えてもらうしかなくて、病棟でもそうですが、やはり薬剤師の力はとても大きいです。いつも控え目で本当はたくさん色々なことを思っていらっしゃるのだろうなと思いつつ、すごく助けていただいています。薬薬連携というものが本当はできれば一番良いのかなと思いますし、医師や看護師が薬剤師から教えてもらいそれを医師や看護師の口を介して伝えるよりは、薬薬連携の方が、キットの見方や薬の飲み方など色々なことをやってくださるので、ぜひそこは進めていければありがたいと思いますが、今はあまり「どこかの病院でやってる」という話は聞かないですよね。

齊藤委員

　はい。国立がん研究センターは、地域のがんの研究を含めた拠点ということで、そういう形が作られていることもあります。そこでは情報レポートや、細かい患者さんのフォローはやれてるいるんですけれども、それ以外のところでとなると、通常のところでもそうですし、在宅のところでもあまり聞かないです。今、座長が仰ってくださったように、例えば薬の情報でも、病院で使ってた薬について変な話はないかや、使えなくなるという場合も想定し準備ができる期間はどうかなどを、やはり薬剤師同士で情報交換いただけるとスムーズに行きやすいかと思います。

松倉座長

　ありがとうございます。薬がないという問題は、誰がどう悪いのかわかりませんが、色々な薬が入ってこないという現状がある中で、どう工夫をするのかという点については事前にわかってないと困るという現状があるんでしょうね。ありがとうございました。続きまして在宅の1つの要でもあります訪問看護ステーション連絡会のワーファ委員よろしくお願いします。

ワーファ委員

　ありがとうございます。よろしくお願いします。情報連携としまして、まず病院と在宅の連携、それから施設と訪問看護の連携では、多少情報共有についての課題が違うかなと考えております。まず病院と在宅の連携では、情報のやりとりの要となる場面が入退院時の情報共有であったり、外来通院中のご利用者様について病院側と在宅側の情報共有であったりします。各ワーキング会議に出させていただくと、実は在宅側が重要と思っている情報も、病院側が重要と思っている情報も共通するものも多々あります。例えば、家族や生活背景だったり、ACPにかかるご本人様ご家族様の認識や意向だったり、人生のストーリーだったり、そういうものを大切にしたいという思いが共通なことであるとすごく伝わってきました。そうなるとやはり、ただ紙だけでのやりとりでは伝わりきらないものがあるので、退院前カンファレンスの積極的な実施により回数が増えていくといいなと思っております。また、入院時サマリーだけでは伝えきれない情報を伝えられる手段の構築ができればと思っていますが、その都度長電話をするわけにもいかないですし難しいところです。また外来との共有という視点では、病院によって窓口が違ったり、またカシワニネットの活用が在宅と病院間でスムーズに行く場合もあれば、そうでない場合もあったりして、多くの課題を考えております。訪看連絡会としましては、長年続けている看看連携セミナーの推進を引き続き図り、看護師同士の顔が見える関係を築いていくことがまず第一歩になるのかなということと、その他の職種の方々とも顔の見える関係を作っていくため、積極的に会議への出席を募っていくことが重要かなと思います。施設と訪看では、介護職だけの場合と看護師がいる場合があり、そのあたりの連携だったり情報共有のルールづくりなど、介護職の方々への教育というと大変おこがましいですが、色々な指導なども含めて、積極的に何らかの取組をしていく必要があると感じております。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。退院時共同指導を見てると、看護師同士が一番、本人だけではなく家族のことや環境のことをよく理解していると感じます。すごく印象的だったのがこの柏モデルガイドブックを作るときに、家庭の環境の重要性についてきちんと看護師が書いていらっしゃったこと、それがとても印象的でした。やはり私も含め医師というのはどうしても治療優先で考えてしまいます。しかしお家に帰って、または在宅医療施設に帰ってとなると日常生活がある程度大きな割合を占めてくるので、その生活についてまで配慮されてるというのは看護師さんの強みだなと思います。ぜひそれは継続的にやっていただきたいと思いますし、連携の種類によって違うという点はとても大切なポイントかなと思います。今は色々な施設ができており、そのこと自体はいいんですが、例えばサ高住など管理者として介護者が1人いればいい施設と、特定施設で看護師も時には医師もいるような施設環境では大分異なるので、そこの情報共有の仕方は確かに違ってくると思います。指導も含めて、我々も例えば病院からストマがついていて、点滴をしてる患者を出すときにどうするのかみたいな話は出ますが、看護師がいれば大丈夫ではないかということをついつい言ってしまいます。しかし、その患者のご希望も家族のご希望あるので、いかに情報を共有し、その人が帰りたい場所に帰れる環境を作るというのは大事なんだと思います。ありがとうございます。続きまして柏市介護支援専門員協議会、狩野委員よろしくお願いいたします。

狩野委員

　いつもお世話になっております。柏市介護支援専門員協議会の狩野です。今回の資料を拝見し、すごくわかりやすく書いてあると思いました。柏市介護支援専門協議会としましては、色々な職種の方と関わる中で、職種が異なれば欲しい情報が不足してしまったり、ばらつきというものは必ず生じると思ってます。そういったときに、繰り返し意見交換を重ねることや、自身の専門性を高めること、多職種の方の専門性を尊重すること、そういうことがこれからも重要ではないかと思っております。そして入退院時支援の効率的な情報共有としましては、ICTであったり書類のみではすべて完結はできませんので、在宅医療・介護が必要であれば、ケアマネジャーとしてはぜひカンファレンスに参加したいと考えています。カンファレンスに参加することで、資料にも記載がありますけれども、細かいニュアンスであったり、自宅での生活状況、病院や施設との生活状況との擦り合わせだったり、退院や退所に向けて必要な支援ができるのではないかと思っています。また、情報共有のスピードというお話も資料に書いてありますが、スピード感が重要な局面というのは当然ありますが、その都度本人を取り巻くチームというものは変わります。新たなチームで、正確な情報を共有することが何よりもケアマネジャーとしては重要だと考えますし、それが結果的に連携の効率化にも繋がるのではないかと思っています。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。訪問看護と並んで、患者さんの金銭的な面も含めて、トータルでマネジメントされてるのはケアマネジャーですので、とても重要なポジションでいらっしゃいますが、昨今のニュースでも、介護保険が破綻しそうだから介護保険自己負担を倍にしようであったり、ケアマネジャーの作成するケアプランを有料にしようというような話が出ていました。てっきり既に有料だと思っていましたので、今まで無料でやっていらっしゃったというのは驚きました。先程ワーファ委員が仰っておりましたが、ACPの話や患者さんの意思というのは、やはり顔が見える関係の中でニュアンスをきちんと共有するということがとても大事だと思いますし、色々なサービスを提供するにあたり情報を集約しなければいけないので、やはり退院時共同指導含めて、情報共有をしっかりしていただくことが大事なんだろうなと思います。そのような取組をぜひやっていただければありがたいと思います。よろしくお願いします。続きまして病院側のコーディネートを中心にやってくださってる病院ソーシャルワーカーの堀田委員よろしくお願いします。

