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更新日令和7(2025)年1月6日

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令和6年度第2回柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録

1開催日時

令和6年10月25日（金曜日）
19時00分～21時00分

2開催場所

柏地域医療連携センター（Webと参集のハイブリッド形式）

3出席者

(1)委員
松倉座長、古賀委員、織田委員、石橋委員、金江委員、中山委員、寺田委員、齊藤委員、大塚委員、佐野委員、土谷委員、狩野委員、堀田委員、橋本委員、中村委員、土橋委員、横尾委員、柴田委員、宇佐見委員、笠原委員、日笠委員、中川委員、青柳委員、飯島委員、荒木委員、高林委員、

(2)行政
高橋健康医療部長、大西健康政策課長、島澤高齢者支援課長、小出地域包括支援課長、鞍橋救急課長

(3)事務局（地域医療推進課）
岡村次長兼課長、熊井専門監、飯塚専門監、川上主査、坂本主任、井上主任、野﨑主事、吉田主事、山本主事、大家主事

4議事等

各部会の取り組みについて
柏モデルガイドブックの改訂について
報告
その他

5配布資料

6議事要旨

(1)各部会の取組みについて

ア多職種連携・情報共有システム部会

事務局
資料1に沿って説明
小林副部会長
今年度のテーマは、多職種連携におけるスムーズな情報共有を実現するために、カシワニネットの効果的な活用方法を検討し、実行に結びつけることです。そのために、事務局と委員の皆さんとともにさまざまな取り組みを進めています。
先ほどもお話がありましたが、まず現状を把握するために、アンケートとインタビューを実施し、すでにご報告させていただいた通りです。先月の結果をもとに、現状分析と課題設定を2つのグループに分かれて行いました。
これまでのグループワークでは、意見が出にくいこともありましたが、今回は事務局の協力を得て、意見が出しやすく、結果をまとめやすい形に工夫を凝らしました。その結果、今回のワークショップでは非常に良い結果が得られたと思います。
これを踏まえて、次回の第3回に向けてさらに進めていきたいと考えています。
織田委員
議事として話し合った内容について、事務局から詳細な説明があったかと思います。
意図としては、カシワニネットをいかに柏市全体に広げていくかということです。これは、在宅診療所や介護事業所だけではなく、老健や介護施設、さらには病院や地域の在宅医療を行っていない開業医など、医療・福祉の幅広い分野でカシワニネットを活用していくことを目指しています。
そのために、現在大規模なアンケート調査を実施しており、これをもとに「カシワニネット」をどのように使いやすくし、どのように広げていくかを大きな視点で考えるため議事を1年かけて行っています。
診療報酬改定の議論に乗ってくるICTとして使えるようにと話し合っているところです。
松倉座長
ありがとうございます。
診療報酬改定の中で、ICTの活用についての議論がありましたが、「カシワニネット」は柏市の在宅医療の連携において欠かせないツールです。そのため、これを積極的に活用していこうという方向で話し合いが進められているという趣旨だと思います。

イ研修部会

事務局
資料2に沿って説明
古賀委員
追加させていただきますが、「顔の見える関係会議」についてです。
1回目の参加者は93名で、いつもより少なめの設定で行っていますので、集まって内容的にはとても楽しく行うことができました。今度、圏域会議などを実施していく中で、少し集まりが悪いというのが現実になってきています。今回のテーマについてはかなり考えて、「在宅」というか、社会的にも重要なテーマで進めています。薬剤師さんたちは地域の会議に参加することが求められる現状もあり、たくさん参加してくださります。しかし、以前参加していた方々の参加が少し減ってきているという現実もあります。また、新しい事業所が増えている一方で、協議会に参加していない事業所も増えてきており、そういった事業所にも新たに協議会の存在を知ってもらうことが重要だと考えています。参加者を増やすことも考えていきたいと思っています。
次に、意思決定支援の取り組みについてです。現在、松倉座長を中心に作成した「意思決定支援ガイドライン」を訪問介護事業者向けに検証しています。参加者には、管理者などが多いのですが、一般の方も参加していただいており、意思決定支援の重要性を学ぶ場となっています。この取り組みはとてもわかりやすく、参加者にとって学びの多い内容となっており、研修として非常に有意義です。今後は、各訪問介護事業者さんに研修をやっていただくことになっております。また、今は訪問介護事業者さんだけですが、ケアマネジャーや地域包括支援センターなど、在宅の患者さんに関わるさまざまな職種に広げていきたいと考えています。
引き続き、サポートを行いながら、より多くの方々に参加いただけるよう、研修会を広げていきたいと思っています。
松倉座長
e-ラーニングに関しては、教材を作成した段階で一定の満足感は得られるのですが、一番大切なのは、それをいかに多くの方々に実際に利用していただくかです。その点についてしっかりと取り組んでいただいていること、そしてホームページで公開されていることを知り、大変素晴らしいと思います。これにより、柏市だけでなく、他の地域の方々も利用できるようになっていることは、大きな成果だと思います。

ウ啓発・広報部会

事務局
資料3に沿って説明
石橋委員
事務局からもお話があった通り、今年度初めて部会員で「わがや」紙面の作成にかなり踏み込んで参加しましたが、慣れていない会員が紙面を作成するのは非常に難しく、一部の熱意ある会員の意見に引きずられてしまい、なかなかうまくいかない部分がありました。その結果、最終的には事務局に負担をかけてしまったことがあります。今後、この点について見直しを行いたいと考えています。
ただ、啓発広報は他の部会と異なり、在宅医療の提供側ではなく、受ける側への情報提供が主な役割です。現在、在宅医療を必要としている方々には非常に響く内容である一方で、まだ当事者ではない方々に対しても、情報が繰り返し届くように努力していくことが大切だと思います。すぐに成果が出るわけではなくても、未来に向けて地道に活動を進めていくことが必要だと感じています。
事務局の皆様も日々ご苦労されていると思いますので、これからもご協力をよろしくお願いいたします。
松倉座長
ありがとうございました。
本当に啓発・広報は難しいことで、前部会長でいらっしゃった織田委員も悩みながら進めてくださっていたのを、また石橋委員が違う切り口で、部会員の皆さんとやってくださっているのが伝わってまいりました。

