更新日2021年2月26日

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多職種連携のルール

退院時等の在宅移行時、在宅療養中の多職種連携における様々なルールづくりを行っています。

柏モデルガイドブック(第2版)の第4章にまとめています。

(1)在宅移行時の多職種連携ルール

1.在宅移行時の多職種連携のルール

カルテ等資料の確認する事項

保険情報について

病院主治医に確認する事項

  • 入院中の検査結果について
  • 本人・家族について

病院看護師に確認する事項

  • 薬剤、衛生材料等について
  • 医療処置について
  • 看護指導について

ケアマネジャーに確認すること

  • 本人・家族について
  • ケアプランの作成について

その他

  • 退院時共同指導について
  • 退院について
  • 緊急時について

などについて多職種間で共有することなどを定めています。

2.在宅療養中の多職種連携ルール

  • 本人に関する情報
  • 家族に関する情報
  • サービスに関する情報
  • 診療・治療に関する情報
  • 薬剤に関する情報
  • 口腔に関する情報

(2)在宅医療につなぐ退院調整

病院担当者・在宅関係者間連携

  • 退院時共同指導の実施
  • 退院時共同指導を実施しない場合、原則として診療情報提供書、看護サマリー、「柏市版・退院時情報共有シート」の3点を共有。

在宅チーム間の情報共有

書類を受領し情報提供を受けた人が必要なメンバーに情報共有を図る。

お問い合わせ先

所属課室:保健福祉部地域医療推進課

柏市豊四季台1丁目1番118号(柏地域医療連携センター1階)

電話番号:04-7197-1510

お問い合わせフォーム

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