堀田委員

　よろしくお願いします。私も古賀委員が先程仰ってくださったように、ワーキングの方、施設の方がすごく多くいらっしゃったということもあり、施設側の情報共有に関しても課題が明確になったので、有用な機会だったと考えてます。また先程ワーファ委員が仰ったとおり、生活支援が大事というところに関して、本来病院の中で我々こそが福祉の視点を持って生活支援を考えていかなければならないというところがあるので、効率性を重視し過ぎてそこが疎かになっていないかという点が若干心配なところであり、最近出てるかなというところがあります。効率的な情報共有についてなんですけれども、その解決策の1つに共通のツールというワードがあるんですが、モデルガイドブックに情報共有の連携シートがありますが、これの利用率がそんなに高くないというところがあり、その辺りのところを正確性を持って今調査をしてる最中になります。ただ、この共有シートをどのように活用していくかということは難しい課題になりそうなところではありまして、結局、院内だと、どうしても電子カルテに入れ込むなど、そういったことが難しい可能性も出てくるので、これらをどのように活用していくかというところが今後のキーになってきてしまうのかなというところです。それに関連するんですが、相互理解という点に関して、同職種連携の困りごとというところがあるんですけども、多職種もそうですが他の病院の同職種のやりとりというのがどうしても機会が少なくなってきている現状があるので、そこに関しての困りごとというところも今後地域医療推進課とやりとりを重ねながら、積み重ねていければいいと考えております。

松倉座長

　ありがとうございます。このガイドブックを作るにあたって共有シートをどうやって作るのかは、色々な議論をして、東大の先生がたにもご参加いただいて、さんざんすったもんだして、「ここが抜けてる」「病院がわかってない」など色々なこと言われながら、在宅の視点と病院の視点を擦り合わせて作りましたが、その割には全然使われていないのが現状で、これをやはり病院側にも使ってもらおうというのが今回のテーマの1つでもあったところです。どうやって使ってもらうのかについては古賀委員をはじめ、病院と在宅の顔の見える関係会議といったものもやってくれていますが、仰るように電子カルテに入ってないと難しいといったところもあると思います。ご存知かもしれませんが、高市総理になって、デジタル担当大臣が日本医科大学千葉北総病院副院長、救命救急センター長であられた松本先生です。医療をわかってる方がデジタルの分野に入り、病院を含めた医療分野に関してデジタル化が進んでくれるとありがたいなと思っています。例えば、クラウド化にしていこうという話が随分前から出ていますが全く動いていないので、試験的に申し込むにも、ホームページを開いても申し込めない状態がありシステムが停止しているということも聞きます。そのような中で、システム作りにおいて、我々が議論してきたような内容を松本先生に伝え（「これ入れてください」と言っても多分入れてくださらないとは思いますが）、こんな取組をやってきたので、これを使ってみたいということをお伝えできれば本当はいいんですが。本当は在宅に対し、「施設の人たちはこういう情報を求めていますよ」ということを共有できて、それがクラウドを通じて共有できていければいいんだろうなとは思います。また先程のご意見の中で少し出ましたが、ソーシャルワーカー同士の会議も進んできており、ソーシャルワーカー同士でどういう問題があるのかといったことも話し合いができていることはとてもいいと思います。まさに柏モデルならではという部分でもあると思いますので、ぜひそれをオープンにして、「こういうことで困ってるんだから、院長何とかしてください」といった話も各病院に対し働きかけてくださるといいんじゃないかと思っていますし、行政ともやり取りしていただければと思います。続きまして在宅リハビリテーション連絡会の西田委員お願いいたします。

西田委員

　お世話になっております。柏市在宅リハビリテーション連絡会の西田です。リハビリ職としては、環境が変わるときにどうしても対象者の方が怪我をしやすいですとか、環境に慣れるまでに時間がかかるですとか、そういうところがありますので、安心して安全に生活を送れるような支援ができればと思っております。その際、やはりADLの状態であったり、介護料であったり、先程狩野委員からお話がありましたが、より正確な情報はとても大事なのではないかと思っています。情報共有の中ではどのような環境で、誰が介助し、どれぐらい介助できているかというようなことをお伝えできたりといったことです。患者が家に帰られて専門職がいつも入るわけではありませんので、ご家族の介助でどれぐらい生活できるのかというようなことがより伝えられるといいのかなと思っています。その際には言葉もすごく大事なんですけれども、静止画や動画といったような情報共有ができると、リハビリ職同士でももう少し具体な話ができ、退院前のリハビリの練習内容に加えていただいたりですとか、退院後の環境設計に福祉用具の方々やケアマネジャーと一緒に環境設定ができたりとかするのではないかと思っています。ですのでリハリハ連携も進めて考えていけたらと思っていますし、そこで得た情報を関係各所の方々に正確にお伝えできるといいかと思っております。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。リハリハ連携を結構コロナ前は積極的に、西田委員を中心にやっておられました。最近はどうですか。

西田委員

　会議や勉強会という形では今の段階ではできていないんですけれども、リハビリ職の方、病院関係の方も入ってきていただけるようになったので、最近は例えば今から病院を退院しますという方に対して、カンファレンスには出れなくとも、ケアマネジャー経由で情報共有をさせていただいたりしています。まだまだ全部の病院と関係性が持てていないので広げていけたらいいなと思っております。

松倉座長

　ありがとうございます。病院の中でも色々な状況があることや病院と同じように周りが動けないんだということを正直理解できていない人たちも多いので、退院時共同指導の際に、リハビリ職同士でというのはあまり私の病院でもできていないなと反省します。実は家に帰ってからどうやって動くか、お風呂に入るトイレに行くなど、この辺はリハビリ職が動いてくださらないと情報共有ができないでしょうし、動画などで情報提供するという点はなるほどなと思いました。誰がサポートするんだということは、家庭によって多分違うんでしょうが、それもちゃんと情報共有できる中で退院していただくと、お家に帰ってから本人はもちろんですがご家族も苦労しないのかなと思いますので、その辺の話が闊達に進んでいけばいいかなと思います。ありがとうございます。続きまして認定栄養ケアステーション連絡協議会の中村委員、よろしくお願いいたします。

中村委員

　認定栄養ケアステーション柏市連絡協議会の中村信子と申します。よろしくお願いいたします。栄養士の方の情報交換会を今年の1月30日に、病院から6名、介護老人保健施設から5名、養護老人ホームから4名、地域活動から8名、計23名で行いました。そこで話し合われたのは、やはり困っていることですが、嚥下調整食でのお困りごとが多く、各施設によって例えばきざみでも何mmか違ってきますし、1口というのも違ってきます。形態もその施設間で、退院された後どこか他に移られるときにわからないというようなことが浮き彫りになりました。それで第2回目といたしまして、7月18日に同職種連携を行いました。その中では栄養情報提供書というのが栄養士会、日本栄養士会、あるいは千葉県栄養士会から出ておりますが、各病院でも独自のものを持ってやってらっしゃるところがあり、写真をつけてこのぐらいというものがわかるようになればいいなど色々な状態であることがわかりました。ただし栄養情報提供書を在宅とその病院あるいは施設とで交わしてるところがほぼないので、それが広がればいいなということ、且つそれが本人とケアマネジャーに渡っていただけると私たちの手元に届くんじゃないかということがありますので、このような内容について令和8年2月に議論する予定になっております。今まで顔の見える関係会議や在宅との連携は私たちしか出ておりませんでしたが、病院とか施設から出てこれなかったというのが、栄養士はその病院或いは施設の中で何名という枠の中に入っていなかったので、ぜひ栄養士側からもそれから取りまとめてくださる方からもお声をかけていただいて、多職種に繋がっていけたらいいなっていうのが、思っております。モデルガイドブックにも巻末にあるんですけれども、帰ってきてから何が困るか、誰がその食事を作っているか、一人暮らしなのか、その現場でどのようになってるかということがなかなかわからないと、帰ってきてもまたすぐ入院してしまうようなことが問題になっておりました。以上でございます。