全体質疑

青柳委員
「わがや」の話がありましたが、配布の範囲がどこまで行われているのかが気になります。実際、私自身は見たことがあるのですが、配布は単発で来ることが多く、町内会などで回覧してもらったり、掲示板に掲示してもらうといった形がないと、一般市民の目に触れる機会は少ないのではないかと感じています。内容は非常に良いものですので、もっと広く市民に啓発する方法を検討すべきではないかと思いますが、いかがでしょうか。
松倉座長
ありがとうございます。
ふるさと協議会の青柳委員からご意見いただけたのですが、配布の状況について事務局いかがでしょう。
事務局
市内のポスティング、全戸配布としては13万7000世帯に、ポスティングをしておりますが、発行回数が年2回で毎月継続して発行というわけではないので、なかなかその市民への認知度、周知が難しい現状です。その他は医療機関、薬局等に配布しておりますので、そちらで配架されてるものを手にいれることもできます。
青柳委員
全世帯というわけではないのでしょうか
事務局
集合住宅への配布が難しいので、それ以外の住宅となります。
青柳委員
場合によっては配達ミスが原因で届かないこともあります。私のところでも広報が入っていないと感じることがあり、また委託先に対して、広報物がきちんと配布されているかを確認するために、一度調査を実施した方が良いかもしれません。
例えば、雨で配布が遅れたり、配達が面倒で手を抜いてしまう場合があると、市民に情報が届かないことになります。正直、私も今回の広報物については、ポスティングで見たわけではなく、会合の際に「こういったものが出ています」と案内されたことが多かったです。
そのため、今後はこうした点も考慮していただければと思います。
事務局
いろいろとご意見をいただき、ありがとうございます。
松倉座長
ありがとうございます。
ポスティングや設置という形で、事務局側の意図で進めていましたが、実際にどうすれば皆さんの手元に届くのかについて、ふるさと協議会の皆さんや社協の方々からアドバイスをいただければと思います。せっかく熱意を持って作成したものですので、より効果的に届ける方法を一緒に考えさせていただければ幸いです。
事務局でもその点について個別にご相談させていただきますので、引き続きご協力をよろしくお願いします。
飯島委員
啓発・広報部会のご報告を聞いていて、ふと思ったのですが、関係者だけで集まって戦略を練ることも重要ですが、やはり住民の方々、特に地域で同じ気持ちで推進したいと思っている方々を巻き込むことも大切だと思います。
例えば、自分の親を在宅で看取った経験があって、そのことに感謝している方々がいらっしゃいますよね。こうした方々にうまく参加していただいて、広報活動を一緒に進めることができれば、より多くの人々に伝わりやすくなると思います。
来年度に向けて広報の方法や内容を工夫し、挑戦していくことも重要です。どんなスタイルや内容なら、もっと多くの人が読んでくれるか、という点についても考え直すべきです。専門職だけでは気づかないようなアイデアが出てくるかもしれませんので、次のステップとして、その広がりを大切にしていくべきだと思いました。
松倉座長
貴重なご意見ありがとうございます。おっしゃる通りですね。実は、柏の医師会がバックアップする形で、元気塾という講演会を開催しています。この実行委員会は市民の方々が中心となって運営しており、どんな話を聞きたいかなどを決めています。
ところで、部会には、市民の方やご家族の方々もメンバーとして参加されているのでしょうか。
どのようなメンバー構成になっているのか、少し教えていただけますか。
事務局
多職種の皆様の他に市民の枠として、ふるさと協議会連合会の方であったり、法人の方であったり市民の枠として今年度2名参加されています。
松倉座長
ありがとうございます。
飯島委員からご提案にもありましたように、もっと広い範囲で意見を聞く場を作るのも一つの方法かと思います。ただ、今来ていただいている方々を代表として意見を聞くのも一つの方法ですし、その点について検討していただければと思います。飯島委員からいただいたご意見を反映させていただけるとありがたいです。石橋委員、いかがでしょうか。
石橋委員
市民の方は確かに参加されてらっしゃるので、そこでいろいろ皆さんに発言を求めたときには、いろいろアドバイス的なことで、専門職とは違った意見をいただいておりますけども、もう少しそういう一般の方の参加者を増やした方がよろしいのであれば少しそういった人選は、検討の余地あるかなと思います。
ただ、あんまり多くなると話がまとまらなくなってしまうというのも経験上あるので、ちょっとそこのさじ加減は考えながらと思います。
松倉座長
ありがとうございます。
今、青柳委員からもご提案があったように、部会に全員が必ず参加しなくても、意見を募る方法や、どうすれば家庭や個々の人々に情報が届くかについて意見をいただけるかもしれません。その点について、もう少し話し合って決めていただければと思います。
古賀委員
今のお話を聞きながら、僕も少し確認していたのですが、ポスティングや市内の小中学校に配布しています。実際、うちのクリニックのスタッフもお子さんが学校でもらったわがやを持ってきてくれることがあります。さらに、商業施設や市内の医療機関、駅構内、市役所などにも配布しています。確かに、若い方が集まりやすい場所に多く置かれているのは理解できますが、医療機関や地域包括支援センターなど、高齢者が集まる場所にも置いてあると思います。しかし、元気な高齢者が集まる場所には案外置かれていないことがあるかもしれません。その点については、事務局の方にも今後検討していただければと思います。
松倉座長
ありがとうございます。
本当にそうですねここまで柏モデル進めてくる中で、やっぱり一番難しいのが、一般市民の方たちへどう伝えるかの部分だと思いますので、ぜひ今いただいた意見、お二人の委員の先生からいただいた意見を反映して、広げていっていただければありがたいなと思いますよろしくお願いします。

