多職種連携のルール

退院時等の在宅移行時、在宅療養中の多職種連携における様々なルールづくりを行っています。

柏モデルガイドブック（第2版）の第4章にまとめています。

(1)在宅移行時の多職種連携ルール

1.在宅移行時の多職種連携のルール

カルテ等資料の確認する事項

保険情報について

病院主治医に確認する事項

• 入院中の検査結果について
• 本人・家族について

病院看護師に確認する事項

• 薬剤、衛生材料等について
• 医療処置について
• 看護指導について

ケアマネジャーに確認すること

• 本人・家族について
• ケアプランの作成について

その他

• 退院時共同指導について
• 退院について
• 緊急時について

などについて多職種間で共有することなどを定めています。

2.在宅療養中の多職種連携ルール

• 本人に関する情報
• 家族に関する情報
• サービスに関する情報
• 診療・治療に関する情報
• 薬剤に関する情報
• 口腔に関する情報

（2）在宅医療につなぐ退院調整

病院担当者・在宅関係者間連携

• 退院時共同指導の実施
• 退院時共同指導を実施しない場合、原則として診療情報提供書、看護サマリー、「柏市版・退院時情報共有シート」の3点を共有。

在宅チーム間の情報共有

書類を受領し情報提供を受けた人が必要なメンバーに情報共有を図る。