松倉座長

　ありがとうございます。嚥下食は、各病院で違うというのは仰るとおりです。施設でそこまで細かく分かれていないということもあるでしょうし、ましてやご自宅ではなおさら難しいということは当然あると思います。ちなみに病院では、各病院により理由がありますが、委託会社に依頼をしており、しかも、ほとんどの病院が同じ会社に委託をしているという現状が最近わかりました。病院同士、栄養士同士でお話しするというのはとてもいいなと思いますが、中村さんは委託会社の方とのお話に参加されるのでしょうか。なぜなら僕らも、管理栄養士が業者さんとお話をして決めたメニューについて管理栄養士とやり取りをしますが、あらかじめフォーマットのようなものは業者が持ってきます。それを少しアレンジしてる病院が多く、おそらく業者は色々な病院に対し同様のフォーマットを持って行っているはずですが、彼らの中でもきちんとした情報共有ができてないような気がするので、そういうお話をする場に呼んであげるといいのかなと思います。どこを呼ぶのかという問題はありますが。作る側にもフィードバックできるのかなと思いますがどうでしょうか。呼ばれたりするんでしょうか。

中村委員

　ご質問ありがとうございます。給食委員会で必ずどこの病院でも施設でも、「こういうメニューにしましょう、その中からこれを変えましょう」ということは、多分やってらっしゃると思いますが、そこの中に呼ばれたことはありません。その施設で同じようなメニューになっていたとしても、今はパックされたものを温めるだけで作れるものも増えてきているので、それをそのまま在宅に持っていって同じような形でできるかというと、それはできないとなります。どこが問題なのかということもまだ洗い出せていないですし、先ほど座長が仰ったように、各施設で違うものを同一化するのはなかなか難しいと感じています。神奈川のとある市では「自分のところの施設は3ミリはこのぐらいですよ」というものを写真を付けて回しているとこもありますが、それをやることのハードルは高いと聞いていて、全ての場所でできるとは限らないなと。なので、嚥下調整食分類の2-1や2-3など専門のやり方で、各レベルに応じてやっていくしかないかなという話が出ていますが、まだ決まっておりません。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。そうですね、多分お家に帰られる方は二通りいると思います。例えば病院食は絶対食べないという人がいて、一方で持ち込みは食べてくれるといった方も結構いるので、お家に帰って好きなものを好きな時間に食べるような方。これはとっても理に適っていて、お家に帰ってよかったねとなりますが、食事する力がさらに落ちた人たちに対し「これでないと食べれない」とか誤嚥しないための工夫の仕方なんでしょうねそこは。そういう方たちも含め、2040年に向けて団塊の世代が90歳になってきますから、やっぱりちょっと考えていかなきゃいけない新たな課題なのかもしれません。ぜひ作る側の人達も含めて情報共有できればいいんじゃないかなと思いますので、よろしくお願いします。続きまして地域包括支援センターの日笠委員、お願いいたします。

日笠委員

　沼南地域包括支援センターの日笠と申します。よろしくお願いします。地域包括支援センターの立ち位置は住民からの相談支援の入口や、その先の医療・介護へのつなぎ、また医療から在宅へのつなぎの際に関わることになります。ですのでタイムリーな情報共有と連携、相互理解が大切だということを普段から実感しています。タイムリーで効率的な情報共有のあり方ですが、1つ例を挙げると、病院から自宅への退院支援のときに福祉用具の利用の提案があったけれども、退院してみたら家の中は物が散乱していて搬入が不可であったという事例です。また病院からいただいた情報、本人の意向だとかADLなどは、退院後の状態像が異なることもあり、特にいただいていた情報より悪い状況であった場合に、すごく対応に難儀するということがあります。地域包括支援センターでは、対応に困る事例に関わることが多いため、例えば独居ですとか、身寄りのない方や家族への支援が必要なケースについては、関係者間で顔を合わせられる退院前カンファレンスですとか、家屋調査のように会って話せる情報共有の仕方が結局は効率的なのかなと思うところがあります。コロナ以降家屋調査が減少したような感じを受けていて、こういった関係者間の顔を合わせた情報共有がやはり必要かなと思います。また、タイミングについても、早いタイミングでの情報共有が必要な方にはしていただくといいかなと思います。また相互理解を促進することについてですけれども、資料にあるように、お互いの業務や立場への理解不足が過度な期待ですとか負担に繋がってるという課題はよく感じます。一方通行の直線的な情報の押し付けでなく、本人家族を中心においた支援者の輪の一員として、ともに話し合う姿勢というのが必要だと思いますし、またつなぐ先の機関ができること、できないことを理解して、他の機関を思いやって相談をするという仕方を行う必要があると思います。入院させてくれるはずだとか、包括が何とかしてくれるはずだということが結構ありますが、そういうことではないと思います。1つずつ丁寧なケースの積み上げによる関係づくりと、顔の見える関係会議、事例検討会、研修会などでお互いの理解を深める交流というのは必要だということを感じます。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。本当に家の環境は、病院のスタッフはあまり理解をしてないことが多いだろうと思いますし、家屋調査もなかなか難しいと思うんですけれども、少なくとも、我々病院側も情報をいただいて、そこだったらどうできるのかみたいなことを共有していければいいと思います。もちろん多職種で、そういったところにリハも入っていてくれると、今まで病院で使ってたものが使えるのか、使えないのかといったところの判断もできる思いますのでADLが落ちなくて済む1つの工夫になるのかなと。地域包括の方らしいご意見をいただき、本当に、柏モデルだけじゃなく色々な地域包括のモデルで真ん中に家族本人がいるということはとても大切だと思います。それを、職種、病院、在宅、施設の皆さんがちゃんと情報共有しながら、ご家族本人の負担にならないように工夫をしていくということが大切なんだろうと思います。基本中の基本だと思いますけれど、とても大事なことを仰っていただいたと思います。それではこちらにお越しいただいている宇佐見委員お願いします。