(2)柏モデルガイドブックの改訂について

事務局
資料4に沿って説明
松倉座長
皆様のお手元にはおそらく柏モデルガイドブックが配布されていると思います。このガイドブックには、作成に至る背景が最初に記載されており、「柏プロジェクトの概要」というセクションがあります。取り組み内容やワーキンググループの活動について、いろいろと書かれています。初期の頃、辻先生や髙林先生からは、どのようになっていくかを示していただき、さまざまな意見をいただきながら皆で話し合ってきました。
連携ワーキングや試行ワーキング、病院での会議を経て、多くの意見を取り入れました。中には、「病院の医者は何もわかっていない」といったお叱りもありましたが、患者さんを在宅に送る際の薬の量やカテーテルの確認、在宅の方々からの情報提供についても、多くの貴重なご意見をいただきました。こうした話し合いを重ねながら、在宅療養に必要な多職種のルールを作成したのがこのガイドブックです。
ガイドブックの前半、30ページまでがこれまでの背景や全体像を示しています。31ページ以降が、多職種のルールに関する内容となっています。主に、これまで15年間の柏モデルの実績や診療報酬改定、介護改定によって変わってきたもの、新たな取り組みを盛り込んで、現代に即した内容に改訂していきたいと思っています。
最初の改訂について、古賀部会長、織田部会長が注力してやって下さった。できれば多職種の皆さまのお力を借りて、よりよくしていきたいと思っています。
もちろん、1ページから30ページの部分についてもご意見をいただければ幸いですが、こちらは歴史的な背景ですので、大きな変更は難しいかもしれません。それよりも、31ページ以降の内容について、皆様の感想や提案をお聞きしたいと思っています。
事前にガイドブックの一部に関するご意見をお願いしていたかと思います。それ以外の部分についても「ここは変えた方が良い」といった意見があれば、ぜひお聞かせいただければと思います。
まずは医師会の方からご意見をいただきたいと思っています。特に32ページの多職種のルール、病院主治医に確認する事項や、40ページの診療治療に関する情報について、重点的にご意見をいただければと考えています。古賀委員からお願いできますか。
古賀委員
まず、32ページの在宅療養に必要な多職種連携のルール、特に在宅移行時のルールについてですが、しっかりと書かれていると感じます。現在、このルールは十分に実施されていると思います。入院中のデータも管理されており、本人や家族に対する病状についての説明も適切に行われていますので、特に問題はないと考えています。
ただ、最近の傾向として在宅療養が重視される一方で、施設の利用が増えていることも事実です。この点について考慮すべき事項があるのではないかと思います。特に、がんや神経難病の患者を受け入れる施設に関して、MSWの方々からお話を伺うと、在宅に帰すための情報やルールが整備されていると、かえって面倒に感じられることがあるようです。
その一方で、施設はすぐに受け入れてくれることもあるため、これが本当に適切なアプローチなのか疑問に思います。したがって、今後は、これまでのルール作成時にはなかった新たな施設やサービスに対する検討事項を追加していく必要があると思います。
次に、40ページの診断、診療、治療に関する情報についてですが、ここはICT部会でも急変時や日常の療養について検討が進められていると思います。この情報は、日常生活に関連する多職種間の共有が重要です。実際に、訪問看護などとの連携も細かく進んでおり、ルールも守られてきていると感じています。
さらに、ICTを積極的に活用していくことが求められます。今後、施設にもICTを使っていただき、在宅の医師との連携を深めるためのルールも必要ではないかと思います。
松倉座長
施設とのやりとりの中で、特に感染についてはお互いの情報共有が十分でない場合があります。特に入退院時の情報共有が重要だと感じています。また、施設の中には、在宅ケアに関して十分に情報共有がされていない場合があると考えています。協議会に参加していない施設があると、情報の共有が不十分なこともありますので、施設側との話し合いが必要だと思います。ご指摘ありがとうございます。
続いて、歯科医師会の中山委員、42ページを中心にご意見をいただければと思います。口腔ケアについては、実は医師会よりも歯科の方が早く取り組んできた経緯がありますので、専門的なご意見をいただけるとありがたいです。
中山委員
42ページの口腔に関する情報についてですが、共有に関する部分が2つ挙げられています。ここでの「共有」という考え方は良いと思いますが、背景にもう少し詳しく触れていただきたいと思います。具体的には、本人や家族が口腔ケアに困難を抱えている場合、歯科医師や歯科衛生士の専門的な知識や指導が重要であることを共有していただければと思います。現場からの意見として、家族だけでは対応が難しい場合があるという声が上がっています。
次に、口腔ケアが充実することで誤嚥性肺炎の予防だけでなく、QOLの向上にも寄与することについても触れていただきたいです。口の中の状態が良好であれば、呼吸が楽になるという現場の声もありますので、ぜひこの点も広めていただければと思います。
また、26・27ページに記載されている口腔ケアの推進についてですが、「お口のチェックシート」がかなり前のもので、現在ではより充実した内容に進化しています。印刷物が残っているので現行のものを使用していますが、改訂の際には新しい内容に更新していただけると良いかと思います。歴史的な観点からも、これは重要ですが、新しいものを反映させることが望ましいです。さらに、記載内容についても、もう少し簡潔にしても良いのではないかと思います。
松倉座長
ありがとうございます。
この会に参加している飯島委員をはじめ、オーラルフレイルという言葉は最近定着してきたようです。26ページ、27ページも含めて、もし具体的なご意見があれば、後ほどいただけるとありがたいです。
続いて、柏市薬剤師会の齊藤委員に41ページに関して、ないしは他のことも含めてご意見をお願いします。
齊藤委員
41ページの薬剤に関する情報についてですが、記載されているルールには特段の問題はないと思っています。ただ、在宅の分野において、処方提案という項目が出てきているため、こうした内容をドクターに相談する際に使える言葉や表現を取り入れていくと良いのではないかと思います。
全体的に、記述が少しわかりづらい部分があるので、記載方法を見直す必要があると感じています。例えば、服薬管理については、下に3つほど載っていますが、これをもっとまとめることができると思います。また、服薬管理や処方内容の変更が「また」でつながっているのも少しおかしいかなと思います。
背景の記述についても、一部おかしい点があるので、改訂の際には一緒に相談しながら進められればと思います。
松倉座長
ありがとうございます。
具体的な文言についてご意見をいただけると助かります。実際、在宅ケアにどこまで関連するかは分かりませんが、薬に関しては、今やDXが進んで、薬が簡単に届く時代になっています。それでも、社会的な問題として、処方された薬を実際には服用せず、コンビニ袋に溜め込んでいるケースも見受けられます。これは在宅の先生方からも指摘されていることです。
こういった点に介入できる余地があれば、また時代が変わっていく中で何か教えていただけることがあれば、今後ご意見をいただけるとありがたいです。薬剤師会の方々がジェネリック薬の診療報酬改定に関するアンケートを実施してくださったり、意見をまとめてくださっているので、その点も含めてよろしくお願いいたします。
続きまして、訪問看護ステーション連絡会の佐野委員からお話を伺いたいと思います。
佐野委員
このガイドブックのルールについてですが、現状では大体この通りに運営されており、特に問題はないという意見がありました。ただ、一部のケースでは「サマリーがなかった」とか「退院前調整会議を行ってほしかった」といった意見も耳にしています。私たちは、病院との連携を通じて、このガイドブックの存在を広めていきたいと考えています。
柏市内では顔の見える関係がかなり築けていると実感しています。このガイドブックを基に、他市や他県とも積極的に情報共有を行っていきたいという意見も出ています。
また、具体的な連携の場面についてもいろいろと記載されていると思いますが、最近では意思決定支援を考慮して介入していますので、その関連の言葉を文言に加えると良いのではないかという意見も出ています。
松倉座長
ありがとうございます。
意思決定支援については、まず病院側でしっかりと議論したうえで、在宅と情報を共有することが重要だと思いますので、その点について検討していただければと思います。
正直、病院内で全ての医師が在宅の現状を把握しているわけではないというのが現実です。特に看護師のサポートが重要で、病院での出張版顔会議を通じてその重要性が実感されました。医師の診療情報提供書が必ずしも役立つわけではなく、むしろ看護サマリーが在宅ケアには欠かせないとの意見もあり、私自身もその点を深く理解しました。
そのため、病院の看護師にもこのことをしっかり伝え、工夫をしていただけると助かります。呼びかけを含め、相手を想定した情報提供ができるように進めていければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
ありがとうございます。
続きまして、介護支援専門員協議会の狩野委員から、34ページおよび39ページに関するご意見をいただければと思います。よろしくお願いします。
狩野委員
34ページと39ページの部分についてですが、ご本人やご家族の希望を聞き、医療職と相談しながら多職種で連携・共有するという点については、協議会の意見としてはそのままの文言で問題ないと考えています。その理由についてご紹介させていただきます。
令和6年度から、ケアマネジャーの法定研修に「適切なケアマネジメント手法」が盛り込まれることになりました。これは、これまでのケアマネジメントに加えて、まずは疾患別のケア、具体的には脳血管疾患や大腿骨頚部骨折、心疾患、認知症、誤嚥性肺炎の5領域に焦点を当て、ケアマネジメントの質の向上や多職種連携の推進を図るものです。
これらの疾患が選ばれた理由は、要介護状態となる要因として上位に位置し、重度化の影響が大きいからです。また、すでに医療関係では確立されたエビデンスがあり、多職種の共働の必要性も強く認識されています。
このような研修内容がケアマネジャーに組み込まれており、今後、新たに法定研修を受講したケアマネジャーや新人のケアマネジャーが現場に出てくることを考えると、医師をはじめとした医療職との密な連携がますます必須だと考えています。そういったことから、こちらの意見で大丈夫だと思います。
松倉座長
ありがとうございます。
ケアマネジャーの方々は在宅ケアの中心に立ち、サービスやお金のことなどをコントロールしなければならない立場でおられます。しかし、その一方で医療専門職とそれ以外の職種との間にばらつきがあったと思います。今おっしゃったように、研修を通じて国が進めていることもあり、共有が進んできたことは非常にありがたいです。ぜひ、この点をさらに深掘りしていただけると、私たちも大変助かります。
また、このガイドブックにもその内容を反映していただけるとありがたいです。よろしくお願いします。
もう1点、古賀委員もおっしゃっていましたが、協議会に参加している方とそうでない方との間で温度差があるのは事実です。特に株式会社の思惑だけで動く事業者がいる中で、うまく巻き込むことが重要だと思います。柏の在宅ケアをより良くするためには、そのような方々を巻き込んでいくことが大切です。古賀委員がいつも努力されている点でもありますので、一緒に進めていければと思います。
それでは、次に医療ソーシャルワーカーの堀田委員から、35、36ページおよび43ページに関するご意見をいただければと思います。よろしくお願いします。
堀田委員
35、36、43ページについて確認させていただきますが、全般的に感じることとして、退院時の共同指導において、オンラインの活用、特にZoomなどを積極的に利用する文言を追加してもいいかと思います。最近では、このような開催が増えてきていると実感しています。
また、患者さんの病状が大きく変化した際に、病院への連絡が必要という記載がありますが、病状だけでなく、食事やリハビリなど、さまざまな要素が影響することがありますので、「病状」に限らず、もう少し広い表現を用いると良いのではないかと考えています。
次に、36ページの緊急時についてですが、身寄りがいない方で連絡先が不明なケースが多く見受けられます。しかし、入院してみると実際には連絡先が存在していたということもあります。このため、連絡先が本当にないのか、確認が取れていないだけなのかをしっかり確認した上で、情報共有ができると良いと思います。
最後に、43ページに関してですが、柏市版の共有シートについて、原則提供するという点について、私自身はあまり認識がありませんでした。この提供が実際に行われているのかを確認する必要があると考えており、こちらでも調査を進めてみようと思っています。
松倉座長
ありがとうございます。
柏モデルが進む中で、単に在宅から退院するだけでなく、急変時に戻ってくるケースや、在宅からの搬入も増えてきています。その部分は今まで少し弱かったと思いますので、こちらの拡充をお願いしたいと思います。
また、共有シートに関しては、退院時共同指導があまり進んでいないのが実情です。ソーシャルワーカーの方が情報を集め、在宅の方々と話している一方で、医師や看護師もぜひ参加すべきだと思います。その点を強調して進めていければありがたいです。
続いて、柏市在宅リハビリテーション連絡会の橋本委員お願いします。
橋本委員
まず、28ページにある特区のリハビリ事業所についてですが、「歴史」という形で残していただければと思います。ただし、現時点ではその事業は行っていないため、その点が意見として挙がりました。
次に、42ページのリハビリの目標の共有についてですが、ケアマネジャーとも連携する部分です。生活の目標が本質的な部分だと考えています。そのため、リハビリの視点から見ると、福祉用具や歩行補助具など、環境に関する情報を共有することで、看護師を含む他の職種ともより良い連携が図れるのではないかと思います。このような環境面の情報も盛り込むと良いのではないかという意見が出ました。
松倉座長
リハビリに関する意見は、最初の頃はあまり出ませんでしたが、在宅プライマリケア委員会に参加いただくようになって、さまざまな意見をいただけるようになりました。これをさらに膨らませていただけるとありがたいです。
先ほど施設の話も出ましたが、今後、病院死の割合が減少する中で、施設に対する需要が増えると予想されます。意思決定支援を含め、さまざまな議論が出てくると思いますが、事業者サービス協議会の横尾委員から、35-36ページや退院時共同指導について、ご意見をいただければと思います。
横尾委員
施設に関してですが、入所後は法人内や事業所内で情報共有が行われることが多いです。主治医が毎週来ることもあり、施設内での情報共有は比較的しやすいと感じています。
一方で在宅についてですが、ケアマネジャーに聞いたところ、日曜日の退院サービスを提供できる事業者が少ないということが36ページに記載されています。逆に言えば、緊急時は別として、日曜日しか対応できない家族がまれにいるとのことです。この点は悩みどころですね。
また、私の考えですが、病院では日曜日に退院するケースはあまりないのではないかと思います。ただ、万が一日曜日に退院が決まった場合には、サービスが土日・祝日に対応できるかどうかを事前に確認しておく必要があります。
さらに、チームで事業所が対応できない場合、どこならサービスを提供できるのかを明確にしておくと、日曜日の退院でもスムーズに進むのではないかと感じています。
このガイドラインについては、特に大きく変えるべき点はないと思っており、根幹的にはこれで良いのではないかという気がしています。
松倉座長
病院では日曜日の退院が可能ということで、家族の方々にもご理解いただいていると思います。しかし、問題は施設よりも在宅サービスの方で、日曜日には対応が難しいという点です。特に、がんの末期の患者さんを在宅でケアする場合、日曜日に帰宅すると、ご家族が大変な思いをされることが多いです。この点については、施設は日曜日も対応できる可能性が高いですが、こういったテーマについてもディスカッションの場を設けるべきだと考えています。コアな話ではありますが、非常に重要な問題だと思いますので、引き続き検討していきたいと思います。
また、意思決定支援についてですが、施設の方々に対する研修や学びの場を作る取り組みは進めています。実際、特養施設から90代の方が夜間に救命センターに運ばれ、心臓マッサージをしながら搬送されたという事例もあります。このような事例を踏まえ、施設と病院、または施設と主治医の間でしっかり情報を共有し、適切な意思決定を支援していくことが非常に大切だと思います。この点についても、どういった形でガイドラインに盛り込めるかを検討していただければ、ありがたいと思っています。
古賀委員