宇佐見委員

　はい。私達は介護施設ですので、在宅医療とどのように関わっていくかというところなんですけれども、やはり在宅と末期施設の一番の関わりとなると、デイサービスやショートステイという形になるのかなと感じております。ショートステイというのは医療と在宅をつなぐハブみたいな関わりの立場でありまして、退院直後の一時受け入れなんかも行いますし、緊急ショートというのも行っております。中継地点という立場でありながら、やはり情報が希薄になりがちです。薬の飲み方1つであったりとか、入浴の仕方、状態が変化したときの受け入れ、緊急時の搬送と、あとは先ほどもお話が出ていましたけれども、誰が対応するのかいうところが、なかなか情報共有が難しいところが出てます。私達がショートステイであったり緊急ショートの受け入れのときには、紙とデジタルと口頭の3本柱で情報共有を行っていくというところなんですけれども、やはりこういった、共有できるような同じツールというものが、病院によってあるところ、施設によってもないところなど様々ありますので、緊急時の対応フォーマットというものを受け入れのときに作成していくということ、また顔の見える会議であったりカンファレンスへの参加をすることによって、うまくコミュニケーションが取れていくのだと思っています。なので、施設職員やケアマネが参加できるような研修などには、積極的にこれからも参加していければなと思っております。

松倉座長

　ありがとうございます。本当に、緊急避難的に我々の病院もご相談したりお願いすることも多かったりはするんですけれど、そこからもう最終的に施設ないしは在宅という流れは多いので、中間地点としての役割も大きいんだろうと思いますね。ただ、先ほどワーファ委員からも話が出てましたが、その施設が余りにも多様化していて、介護サービス事業者協議会はどちらかというと特養が多いと思いますが、サ高住や特定施設なども多くあろうかと思います。そのあたりの施設はまだまとまる会がない、ないしはサービス事業者協議会には入っておられない施設も多くありますか。

宇佐見委員

　サ高住や特定施設はまだまだ協議会に入ってないところが多く、やはり特養であったりグループホーム、訪問介護、ホームヘルパーのステーションといったところが多いです。サ高住だったり、有料老人ホームだったり、特定施設だったりというところがまだ入ってきていないので、そこの部分ではちょっと遅れてしまうというか情報共有が難しくはなっているのかなと思います。

松倉座長

　ありがとうございます。病院もそうなんですが、救急隊が一番わかりやすい例なんですけれど、救急隊がそういう施設に行くと、そこがどういう構成でどういうことまでやってらっしゃるのか、どういう情報まで持ってるいるのかということがわからないと聞きます。救急隊は画一的な情報を得ようとするんですけれど、施設によって難しかったりするそうです。そういったところにも情報共有できる形があればいいと思います。現在古賀委員が一生懸命そういうものを立ち上げようと話はしているんですけれど、一般の企業が入ってらっしゃるところはなかなか難しいというのこともあります。それでも、入居者にとっても、我々のとこから入居していただくような場合であっても、情報共有の際「最低限こういうことについては共有できた方がいい」といったことはある程度は作っていかないと困るんだろうなと思います。多岐に渡るだけに考えることも多いとは思いますけれども、ぜひそのあたりにも力を貸していただけるとありがたいなと思います。ありがとうございました。各職能団体からのご意見をいただきました。それでは、いつも参加していただいて、大切な意見を毎回いただいています、社会福祉協議会の中川委員よろしくお願いいたします。

中川委員

　はい。各団体からの貴重なご意見ありがとうございます。私どもとしては、高齢者から色々と相談などが多くきています。また500名近くの民生委員も管轄してますので、そういった方々あるいは社協職員も100名以上いますので、現場で色々な高齢者の相談を受けます。ですのでそういった部分を周知という視点から利用しつつ、またこのガイドブックをいかに住民サイドにわかりやすいものにしていくかということが大事かなと。皆さんのご意見も大変参考にさせていただきつつ、我々としては、いかにでき上がったものをわかりやすく住民サイドに伝えるのかという役割もありますから、例えば要約・概要編があり本編につながるなど、パッと見たときに何が書かれていて、求めていたものがどこを開ければわかるのかというような、住民が見やすいものを作ってもらうと、我々や民生委員などが色々な場面で配布し周知することができると思います。そういった形のガイドブックにしてもらえればありがたいなと思ってます。

松倉座長

　ありがとうございます。我々にはない視点です。少し話が脱線しますが、社協や地域包括支援センターには一般の方やご家族から相談を受ける窓口があるんですけれども、どれぐらい件数を受けているのかというデータを、古賀委員から1度質問があり行政で調査を行ってもらいました。結果、社協の窓口が一番たくさん受けておられるということがわかって、各委員会の中でも話題になりました。社協の皆さんに窓口で出ていただいてそこに地域の市民の方たちが一番相談に行っているのであれば、それこそ社協の皆さんに在宅医療の流れの説明などをきちっと共有しておかないといけない。行く窓口によって答えが違うのでは市民が困りますし実際お答えいただく方も迷ってしまうので、きちっとそこは情報共有しなきゃいけないねといった話が出ていました。社協の皆様が担っておられることは多くあると思いますが、その中で、市民の皆さんに対して、在宅医療や介護に関する窓口での説明がしやすくなるように、また同時に市民の皆さんにもわかりやすく見られるガイドブック作りというのを目指していきたいと思います。どうもありがとうございます。

(2)令和7年度在宅医療意識調査結果をふまえた今後の啓発広報のあり方について

事務局

資料2に沿って説明

松倉座長

　ありがとうございました。それでは、部会長であられる石橋委員から補足説明をしていただきたいと思います。よろしくお願いします。

石橋委員

　柏市医師会の石橋です。啓発・広報部会に関しましては、ちょうど2年前に私が入ってから、まずは在宅医療情報紙わがやの知名度をどのように上げましょうかということを継続して言ってまいりました。加えて啓発物の作成と周知活動、この点が主な活動です。この周知活動の一環として在宅医療情報紙わがやを発行していますが、今回報告した令和7年度在宅医療意識調査の結果を見る限りでは認知度も低く、配布量や配布先、配布方法に関して問題があるのかもしれないということで、そのあたりの見直しを検討しましょうと議論をしています。特に資料スライド8の中にもありますが,配布先については、現在保育園、幼稚園や小中学校にも配布しており、お子さんに持ち帰ってもらって、そこを起点に、これから介護をする世代の人たちに広めていこうという目的で配布をしているんですけれども、今回の調査結果にもあるとおり、在宅医療の中心的な利用者層である60歳から80歳の方々にはなかなか広がっていないのではないかと考えています。ですので、効率よく市民の目に触れるようにするであったり、何か他の媒体と一緒にであったり、そのあたりをこれからも事務局を含めて話し合っていきたいと思っています。本日は連携協議会の委員の皆様方からもご意見をいただければと思います。

松倉座長
　ありがとうございました。啓発広報については成果というか、こういうことをやればこれだけ浸透して、それが最終的に一般市民の皆さんや困っておられる家族、本人にちゃんと情報が届くというのは、手法を含めその評価がとても難しい分野だと思います。客観的な幅広いご意見を委員の皆様からいただければと思います。まず社会福祉協議会の中川委員からご意見をいただきたいと思いますがいかがでしょうか。

中川委員

　はい。今、わがやをいかに周知していくかという中で、私共では地域いきいきセンターなど出張所を市内に12か所持っており、職員を週3日から4日派遣して、市民に近い形の活動をしています。ですので社協をぜひ活用していただければと思います。また報告資料のスライド8でありました出前講座ですが、報告時点では今年度12件でこのままいくと20件を超えるかという報告がありました。柏市の中には町会が200近くありますし、ふるさと協議会も民生委員の団体もあるので、そういったところと協力して、市民の集まる形で、一歩一歩、着実に実績を積んでいく、また広報していくことしか、なかなか認知度を上げていくことは難しいのではないかと思います。わがやについては、年間約17万部も配布している中で、少し言葉が強くて申し訳ないのですが、どこに配布しようかということ自体がどこかに問題があるのではないかなと。これだけの数を世帯に配っていて、それでも認知度を含めて色々な問題を抱えてるというのはやり方にも問題があるのかもしれません。ですので、もっと出前講座といった形で、関心を持って来られる方に直接周知が必要じゃないかなということだと思います。以上です。