最初にお話しされた情報共有が足りているという点についてですが、私も施設とICTを使って情報共有を行っています。ただ、どの部分が実際に役に立つのかはまだ検討の余地があります。
施設内の情報共有は確かに大丈夫ですが、医師と薬剤師の連携、そして今お話に出た意思決定支援の観点でも、ヘルパーや施設側がどのような意見を聞いているのかを、緊急時でなくても定期的に連絡を取り合って共有することが重要だと思っています。このような情報を一か所にまとめておくことは非常に大切です。
ICTについて、今あまり必要ないという意見もあるかと思いますが、実際にやってみると、特に連携の面で有効だと感じています。例えば、私はグループホームと連携していますが、院内の薬剤師と外部の薬剤師との連携。どういう症状が出ているので、こういう薬が出ているということについて実際、薬剤師が分かっていないことも多いです。施設によっては、医師と薬剤師が一緒に訪問することもありますが、それ以外の場合でも、医師の意図がわからないことがあります。施設内ではケアマネジャーや利用者、ヘルパー間で情報共有が行われているかもしれませんが、外部との連携にも目を向けることが必要だと感じています。
松倉座長
実は、診療報酬改定や介護報酬改定の中でも、医療と介護施設間での情報共有が求められており、もちろんそのためのインセンティブとして点数が設定されることになっています。例えば、患者さんが特定の施設に入所している場合、1ヶ月ごとに情報を共有する義務があるというルールも出てきています。そういった背景を踏まえて、ぜひ、柏発の「カシワニネット」を活用していただきたいと思います。これにより、医療、介護、施設側の情報が一本化され、円滑に共有できるようになります。
カシワニネットを、施設側や在宅、病院側で積極的に活用していただければ、柏市の医療・介護の連携が一層強化されると確信しています。今後、連絡会やその他の会議でもぜひこの点について話し合い、より広範な利用促進を図っていただければと思います。
認定栄養ケアステーション連絡会の中村委員から、栄養状況に関する情報共有についてご意見いただければと思います。
中村委員
栄養士の部分についてですが、42ページに記載がありますが、こちらについては変更はございません。
モデルガイドブックの第1版および第2版では、昔は栄養の方が訪問に出ていなかったので記載がありませんでしたが、訪問栄養指導が新たに加わることになりましたので、その情報をガイドブックに反映させていただければと思います。
さらに、訪問栄養指導や歯科医師、歯科衛生士のシステムが抜けているようですので、そちらについても追加していただけるとありがたいです。具体的には、訪問栄養指導がどのような内容で行われているのか、またその仕組みについて簡単にわかるように記載していただければありがたいと思います。
松倉座長
栄養士さんについては、柏の中でも制度的にもできてきていますので、付け加えがあれば、ぜひお話いただければと思います。よろしくお願いします。
職能団体としての最後に地域包括支援センターの日笠委員から、全般に渡ってご意見いただきたいと思います。
日笠委員
ありがとうございます。結論から申し上げますと、このガイドブックが現状には合っていると言えると感じています。今日のセンター長会議でも、皆さんからお話を伺ったり、西口の笠原センター長とも意見交換を行いましたが、包括支援センターにおいては、介護や医療の体制が十分に整っていない中で連携を図ることが多いという現状があります。特に、入退院のタイミングで変化が多い時に対応することが求められます。
そのため、このガイドブックに示されたルールは、連携を進める上で十分に配慮が必要な項目だと認識しています。また、成功事例や失敗事例が具体的に記載されており、イメージがしやすくなっています。これまでガイドブックを作成された委員の皆様が非常に細やかな視点で作成されたことがよく分かり、努力・ご苦労が伺われます。
細かい修正点についての意見は特に出ませんでしたが、次回の改訂に向けて、より一層使いやすい形に改善されることを期待しています。今後とも、どうぞよろしくお願いいたします。
松倉座長
ありがとうございます。
本当に、包括支援センターは市民の方々との窓口として、さまざまな相談を受けている場所ですので、実際にはたくさんのご意見があるかと思います。もし何か盛り込める内容があれば、ぜひ教えていただければと思います。よろしくお願いします。ありがとうございました。
今、職能団体の皆様からは、どうしたらよいか、またはこういった問題があるといった貴重な意見をいただきましたが、この取り組みは当初から進めてきたものです。そこで、職能団体に属さない立場、いわゆるその取り組みを受ける側、もしくはアドバイスをする立場である社協の中川委員にお聞きしたいのですが、この取り組みの運用方法や、もし改善点や工夫すべき点があれば、ご意見をいただけますでしょうか。
中川委員
全体として、こちらのガイドブックについては、非常に有用だと感じております。今日は、ふるさと協議会の青柳委員もご出席いただいておりますので、先ほどお話に出た『わがや』の件も含めて、いくつか提案させていただきます。
まず、改訂については、1年以上の期間があります。私たち社協は、民生委員の方々をまとめる役割を担っており、500人以上の民生委員がいますが、特に高齢者との接点が多いため、この方々との意見交換が重要だと考えています。民生委員の会議は年に4回程度行っており、その場を活用して、ガイドブックに関する意見を聞くことができると思います。また、民生委員の方々を交えて、このガイドブックの内容について意見を集めることも有効ではないかと考えています。
次に、ふるさと協議会連合会についてですが、こちらは300を超える町会を束ねる大きな連合会です。やはり、この連合会を通じて、住民の方々にどう伝えるかが重要だと思います。内容についても、住民の方々にどのように伝達するか、どういった方法で情報を共有するか、意見を聞く場を設けることが効果的ではないかと考えています。
以上が、先ほどからお話にでている住民の方々に情報をどのように届けるかの1つの方法だと思っています。
松倉座長
ありがとうございます。実際に利用される方々やご家族の方々が抱えている困りごとやニーズ、またこういうものがあればいいという点については、私たちには見えていない部分が多くありますので、ぜひその点について教えていただければと思います。先ほどもご意見をいただきましたが、ふるさと協議会連合会の青柳委員から、ガイドブックに関して何かご意見があればお伺いできればと思います。
青柳委員
正直に申し上げますと、ふるさと協議会連合会、あるいは各ふるさと協議会の会長が、柏在宅医療連携センターに来たことはあるのですが、実際にバス2台で約40人が訪れた際、果たしてその内容がどれほど理解されているのか不安を感じることもありました。
今中川会長が指摘されていたような、連合会ではそういった取り組みはできないと思います。それぞれのふるさと協議会で話し合う場を設ける必要性を感じています。
民生委員が高齢者の訪問活動を行っていますが、私たちふるさと協議会の役員は結構相談を受けます。ただ、現実的には、個人情報の壁があり、民生委員としても、地域の住民が抱える相談事については、十分に対応しきれない部分もあります。民生委員が情報を把握できないことも多く、その点が壁となっていることが実情です。
そのため、今後は協議会での意見交換の場を設けること、また社協などと連携し、住民の方々に必要な情報をどのように伝えていくか、という点についても考えていくべきだと感じています。これからも、具体的な意見を集める機会を設け、より良い体制を整えていければと思います。
私たちも、連合会としては、そういった課題を強調し、積極的に解決に向けて動いていきたいと考えています。今後ともご協力をお願い申し上げます。
松倉委員
本当に、私たちが一方的にならないように、実際にサービスを利用される方々がしっかりと使っていただけるものを作っていかなければなりません。そのため、もしお集まりいただける機会があれば、医師会や在宅医療のメンバーが、これまでの背景や現状を説明した上で、意見を伺う機会を設けられたらと思っています。これは草の根的な活動ではありませんが、民生委員や社協の方々を含め、さまざまな方々と議論を重ねていくためのきっかけになると思いますので、ぜひご協力をお願いしたいと思います。
それでは、次の報告に移りたいと思います。皆さんからいただいた貴重なご意見をしっかりとまとめ、さらに各職能団体にも呼びかけを行っていきますので、引き続きご意見を賜りたいと思います。