松倉座長
　ありがとうございます。社協を活用してと言ってくださったのはとてもありがたいと思います。実際に先ほども言及したように、相談窓口として一番人が訪れているのがいきいきセンターを中心とした社協の窓口になっていますから、そういったところでぜひわがやについてもお伝えいただければありがたいと思いますし、出前講座のように、在宅医療についてご興味を持ってらっしゃる方たちに提供すれば、家に持って帰ってもらって他の家族に繋がったりすると思いますので、ぜひそういった取り組みをしてまいりたいと思います。続きまして、同じく窓口としての役割も担われておられる、沼南地域包括支援センターの日笠委員いかがでしょうか。

日笠委員
　はい。私たちのところにはやはりたくさんの方が相談に見えるんですけれども、昨年、各地域包括支援センターでの在宅医療に関する相談の割合を見たところ、子世代からの相談が全体の3分の1ぐらいとなっており、一番多い状況でした。次に高齢者ご本人と配偶者と続きます。ターゲット層としては、高齢者とその配偶者はもちろんのこと、高齢者の子世代、50代から60代ぐらいのところもターゲットとしてとらえるとどうかなと思います。啓発広報の機会や方法については、先ほど中川委員が仰っていたように、各地域のふるさと協議会ですとか、地区社協での会議や研修の機会、民生委員さんの定例会などで周知できるのではないかと思います。各地域での支え合い会議もありますし、特に民生児童委員さんは、令和7年の12月に改選があるんですけれども、メンバーが3年ごとに交代します。来年度は多分学びの機会をたくさん設けるのではないかと思われるので、民生児童委員さんにはぜひ周知していただくと高齢者の相談の窓口にもなっているので、とても効果的なんじゃないかなと思われます。また包括の方では地域の団体から、何か話してくれとか研修の相談を受けることもよくあるんですけれども、そういう機会を利用したり、わがやを配布したりといったことも可能だと思います。また、2つ目にかしわ元気塾など元気な高齢者が集まるイベントでの周知です。イベント参加できるくらい元気な高齢者に対して、退院できない状態になる前に知っておいてもらうということで、こういった機会を利用するということです。3つ目に、先ほど申し上げた高齢者の子世代に対しては、チラシを見るというよりも、柏市の公式LINEへの登録を周知し広報し、わがやが発行されると自動的に配信されるような仕組みもいいのではと思います。以上です。

松倉座長
　ありがとうございます。民生委員の方の改選時に教育の機会があるというのは僕も初めて知りましたけれども、ぜひそういう機会をうまく利用して、わがやを広めていただければありがたいなと思いますし、LINE登録で自動配信があることも初めて知りました。どれだけの人に伝えていけるかというのが大事なのかなと思いますのでぜひこういったものも検討していけたらと思います。色々なアイデアをありがとうございます。では最後に、これまですごく悩んでおられながらでも、しっかりやってくださっいてた前啓発・広報部会長でいらっしゃった織田委員からも一言いただけるとありがたいんです。

織田委員

　はい。ご指名ありがとうございます。報告資料のスライド7のあたりが私がずっと関わってきたところなんですけれども、10年近く部会長をやらせていただいて、先ほどの話題に出てきた色々な世帯や世代に向けて様々なコンテンツを作ったり企画を実施したり、そういうことを行いながら穴を埋めるように色々やってきたなという経緯はあります。2年前に私は部会を離れてしまったので現状についてわからないところもありますけれども、今私が思っていることとしては、やはり無関心な層に関しては、なかなかこちら側からアプローチをかけても情報を手に取らないもしくは手にとっても気にならないという印象があります。そういった無関心層の方には、いざ実際必要になったときですとか、親が急に介護が必要になったときなど、そういうときに何となく思い出してもらえる程度のものでいいのかなと思っております。そのかわり、実際に今、まさに必要な世代に届くようにしたいなと思います。なかなか結果が見えずらい事業だと思うんですけれども、そういったことを目標にすると、不毛だと思う時期もあるかもしれませんが、反復して、各世代に繰り返し、サロンの口コミも含めてですけれども繰り返しアクションを実施ていくことが、地道だけれども一番効果的なのかなと感じております。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。そうですね、まさに興味のない人が手に取らないけれど必要になったときに思い出してもらえる、ないしはアクセスできることが一番重要なのかなと思います。スライド3や4では、在宅医療の推進を一生懸命15年間やってたものの約20％しか知らないという結果が出ています。また、わがやについて1回でも手に取ったことがある人は毎回読んでる人と合わせると18％となっています。数値自体はちょっと寂しいかなと思われるかもしれないですが、ちょっと前、メジャーリーグの大谷選手が出ていたワールドシリーズの視聴率ってどれぐらいなんだろうと思って調べたところ、18％なんですね。凄く注目されている、みんな知っているよなと思うようなものでもそんな数字なんです。なので、18％が低いか高いかということについて、あまり議論しても、それで寂しく思っても仕方がないのかなとも思いますし、実際どのように困ったときにアクセスするのか、先程のLINEの話もありましたけれども、このワールドシリーズを観ていた18％以外の人も、大体はSNSで、ドジャース勝ったのかなということは見ているんだと思います。我々から、ポジティブフィードバックで色々な情報提供の手法もありなんだと思いますけれども、市民が知りたいときにちゃんとそこに情報があって、かつ手に入るような工夫というものも必要なのかなと思いますので、あまり認知度の向上が進んでいないというのも、見方を変えると「18％の人の手に取られている」とも捉えられますし、大谷選手が頑張っているワールドシリーズを観ている人たちと同じぐらいの割合なんだというのは、そんなに落ち込む話でもないし、むしろ誇れる話なのかなとも少し思ったりしました。ただそうは言っても、ぜひ困った人たちがアクセスできる工夫は引き続き様々なご意見も賜りながらやっていけたらと思います。議事については以上となります。闊達なご意見をいただきましてありがとうございます。

7報告

報告(1)各部会の取り組みについて

ア 多職種連携・情報共有システム部会

事務局

資料3に沿って説明

織田委員

　織田です。事務局より報告があったとおりですが、今、テーマとして挙がっていることは、カシワニネットの操作活用に関する研修を行い使える人を増やしていこうということです。研修には150人以上の方に参加していただいたということが成果としてあります。そしてもう1つは、病院と地域の連携においてカシワニネットの利用をいかに促進するかということです。正直全然使われていない現状がありますが、その原因を探ることとそれに対して改善策がないかということを検討し実行しています。報告にもありましたとおり、利用を阻害している原因には物理的な部分も大きいというようなことがわかりました。特に病院では個人情報保護の問題があるので、電子カルテのシステムは閉鎖ネットワークにて利用されていることもあり、なかなかカシワニネットを入れられないと聞いています。そういった問題がある中で、部会に病院ソーシャルワーカーの方に何人か来ていただき、病院の情報連携の現状について色々お話を聞かせていただきました。その中で、利用するメリットがあれば参加して使うというような話もありました。患者さんの退院時などは多職種のチームを組むために片っ端から電話をかけて在宅医を探して訪問看護を探してということをしなければいけないので、そういったところをデジタルでパッとお願いできないかといったご意見もあり、このあたりはカシワニネットの新しい使い方として考えてみてもいいかなと思っております。最後に、柏市内でもカシワニネット以外のシステムを使っている方々はいらっしゃるので、その点に関しても今後、調査検討が必要なのかなと感じているところです。以上になります。

松倉座長

　ありがとうございました。多職種連携・情報共有システム部会ということで「カシワニネット部会」ではないのでね。電子カルテはすでにほとんどの病院に入っていますが、介護施設にもIT化・効率化ということで、大分ツールが入ってきているが、それが必ずしもカシワニネットではない中で、どのように今後、カシワニネットを柏市として扱っていくのか。もちろんカシワニネットは、その真ん中にいなければいけないんでしょうけれども、ICT全体を考えていかなければいけないみたいな話を、報告として上げていただいていますので、ぜひご議論をしていただければありがたいと思います。

イ 啓発・広報部会

事務局

資料4に沿って説明

石橋委員

　啓発・広報部会の石橋です。先ほどの議事でもあった話なので意識調査に関しては割愛させていただいて、出前講座の方は、コロナ禍で減少していた部分が徐々に増加傾向にありますので、先ほど認知度の件も含めまして社協の中川委員が仰っていたように、出前講座などを逆にこちらから売り込むというか、頻度を増やして開催の都度、わがやの配布などを行うなどを1つの案として検討していきたいと思いました。また啓発活動の中で、先ほどわがやの配布先として小中学校や幼稚園などあまり効果が出ていなかったのかなということでしたが、やはり次を担う子供世代への教育であるとか在宅医療、施設などに関する教育啓発活動は重要だと思いますので、ランダムに配布しておうちに持ち帰ってねというスタイルから、逆に出前講座として小中学校へお話しに行く機会が設けられたらいいんじゃないかと思います。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。本当に地道な努力を積み重ねた結果で、きちっと前には進んでいると思いますので、引き続き取り組んでいただければありがたいと思います。

報告(2)柏モデルガイドブック策定状況について

事務局

資料5に沿って説明

古賀委員

　柏市医師会の古賀です。柏モデルガイドブックの改訂ということでかなり全体を見直すようなことをしています。今までの在宅医療・介護だけではなく、やはり施設、そしてこれから話し合いがあるところですが障害を扱ってる方たちにも参加していただいて、今後2040年問題を考えていきつつ、柏モデルガイドブックに活かしていきたいと思っています。本当にニュースでも話題になるような内容を課題として、今回はかかりつけ医ということで一般の先生方にたくさん来ていただきましたので、本当に深い内容を話し合っていますし、2040年に向けた問題への道筋となるようなガイドブックを作っていきたいと思っています。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。ガイドブックは本当にこの連携協議会の中でも冒頭で申し上げたとおり、2040年に向けた大改訂ということで、これまでの歴史を踏まえた上で、先を見据えたものを作っていければと思いますのでよろしくお願いしたいと思います。

報告(3)令和7年度生活満足度調査速報について

事務局

資料6に沿って説明

松倉座長

　ありがとうございます。我々の行っている、こういった取り組みが実際に患者様やそのご家族にとって満足のいくものなのかというのをきちっと情報共有した上で、さらによりよいものを提供できるようにしていくというのはとても大事なことだと思いますので引き続きしっかり調べていっていただければと思います。

報告(4)地域BCP策定に向けた検討状況について

事務局

　資料7に沿って説明

松倉座長

　ありがとうございます。在宅で色々なことができるようになったことはとてもいいことなんですが、実際災害時になると、なかなかそういう方たちを救えない可能性も出てくるので、事前に色々準備をしておくというのがとても大事です。完全に全員をというのは無理であっても、1人でも多くの人を助けられる環境は、市役所の中の1つの課でできることではないですから、いろんな課の方たちの協力のもとでやらなければいけないので、このBCPの委員会というのはとても重要だと思います。各課の皆様の協力も含めてしっかりやっていただければと思います。ありがとうございます。たくさんのご議論をいただいたり報告をしていただきました。ここでもしご質問がある方がいらっしゃったらご質問をいただいて、総括にまいりたいと思いますいかがでしょうか。先ほどのところも含めてですが、古賀委員お願いします。

古賀委員

　すいません、柏市医師会の古賀です。前半で話題になりましたけれども各施設色々な種類の施設があるということで、介護サービス事業者協議会さんにもご相談させていただいたんですけれども、結局介護サービス事業者協議会に入られるということは、介護保険を使っている施設ということで、一部の有料老人ホームやサ高住は使っていなくて、外付けでのヘルパーさんだとかということになるので、結局そのような団体は今の時点ではないんです。介護サービス事業者協議会にも入れないということです。今後の重要な点として色々な施設の連携ということがありますけれども、そこに関して今この連携協議会の中ではそこをみる手段がない、あるいはそこの団体が入っていないということになってますので、これは問題提起として今後考えていきたいと思っています。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。まさにそういうところこそ、実は相談相手もなく、共有もなく、困ってらっしゃるところもあると思いますので、いかにそこと連携していくかというのは大事なことだと思います。問題提起ありがとうございます。他よろしいでしょうか。それでは、総括にまいりたいと思います。各有識者の先生方からご意見を賜りたいと思います時間が大分押してまいりまして申し訳ありません。お1人当たり大変恐縮ですが5分程度でお願いできればありがたいと思います。千葉大学医学部附属病院の荒木先生よろしくお願いいたします。


8総括

荒木委員

　千葉大学、地域医療教育学の荒木と申します。毎回すばらしい取り組みを拝聴して、皆様に敬服しつつ、大変良い刺激を頂戴しております。本日の議論を聞きましていくつかコメントさせていただきたいと思います。まず1つ目の議題の病院、施設、在宅における効率的な情報共有のあり方と相互理解の促進についてですけれども、大きく2つのポイントが提示されたかと思います。1つ目は迅速な情報共有、主にツールとルールという観点。そして2つ目に相互理解の促進として、顔の見える関係構築といったことでしたが、この2つ非常に本質を突いてらっしゃるなと思いつつ、その前者が効率化に関する内容であるのに対して、後者は効率化し切れないで最後まで人対人が必要な部分なのかなと思いました。どんなに効率化しようとしてもやはり顔の見える関係性の必要性が残ると思うんですけれども、ただ実現可能性の面から、やはり後者の顔の見える関係性構築にかけられる時間や人員というものは、限界があるかと思います。いかにその両者が効果的に相互作用して、相乗効果を上げられるか、そういったところが鍵になりそうなのかなと思いました。また、これはモデルガイドブックに関するワーキングでの意見ということだったと思うんですけれども、各職能団体の皆様のお話を伺っても、モデルガイドブックに対するニーズが非常に多様だと感じましたので、モデルガイドブックも目的達成のために、既成概念に縛られない方略で最適な形というものを模索して、それこそ時代に合って、活用されるものになっていくのかなと思いました。また情報紙に関しましても、私も松倉先生と同様決して悲観する数字ではないんではないかなと印象を受けております。目的を反映した評価目標というものを定めて評価していただければ何とか良い面といいますか、そういったところが浮き彫りになってくるんじゃないかなとも感じました。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。非常にシンプルに、全体を総括していただいて感謝申し上げます。また、温かいお言葉も含め、励ましと受け取って引き続き頑張ってまいりたいと思います。ありがとうございます。続きまして三和病院顧問の高林先生、お願いいたします。