7報告

(1)在宅医療推進のための多職種連携研修会について

(2)地域包括ケアシステム研修会について

事務局
資料5、資料6に沿って説明

8その他

医療・介護の情報共有システムについて

古賀委員
資料7を御覧ください。
今年度の診療報酬改定において、初めてICTを活用した連携を進めることにより、医療機関に対しても、お金が支給されることが決まっています。その中で、柏市内の診療所や医療機関、介護施設などにおいて、ICTの導入が進んでいくと思われます。ただし、現状、柏市には「カシワニネット」というシステムがあるものの、各診療所、各施設が独自に異なるシステムを導入してしまうと、煩雑さが増し、逆に効率が悪くなる恐れがあります。そこで、他市の事例を見ても、導入するシステムを最初から決めて進めていくことが多いという点が挙げられます。ですので、ぜひ、ICT部会でも話題になっていますが、まずはカシワニネットへの参加を呼びかけていきたいと考えています。使う使わないに関わらず、まずは触ってみるから始めていただきたい。
次に、資料の2枚目をご覧いただければと思います。現在、在宅医療におけるICTを活用した連携の推進状況について、いくつかの具体例があります。まず、通常の在宅患者については、「在宅医療情報連携加算」、医療・ケアに関わる関係職種とのICTを活用した情報共有で、月に1回、100点が支払われる仕組みです。また、「在宅がん患者緊急時医療情報連携指導料」はがん患者に対して、症状の悪化時に意思決定支援を行ったこと等を、医師が多職種と連携した場合に200点がつくことになっています。
また、右下にありますように、介護保険施設と連携している医療機関がICTを用いて情報を共有し、定期的なカンファレンスを実施することが求められています。このように、ICTを活用した情報共有が進められていることが確認できます。
これまで、カシワニネットを広げていこうという取り組みを進めてきましたが、今後はさらにその普及が必要です。今回の提案として、引き続きカシワニネットの普及を進め、今後の医療・介護連携をより強化していきたいと考えています。どうぞよろしくお願いいたします。
松倉座長
ありがとうございました。
本当に、国も進めようとしており、診療報酬や介護報酬の中にも、この取り組みが組み込まれてきています。まさに今、ICTの活用が進められている中で、せっかく柏市において取り組んでいるので、先ほどから話題に上がっている「カシワニネット」をぜひ皆さんに活用していただきたいと考えています。
それぞれの介護施設での取り組みや状況もありますので、ここで2人の委員の方から意見をいただきたいと思います。
まずは、介護サービス事業者協議会の宇佐見委員から、ご意見をお願いします。
宇佐見委員
現在の状況ですが、柏市内の介護施設でカシワニネットがどの程度活用されているかというと、まだ十分に普及しているとは言えないのが実情です。ただ、居宅介護やケアマネジャーに関しては、うちのケアマネジャーも積極的にカシワニネットを利用しており、非常に便利だという声を聞いています。
先日、能登の地震の際にボランティア活動を行ったケアマネジャーの方から話を聞いたのですが、能登ではICTを活用した情報共有アプリのようなものがなく、ボランティアとして活動する際に非常に困難を感じたということです。ボランティアに入る際、患者さんの名前やADL、病歴などがわからないままケアに入ることが多かったとのことです。能登のケアマネジャーに対して、柏にはカシワニネットという便利なシステムがあることを紹介し、今後はこういった情報共有ツールを活用しなければ、支援活動が難しくなるという提案をしたと話していました。
そのため、カシワニネットを使った情報共有システムを構築している現状は非常に画期的だと思いますし、今後も必要不可欠な取り組みだと感じています。
さて、カシワニネットを福祉施設でどう活用していくかという点ですが、まずは介護施設に対してカシワニネットへの登録を促すことが重要だと思います。実際に、私たち自身もまだ登録をしていない施設があるため、まずは登録を進めていく必要があります。そして、災害時に福祉避難所として介護施設が機能することを考えると、情報共有のシステムとしてカシワニネットが非常に有用になると考えています。
そのため、介護施設に対してカシワニネットをどのように活用するかのアプローチを進める際には、まず福祉避難所として情報共有ができる仕組みを整えることが重要です。その上で、カシワニネットへの登録を促進し、災害時における迅速な対応を可能にすることができれば、非常に効果的だと思います。
松倉座長
ご意見ありがとうございました。
本当に災害時の情報共有というのもとても大事だと思います。急変時災害時にご利用いただければありがたいと思います。ぜひ協議会の中で話を進めてくださるとありがたいです。
古賀委員何かありますか。
古賀委員
まさに福祉避難所という視点でお話いただきとても助かりますし、これが本当に必要なことだと思っています。
現在、宇佐見委員にもご参加いただいていますが、BCP（事業継続計画）を考える際にも、実は在宅で避難が必要な患者様が福祉避難所に避難する流れがあります。その際、これまでどのようなサービスが提供されていたかという情報が、もしあらかじめ共有されていれば、その患者様が必要としているサービスや状態がすぐに把握できるはずです。こうした情報を共有することで、福祉避難所でも適切に対応できると考えています。ぜひ、このような活用方法を進めていければと思います。
また、福祉避難所に入所した際、今までどのようなサービスを受けていたのかが分かることで、患者様やご家族はとても安心できると思いますし、必要な時に迅速に駆けつけて対応できるという点でも、大きなメリットがあると思います。お話を伺い、こうした使い方が非常に有効だと感じましたので、今後、これをさらに進めていきたいと考えています。
ただ、現在のところ、福祉避難所がどこで利用できるのか、どの施設が対応可能かについては、まだ決まっていない部分が多いと思います。おそらく、今後の災害対策において、こうした情報共有の重要性がますます高まると考えていますので、引き続き、対応策を検討していきたいと思います。
松倉座長
ありがとうございました。
前回の連携協議会でもご案内ありましたけど、今、古賀委員が中心になってその在宅系のBCPの作成もしてますから、こういったことも含めてちょっと話し合いを進めていただければありがたいと思います。
次、この施設の事業者協議会をまとめておられる横尾委員から、先ほども質問したかもしれませんが、今のような議論の中で、いかがでしょうか。もう一度ご意見いただければありがたいです。
横尾委員
今、宇佐見委員が仰ったように、災害時の対応が今後ますます重要になってくると思いますので、情報共有システムは必要だと感じています。施設関係で言うと、入所時などに多くの情報を集めることが求められますが、カシワニネットがあれば、比較的簡単に一目で必要な情報がわかるため、非常に有用だと考えています。
ただ、もう一つ懸念があるのは、登録時にご本人の同意が必要かどうかという点です。これが必要になるかどうかはわかりませんが、拒否される方がいるのかという点についても確認する必要があると思います。また、情報の共有に関して、各事業所が毎日こまめにチェックをしていることは理解していますが、実際にそのチェックが十分に行われているかどうかという点に不安があるのも事実です。特に、全ての事業所が一元的に情報を把握できるかどうかについては、引き続き確認が必要だと感じています。
次に、啓発活動についてですが、特に施設関係ではまだ登録していない事業所が多いと思います。必要性や利便性について、例えば「災害時にこういったシステムが役立ちます」「情報共有でこんなに便利です」といったことが、もっとわかりやすく伝わるような資料やパンフレットがあれば、登録を促進しやすくなるのではないかと考えています。
また、先ほどお話がありましたが、現在私たちの事業者協議会では、訪問部会と通所部会を数年前に立ち上げましたが、まだまだ登録していない事業所が多く存在しています。そのため、周知活動を行う際に、会員か非会員かで温度差が生まれてしまい、一斉に同じように周知することが難しいという現実があります。今後、事業者協議会としては、引き続き協会に加入いただき、訪問部会や通所部会に協力していただけるよう努めていきます。その結果、よりスムーズに周知活動が進むと考えています。
現状、3分の2の事業所が登録している状況ですが、今後も啓発活動を強化していきたいと考えています。事業者協議会として、引き続き協力をお願いし、さらなる発展を目指して努力していきますので、どうぞよろしくお願いいたします。
松倉座長
ありがとうございます。行政側がヒアリングをしている中で、横尾委員がおっしゃったように、同意書の問題がハードルになることは伺っています。やはり我々も行政にお任せするのではなく実際にICTのこのカシワニネットの有用性等についても、こういうふうなことで、利用いただきたいというのは、話し合ってお伝えできるようなものを作っていったほうがいいと思います。
ご意見ありがとうございます。