高林委員

　高林でございます。相変わらず皆さん精力的な取り組みを活発に進められているお話を聞いて感銘を受けたところですが、私自身は今松戸におりまして、松戸では連携における情報共有をどうしてるのかというと、電子的なものとしてありますのは、地域包括ケアリハビリテーション連携委員会というものを作りまして、特に急性期の病院と回復期の病院、さらに、特養などの施設をどうやってつなぐかというところで、ケアワークネット（ワンコネ）というものを全面的に使おうということで、特に急性期と亜急性期の間はほとんどこれで動くようになっています。さらにこれを老健・特養まで進めるということでやり始めているところです。ただ古賀委員もおっしゃったように、特養にも団体があるんですけれど、サ高住とか、そういった他の介護施設は代表する団体ができていなくて話し合えていない状況で、そこではこれは止まっています。一方で、在宅と訪看あるいは病院の間の連携はバイタルリンクというカシワニネットに相当するものですが、これはこれで動いていて、そのようなツール間をどうやってつなぐかということも議論をされています。そういった状況で動いていますが一番問題になるのは、とても松戸市域だけでは解決できないということです。多くの患者さんが市川に行ったり、柏に行ったり流山に行ったりするので、施設もそのような状況にある中で、これは1市で考えることではなく、やはり東葛地域全体で取り組まなければならない、少なくとも検討しなければならない問題かなと思っています。そのような「地域を越えた連携」というものもお考えいただければと思って聞いておりました。また情報の共有について、これは基本的なことですけれども、当然病院の立場でソーシャルワーカーの方がお話しされたとおりで、生活の視点での説明をつけて患者さんの情報を出すべきですが、受け手にとって必要な情報、欲しい情報を出さなければ意味がないということです。我々病院側は、例えば紹介状というと自分が診てる患者さんの医学的状態をまとめて書いておけばいいと思っているけれど、受ける方はそうではなく、特に介護者の方からすれば、認知症の度合いはどれぐらいなのかや食事形態がどうなのか、歩行できるのか、介護者がいるのかいないのか、社会的、経済的な問題はないのか、最終的にそういった情報が欲しいわけです。そのあたりをしっかり入れたデザインで作っていただければと思ってお話を聞いていました。また啓発のお話ですけれども、これも皆さんお話しされたとおりで、織田委員も仰っておりましたが、「100％」ということは当然困難で、最初からそれは期待できない数字でもあります。全然関心のない人たちもいるわけですからそれはしょうがないことです。その中で18％という数字について、もちろん僕は十分な数字だと思いますが、進められている手法として2つの形態があって、1つは情報紙の配布であり、もう1つは出前講座という方法であるとのことです。情報紙「わがや」の方はやはり、座長がお話しになったように、いざとなった時にどこにアクセスしたらいいのかということがわかるようなものがわかって、そういえばあれがあったなということが伝わっていれば十分かなと。それを繰り返し伝えるということが大事かなと思います。一方で出前講座については私も柏でやらせてもらっていますけれど、すごくたくさん集まるし皆さん熱心に聞かれます。幾らやってもこれは足りないぐらいです。需要があります。これまでのやり方が間違ってるとは思いませんし、2025年問題がある程度落ち着いたのは、僕はこういった地道な努力が実を結んでるんじゃないかと思っているので、ぜひこれを続けていただきたいと思いますし、ご相談いただければ私も動きたいと思います。最後に、高齢化だけではないぞという話ですが、2030年問題として最近学会で言われました。2040年じゃなく2030年というのは何を言いたいのかというと、2030年までに医療需要の増加や医療費の増大があって、一方で、医療従事者不足、供給が不足してしまうということです。そして医療機関が財政難の中で老朽化していくという問題は2040年の問題ではなくて、もっとその前に来るということです。もうすでに千葉大学もそうですが、多くの大学が、この赤字をどうやって乗り切るかという点で大騒ぎになっているし多くの病院もそうだと思います。医療自体が破綻してしまうんじゃないかということになると、当然2040年という目標はもちろんありますけれども、高齢者や在宅の問題以上の大きな問題が、医療の世界では出てきていて、これを抜きにして話ができないぞと私は思っています。そういう意味で2040年問題は当然あるものの、その前に2030年も考えておかないといけないかなというのが私からの今日のお話です。以上です。

松倉座長

　高林先生ありがとうございます。まず市域を越えてというのは仰るとおりだと思います。特に救急・災害については本当に連携をしなければということで、東葛北部5市で連携をする環境は整ったんですけれども、地域包括においても、現在は市単位でということにはなっていますが、結局患者さん自身が松戸や市川の病院を受診していたり、その逆のパターンも結構あったりもするので、こういうときはどうするのかという共有はしておくべき話かなと思いますし、2030年問題の話は本当に身につまされる話ではありますね。築40年を超えた病院が30％近くあり、7割方の病院が赤字だという中で、本当に病院も破綻していくでしょうし、医療自体が崩壊していくというのは、まさにそのとおりだと思います。それはそれとして考えていかなければいけないですし、その中でやはり色々なところが協力し合うというのが大切なのかなと思います。ありがとうございます。続いて、いつもであれば東京大学高齢社会総合研究機構の辻委員よりご意見賜るんですけれども、今回別の会議もありご欠席ということでしたので、代わりに事前にご意見をいただいております。代読させていただきます。

（以下、辻委員事前意見）

　資料1及び5に関し下記の総括的な意見を申し述べます。まず、病院、施設及びかかりつけ医、地域包括のワーキングの結果は、大変的確で優れた指摘がなされており、敬意を表した上で、下記の2点を申し上げます。1.病院、施設のグループワークのまとめは、病院、施設と在宅の繋ぎに関する現状を受け入れた上で、それを多職種で如何に円滑に対応すればよいかが、中心課題となっているような印象を受けます。一方において、柏市における次のステップの課題として、そもそも病院、施設と在宅の関係の未来に向けてのあるべき姿を皆で議論するべき段階にきているのではないかということがあります。例えば、入院の際に関わったかかりつけ医は、その患者さんが退院できる状態になった際、退院後に在宅医療が必要と想定される場合は、その入院の際に関わったかかりつけ医が在宅医療をしていない場合でもせめて、地域できちんと多職種と連携できる形で在宅医療をしてくださる医師を紹介する、そして病院側もその考え方を共有する、といった自前の地域ルールを作るなど、柏市ならではのあるべき地域の体制を作っていくという姿勢が求められていると考えます。2.かかりつけ医、地域総括のワーキングのまとめでは、地域の高齢化と独居化の進行への対応の必要性と内容が的確に述べられていますが、これについても、もう一歩踏み込む必要があります。具体的には、それらの地域の高齢者が弱りにくい地域をつくることを地域全体が考えるところまで踏み込まないかぎり、独居高齢者の孤立化は防げないと思います。例えば、生活支援体制整備事業の第二層協議会でフレイル予防のポピュレーションアプローチを基本課題として取り上げ、自治会としてフレイルチェックを行うなどの活動を広げながら、それに地域の独居高齢者に参加してもらうなど、新たなまちづくりの展開が求められていると考えます。以上、2点、勝手なことを申し上げましたが、柏市のこの協議会の活動は、全国に誇るべき水準のものであり、是非とも、未来思考で議論していただければと願って、いささか勝手なことを申し上げましたことをお許しください。