9総括

金江委員
私が在宅医療に関わってきたのは最初からですが、現在の状況を見ていると、先生方との連携はしっかり取れており、在宅医療の進展はかなり進んでいると感じています。しかし最近、まだ在宅医療が十分に認知されていない患者さんがいることがわかっています。例えば、在宅でも大丈夫かと思っていた患者さんが、しばらくしてから家族の方が突然訪れて、『施設に入るので紹介状をください』というケースがよくあります。
また、在宅医療を希望する方がいても、私自身も「どう進めたらいいか？」と聞かれると、すぐに返答できないことが多いのが現状です。やはり、最初に関わった人間として持っていた知識でも限界があり、現場で活躍しているケアマネジャーに相談していただく形になることが多いです。
さらに、在宅医療に直接関わっていない開業医の先生方の中には、まだ在宅医療について十分に理解していない方が多いように思います。病院では在宅医療に関するガイドブックが導入されつつありますが、開業医の先生方にはそのような情報が行き届いていないケースが多いです。そこで、これについては啓発活動を強化していただけるとありがたいです。
さらに、在宅医療の重要性については、患者さん自身にもまだ認識されていない方が多いというのが現状です。特に、在宅医療がどのようなサービスを提供できるのか、どんなメリットがあるのかという点について、啓発活動や広報活動が必要だと感じています。啓発・広報部会の方で、この点についても検討していただけると助かります。
松倉座長
ありがとうございます。市民や診療所の先生方への広い理解をということでぜひ進めてまいりたいと思います。ありがとうございます。
荒木委員
私は脳神経内科で2年前まで勤務しており、その際、前任の竹内先生と一緒に神経難病における地域連携について取り組んでまいりました。そうした経緯もあり、今回、在宅医療・介護多職種連携協議会に参加させていただきました。
正直に申し上げて、私たちが携わってきた地域連携活動と比べ、柏市での取り組みは遥かに先を行っていると感じています。私がこうしてコメントをすること自体が少しおこがましいと思いつつ、いくつか感想を述べさせていただきます。
まず、柏市が進めている『カシワニネット』という取り組みは非常に素晴らしいと感じています。私が関わっていた神経内科の分野でも、このようなネットワークの導入が絶対に必要だと実感しており、個人的にもその導入を真剣に考えているところです。
さらに感心したのは、導入後の評価方法です。アンケートだけでなく、インタビューやグループワークを通じて実施されている点が非常に立派だと感じました。このように、導入後の評価をしっかりと行う体制が整っていることは、私たちも導入時に必ず考慮すべきだと思っています。
また、他の方々からも指摘がありましたが、多職種連携における温度差について、私自身も大学病院や市中病院で感じることがあります。その温度差を解消するために、現在、私は地域医療教育学という分野で、医学生に地域医療に対する教育を行い、実践している医師には医療教育のノウハウを伝える仕事に取り組んでいます。
この取り組みを通じて感じるのは、最近の医学生や若手医師たちは、以前と比べて多職種連携や全人的な患者観を重要視するようになってきており、その点は非常に前進していると実感しています。私たちの世代と比べて、だいぶ意識の変化が見られると思います。
ただし、この温度差を完全に解消するには時間がかかるかもしれませんが、今後はその解消に向けて、少しずつ時間をかけて取り組んでいきたいと考えています。
松倉座長
いろいろと褒めの言葉は本当に恐縮であります。
実は、前任の竹内先生からも褒められつつも、こういうところを直した方がいいよというご意見をいただいていて、そのおかげで、我々もこういうアンケートやインタビューのところは進めてこれたこともありますのでぜひ遠慮なく言っていただければ、参考にさせていただきたいと思います。今後ともよろしくお願いします。
ありがとうございました。
髙林委員
まず、病診連携についてですが、私たちは在宅医療を目指してずっと取り組んできました。ICTに関する最近の取り組みとして、千葉県内では千葉大発で病病連携として、『ケアブック』の導入が進んでいます。一方で、私たちのようなポストアキュートの病院から事業所に出すところは、情報を提供する際、『わんコネ』というシステムの普及が進んでおり、柏市も例外ではないと思います。他のシステムとカシワニネットをどうするのか、ということがこれからの課題になると思います。その分までカシワニネットでやるというところは、難しいと思います。そこをどうするかがこれからのポイントの一つと思い、今日は聴いていました。
また、横尾委員からご発言があった事業所の問題についてですが、先ほど古賀先生が触れられたように、在宅医療におけるICTを用いた連携の推進は非常に重要です。松戸市でも介護保険施設と連携して200点の加算を取得できたところはほとんどないです。できたのは私のところだけだと思います。お金を取ることが目的でやったわけではなく、松戸では『バイタルリンク』の利用を進めており、実際、私はこのシステムを活用して、特養の施設でうまく運用できたことで、緊急時の対応でも1000点の加算を取得することができました。これは非常に貴重な成果です。
ただし、他の施設ではまだこれが進んでいない状況であり、特養を網羅する協議会の運営が重要だと感じています。このように、ICTを活用した連携の進展には、施設間での協力が不可欠です。
また、意思決定支援に関しても、松倉先生がガイドラインを作成し、その普及が進んでいることは非常に素晴らしいことですが、実際の現場では、意思決定支援は簡単なことではありません。今日も私は、意思決定支援に携わっていましたが、この問題は総論を理解しても、実際の事例ごとに対応が変わり、非常に難しいものです。例えば、ターミナルケアの定義や、患者さんの意思が日々変わることにどう対応するかは、現場で悩む問題です。昨日『助けてくれ』と言った患者さんが、今日は『何もしないでほしい』と言うなど、その変動にどう対応するかは非常に難しい課題です。
特に在宅医療では、この意思決定支援をどう進めるべきかが重要なポイントです。病院では、国がACP委員会の設置を指導しており、今ではほとんどの病院がその体制を整えていますが、在宅医にはそのような支援体制が整備されていないのが現状です。この点に関しては、柏モデルでの検討が必要だと強く感じています。
さらに、ガイドブックに関しても非常に立派な内容ですが、私としてはまだ改善の余地があると思っています。例えば、38ページに記載されている家族に関する事例ですが、『エンシュアリキッドの使い方が理解できていない』という記述がありましたが、実際にはもっと具体的な事例が必要です。家族が本当にどのように患者さんのケアを理解しているのか、誰がキーパーソンなのか、家族の理解度をどう確認するか、そういった細かいところまで掘り下げる必要があると思います。
実際、私は最近もこうした問題に直面した事例がありました。家族が患者さんの治療に対して全く理解しておらず、その結果、重大な問題が生じたことがありました。こうした具体的な事例を集めて、ガイドラインや支援策に反映させていくことが、今後の課題だと思います。
今後は、もっと多くの事例を収集し、さらに実践的なガイドラインを作成していくべきです。
まだまだ始まったばかりだと思って、今後の発展に大いに期待しています。
松倉座長
ありがとうございます。
いつも厳しくも温かい言葉を頂戴して、本当に真剣に家族や本人のことを考えれば考えるほど、意思決定支援というのは大変だと思います。
我々が柏モデルという名前の十字架を背負った以上は、髙林先生がおっしゃることを突き詰めていかなければいけないんだと思ってますし、是非いろいろご意見を賜りつつ、頑張っていきたいと思います。ありがとうございます。
飯島委員
日本でフロントランナーとして走るモデルというのは、時に厳しい目で見られることもあります。その分、クオリティアップを求められることになりますが、それが逆に大きな成長を促す要因となるのだと思います。今日は少し視点を変えたコメントをさせていただきます。
まず、各部会で出てきた具体的な課題もありますが、むしろ大切なのは、みんなで協力して作り上げてきた『柏モデル』を次のフェーズへどう進化させるか、ということだと考えています。今日、私が感じたポイントは3つです。
1.関係者を増やす
関係者を増やすということは、協議会に参加していない方々に対して、いかに関心を持ってもらい、参加してもらうかということです。言い換えれば、ただ声をかけるだけではなく、根気強くアプローチし続けることが大切だと思います。これには、わかりやすい資料が必要です。
これからガイドブックの改訂作業が始まるかと思いますが、私も長年この活動に携わってきた立場として、時には第三者の立場で冷静に見た場合、例えば『柏モデルって何？』と思う方々にとっては、ガイドブックのボリュームが多すぎて、読めないと感じられるかもしれません。そうした場合には、要点をコンパクトにまとめた資料も必要になるかもしれません。例えば、1枚の図で、多職種連携のルールが一目で分かるようなポンチ絵のようなものです。これにより、もっと多くの関係者を巻き込むためのきっかけとなるでしょう。
また、関係者を増やすためには、上層部だけではなく、若い世代、特に30代、20代の若い医療従事者にも腑に落ちる形で説明し、誇りを持ってこの活動に参加してもらうことが重要だと感じています。
2.クオリティアップ
次に、クオリティアップについてです。髙林先生が言われたように、ガイドブックの粒度をどうするかは大きな課題です。改訂の際に、メジャーな改訂にするのか、マイナーな改訂で済ませるのか、という点は慎重に検討する必要があります。
また、特に多職種連携の部分について、ガイドブックの内容を整理し、どこをどう改善すべきかを見直すことが求められます。例えば、退院支援から在宅導入までの流れについては、現行の内容でも十分な部分はありますが、厚生労働省が示すように、在宅療養を4つのフェーズに分けて進めることが重要です。その上で、看取りに関する記載が十分かどうかを再確認し、足りない部分は強化する必要があると感じています。
また、『共有する』という表現が何度も登場しますが、それだけでは足りない場合も多いです。共有することは理解していますが、実際に『何を共有するべきか』、そして『その情報をどう活用するか』という点にもっと深く切り込む必要があります。例えば、データベースを活用した情報のやり取りや、職能団体からのフィードバックを活かすことが重要です。
そういったことを考えると、ただ教科書的なものを書くのか、前回までの分厚い資料で、生々しいコメントが各職能から挙がってきたというところを、なぜこんなことが起きてしまっているのかというところを潰していけるように、そこにルールを当てはめていくというやり方もあると思いました。
仲間を増やすというところにもなってきますが、高齢者の施設での看取りが確実に増えています。また、施設での急変時対応でも、悩ましいケースが1つや2つではない。ですから、協議会に入ってもらえるように、分かりやすくしたガイドブックをどう見てもらうのか。資料のクオリティアップと、わかりやすさと、ラブコールが必要ということになるのかと思います。
また、情報共有だけではなく、実を伴う連携介入ということも必要になると思います。今、施設も含めて、厚生労働省の大きな旗印ですが、リハビリテーション、栄養、口腔の三位一体というのが強く求められ、点数も付いている。それは、情報共有だけをすればいいわけではなくて、タッグを組んで介入していかなればならないわけです。そこも、次なるフェーズの一つの課題と思います。
3.住民のパワーを活用する
最後に、住民のパワーの重要性についてです。住民の方々、特に地域の協議会のメンバーが主体的に関わることが、次のフェーズに向けて重要だと感じています。住民が受け身ではなく、積極的に啓発活動に参加し、地域全体で取り組むことが求められます。例えば、情報をどのように住民に伝え、協力してもらうか、掲示板やチラシなどを通じて住民が自発的に動けるような工夫が必要です。
これからは、住民の方々と二人三脚で進めるような段階が求められると思います。住民が自ら積極的に関与し、地域全体で支え合う体制が整えば、柏モデルの次なるフェーズもより強力に推進されるでしょう。
まとめると、これからの柏モデルにおける大きな課題は、関係者を増やし、クオリティを向上させ、住民のパワーを最大限に活用することだと思います。この3つをしっかり進めていくことで、今後のさらなる発展が期待できると考えています。
松倉座長
ありがとうございました。
本当にこの15年間、見守ってくださった先生方から、たくさんの宿題と激励をいただいたと感じています。
飯島委員が言われたように、メジャー改訂とマイナー改訂についての議論がありましたが、私見としてお伝えしたいのは、2011年に柏モデルが始まり、当時から2025年問題を見据えて進んできたわけですが、来年がその2025年になります。この改訂を2024年から2025年に向けて行うことは、その後の15年間、すなわち2040年問題にもつながります。特に85歳以上の高齢者が大幅に増加する中、2040年を見据えて、やはりメジャー改訂を行っていかなければならないと考えています。
今回、連携協議会でこのテーマを取り上げるかどうか議論がありましたが、皆さんからいただいた意見をもとに、コアメンバーやグループワークのディスカッションを通じて進めていくべきだと思っています。これには市民の方々にも参加していただき、どう進めていけばより良い未来を作ることができるのか、我々自身の対応を模索していきたいと思います。
引き続き、さまざまなご意見をいただきながら、みんなでこの取り組みを進めていきたいと思います。また、ここにいらっしゃる皆様、特に社協やふるさと協議会にもぜひご参加いただき、ご協力をお願いしたいと思います。
古賀委員とよく話している中で、やはり3つの課題があると思っています。まず1つ目は、在宅医療が柏モデルの中で充実してきている一方で、新規参入が進んでいない点です。新たに参加してこない理由を突き詰めることは重要ですが、やはり関係者を増やしていく努力が必要だと感じています。
2つ目は、市民啓発というよりは、市民がより主体的に関わっていくことが求められているという点です。これはただの啓発にとどまらず、市民の方々にもっと積極的に関わっていただくことが重要です。
3つ目は、病院や施設が在宅医療の進展についていけていない現状です。在宅が進んでいく中で、病院や施設の対応が遅れがちな部分もあるので、その辺の具体的な改善も一緒に進めていけたらと思っています。
以上の点を踏まえながら、これからも取り組んでいきたいと思います。
古賀先生、何か一言ございますか？
古賀委員
今、関係者を増やすという点について、まさにその通りだと思います。柏プロジェクトもこれから見直していかなければならないタイミングだと感じています。特に20代や30代の若い世代の意見は本当に貴重で、非常にありがたいと思っています。
現在、新しいサービスが次々と増えてきています。例えば、地域密着型サービスや小規模多機能型居宅介護サービスなどがその一例です。これらのサービスを提供している方々は、すでに介護サービス事業者協議会に参加されていますが、さらに新たに連携を強化し、協議会に新たな参加者を加えていくことが重要です。この協議会を広げていくことで、地域全体のネットワークを強化し、より良いサービスを提供できるようにしていきたいと考えています。
そのためには、今後、いろいろな団体やサービスが連携していく必要があります。これからもその方向で進めていきたいと思いますので、引き続きご協力をお願いしたいと考えています。
また、『4つの場面』については、実はICT部会で少し触れたものの、最後に織田先生にバトンを渡してしまいましたが、実際には新しいルールづくりを進めています。多くの方々から貴重な意見をいただき、その上で新たなルールを設けられないか検討しています。現時点ではまだ十分に完成していない部分もありますが、今までの取り組みが間違いではなかったことを実感しています。これを次回の改訂に活かしていきたいと考えていますので、改めてご意見をいただければと思います。
引き続き、よろしくお願いします。
松倉座長
いつも熱い思いを語っていただき、これがあれば、柏市もきっと大丈夫だと思いますので、引き続き頑張っていきたいと思います。どうぞよろしくお願いします。
時間も押してしまいましたが、皆様には本当に熱い議論をいただき、感謝しております。
以上をもちまして、本日の議事および報告はすべて終了となります。
ありがとうございました。

事務連絡
第3回在宅医療・介護多職種連携協議会
日程：令和7年3月13日（木曜日）19時から

お問い合わせ先

所属課室：健康医療部地域医療推進課

柏市豊四季台1丁目1番118号（柏地域医療連携センター1階）

電話番号：

04-7197-1510

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