松倉座長

　丁寧なご意見を賜りました。まさに在宅をやらないかかりつけ医の先生と在宅の先生の取り組みについても、実は柏市医師会の方では今回5ブロックに分かれてブロック会というのを開いて情報共有しようといった取り組みもしており、どこに在宅の先生がいるのかをかかりつけの先生にも知っていただくというような取り組みも始めていますのでこういったことを仰っていただいているのかなと思っておりますし、我々もしっかり進めていければと思っております。続きまして飯島委員から総括をいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

飯島委員

　ありがとうございます、飯島です。時間も超過していますので手短にですけれども、僕も最初の頃から関わってる立場として今日聞いていましたけれど、悩ましいなというのが正直な第1印象です。なぜかというと、医療側介護側も含めてすべての専門職種が自分の業務の範疇でやっぱり精一杯着実にやってくださっていると思うんですね。だけれども相互理解というのは全員が知っている言葉で、みんな一応重要ですよねとは思っているとは思うんですけれども、実はそこまで困っていないので、進むようで進まないという足踏み状態という感じになっているのかなと思ったりもします。必須なものだからこそというのは思っているんだけれどもというところですね。さらにガイドブックをこれから大きく改訂というところなんですけれども、先ほど色々病院、施設側のご意見、かかりつけ医側のご意見ということの資料も見させていただいて、情報がバラバラということがありました。サマリーとか情報提供書に、高林委員がご指摘されておりました生活面の情報が少ないとか、バラバラという点です。粒度を高めて、先ほど受け手側が求めてるものではないといけないということで仰るとおりなんですけれども、実際どのレベルの情報になってしまっていて、受け手側もなんで期待してる情報が入ってないのかなと首をかしげてしまうというところで止まってしまうと、次のステージに入れないということになるかなと。先ほど1つ話題にありましたガイドブックに記載のある共通シートも結構時間をかけてみんなで知恵絞って作ったんだと。けれども、結果的に蓋を開けてみるとあまり使われていなかったと。少し悲しい現実にも聞こえますが、時代も着々と変わってきているし変容も遂げなければならないということで、それを前提の上で、すべてにおいてお互いが、少しずつお隣の、介護側のまた医療側のことを意識するという部分がちょっと足りないのかなと思います。そういうところで、少し足踏みが続いているのかなと思ったりもします。何が言いたいかというと、ちょうど1年後にこの改訂版ガイドブックを発行しようということでスパートをかけていかれるわけなんですけれども、今回色々課題が見える化されていて、全員がちょっとだけでも配慮すると1つの壁を乗り越えられるという、比較的計算の立つ課題もあると思うんです。一方で、結構根深くなかなか簡単ではないというものもあると思うんです。その上でまず小さな成功体験から積み重ねていくしかないかなと思います。先ほどから色々出てる情報提供、受け手側がこれを求めたのに書かれていないよということがもう一回り見える化されて、書いた側も確かに医療の現病歴みたいな情報に偏っちゃってたかなと一歩立ち止まって考えて、そこでお互いが歩み寄っていかないと、計算の立つ乗り越えられそうなものも解決されてこないということがあるかなと思うんです。ですので1年後のガイドブック改訂に向けて、それを1つの起爆剤として、比較的身近に1歩踏み出せば、お互い歩み寄れば乗り越えられるものを確実に1つ1つやっていくということを、先ほど小さな成功体験という言葉を使いお伝えさせていただきました。またもう1つは、これは前回前々回ぐらいの会議でもお話しさせていただいたかもしれませんが、この会議に出ているのは、すべての団体のリーダーが集まっていて、そこからそれぞれの団体の会議に戻って、報告みたいな形があるのでしょうけれど、やはり現場でまた明日頑張る方々までということになると、大分トーンが落ちてしまうと思います。それをどのように熱量を下げないで、みんな一人一人は小さな力かもしれないけれど、みんなで柏モデルという神輿を担いでいるんだからという気持ちを小さくても持とうと、それで小さなことから微修正していく成功体験を積み上げましょうというこの感覚の熱量をどう下げないで、それぞれの団体の各メンバーに伝えていくのかというところが、また重要なポイントなのかなと思います。他に、広報のやり方をどう変えるのかという点は色々な方々もコメントされておりますのであえて控えますが、この内容については僕も当事者の1人のような気持ちでおりますので、結構難しいなと感じています。しかし1年後を見据えつつ、やれることからやっていくしかないのかなと思ったりもいたしました。月並みなかつ感想のようなコメントで申し訳ございません。以上です。

松倉座長

　ありがとうございます。とても大事かつ大切なことをいつも言ってくださって、このガイドブックの見直しについても飯島先生から軽く見直すのか全部なのかというご質問もいただきつつ、しっかり見直そうということで進めてまいったんですけれども、今日、皆様のご意見をいただいて、その中で例えば報告の3のところでありましたが、柏市では結構、医療・介護を受ける患者さんやご家族の満足度調査をしっかり把握してきたかなと思っています。多職種間での情報共有という観点では受け手側のことを配慮してと飯島委員も仰っていただき、高林委員も強調されましたが、お互いの職種がお互いの考えをきちっと理解し、何を求められてるのかを考えて進めることが本当の意味での多職種連携なのかなと感じました。熱量を下げずに各団体でというのはなかなか難しいのかもしれませんが、これをぜひやっていただくことで、柏市全体で盛り上がっていけるのかなと思いますし、啓発に関しても、それこそ情報を受け取る側、ないしは受け取りやすい、利用しやすい環境を作っていくことや、常に相手のことを考えて職種間ないしは患者さん、ご家族そして広報していく相手のことを、その立場になって考えて、みんなで作っていくことでよりよく進めていけるのかなと思います。今委員の方々がお仰ったことをもとにより良いガイドブックを作って、柏市の在宅医療をもう1歩進めてまいりたいと思いますので、引き続きよろしくお願いしたいと思います。少し時間が超過しましたけれども本当に熱い議論をいただきましていつも感謝申し上げております。これを糧に引き続きしっかり進めてまいりたいと思います。では皆様のご協力をもちまして、本日の議事報告はすべて終了となります。

 

事務連絡
令和7年第3回在宅医療・介護多職種連携協議会
日程：令和8年3月13日（金曜日）

お問い合わせ先

所属課室：健康医療部地域医療推進課

柏市豊四季台1丁目1番118号（柏地域医療連携センター1階）

電話番号：

04-7197-1510

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