平成29年度第1回　柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録

1　開催日時

平成29年6月30日（金曜日）午後7時～9時

2　開催場所

柏地域医療連携センター　研修室

3　出席者

  1. 座長・委員　
    金江座長、長瀬委員、松倉委員、古田委員、織田委員、平野委員、古賀委員、鏑木委員、金剛寺委員、中村委員、齋藤委員、大熊委員、片岡委員、小林委員、植野委員、染野委員、西田委員、長谷川委員、中村委員、鈴木委員、松崎委員、横尾委員、渡部委員、梅津委員、神谷委員、中谷委員、佐藤委員、辻委員、飯島委員、竹内委員、高林委員、間瀬委員
  2. 市・事務局　
    宮島保健福祉部長、酒巻保健福祉部次長兼高齢者支援課長、吉田福祉政策課長、佐藤福祉活動推進課長、谷口保健所次長兼総務企画課長、根本地域健康づくり課長、高橋保険年金課長　
    （以下、地域医療推進課）稲荷田課長、浅野専門監、船越副主幹、森川副主幹、鹿野主査、串田主事、徳丸主事 、池畑主事、朝比奈主事

4　傍聴者

6名

5　議題等

  1. 平成29年度柏市在宅医療・介護多職種連携協議会の取り組み
  2. 各部会の取り組みについて
  3. 柏市在宅医療計画について 
  4. 報告事項
  5. その他　

6　配付資料

7　議事要旨

1　平成29年度柏市在宅医療・介護多職種連携協議会の取り組み

事務局より説明。

委員からの意見・質問はなし。

2　各部会の取り組みについて

（1） 多職種連携・情報共有システム部会

事務局からの説明後、以下のとおり部会長から補足説明があった。

（部会長）利用促進について、ケアマネのお部屋などを作り、皆さんが情報共有システムに入りやすい環境を整えていくことと、認知症初期集中支援チームにおいても情報共有システムを使用し、いろいろな方が便利に使用できる環境を整えていくことによって利用者を増やしていきたいと思っている。

（部会長）現在、情報共有システムの利用件数は横ばい状態となっているが、在宅の医師だけではなく、外来の医師も使っていただき、利用者の裾野を広げていきたい。柏の在宅医療は進んでいると言われているが、質の向上に向けて情報共有システムを利用することがレベルアップに繋がっていくと思うので、病院の先生にもシステムを使用してもらって、レベルの高い医療の提供を行っていただきたいと思っている。 

（2） 研修部会

事務局からの説明後、以下のとおり部会長から補足説明があった。

（部会長）資料の中で、コア会議のグループワークの写真が掲載されていますが、非常に盛り上がりました。7月20日に顔の見える関係会議が予定されていますが、今年度の方向性として、今年度の第1回の部会において話し合って決定した「柏モデル・次への挑戦～多職種連携の深化と進化～」というテーマで今年度も取り組みを実施する予定です。

（部会長） 一つだけ強調しておきたいのが、「がんになっても安心して住み続けることのできるまちづくり」というテーマで、7月20日開催予定の顔の見える関係会議で出された意見をパネルにして、10月29日に開催される「がん医療フォーラム2017」で発表したいと考えている。このテーマに関して、市民フォーラムで市民の方に意見を聞いたり、東葛高校の生徒にも入っていただいて意見を聞いてみたりと10月に向けて盛り上がっていっている。

 （3） 啓発・広報部会

事務局からの説明後、以下のとおり部会長から補足説明があった。

（部会長） 今年度の啓発・広報部会では、部会の活動を広げていこうということで、昨年度までは高齢者の方を中心に在宅医療情報紙を配ったり,サロンを廻って活動していた。今年度からは柏の市域全体の方に在宅医療のことを知ってもらおうということをテーマにして、若い子育て世代、学校の生徒たちに対しても啓発・広報活動をしていこうという方針で動いている。さらに、昨年好評であったショッピングセンターの中に在宅医療情報紙を置かせていただいたり、ＳＮＳを使った啓発・広報活動をしていこうと思っている。

（部会長）啓発・広報部会で大事だと思う点は、患者やその家族が在宅医療について知っていないと利用できないということ。ここが一番大事だが、在宅医療情報紙「わがや」の周知率が低いというのを何とかしないといけないと思っている。この啓発・広報部会では、市民の方々にも多く参加していただいているので、市民の方の意見を多く取り入れながら啓発・広報活動を行っていきたい。それによってより多くの患者・家族がよりよいケアを受けることに繋がっていけたらと思っている。

3　柏市在宅医療計画について

事務局より説明後、以下のとおり意見があった。

歯科医師

（委員） スライド番号9の訪問歯科診療実施人数について3.01倍となっているが、実際は、歯科介護支援センターへの依頼は減っている。この数字は、歯科衛生士の貢献が大であり、歯科医師につないでもらうことで実績が上がっている状況である。今後はケアマネの方々と相談しながら歯科医師会が在宅医療に貢献できるようにしていきたい。

訪問看護師

（委員）  受け皿としての訪問看護ステーション数は増加している。毎年、訪問看護ステーション連絡会では啓発活動を行っている。まだまだ訪問看護についての周知が足りない。現場の看護師が働きやすい環境づくりやシステムづくりが今後も重要である。

訪問リハビリテーション

（委員）  一つ確認させていただいてもよろしいでしょうか。訪問リハビリの実施人数は、訪看からの1－5の数字のみか。

（事務局）介護保険のレセプトの中の、訪問看護1）－5と訪問リハビリ1・2で分析しており、その2種類の合計をお示ししている。

（委員）実績が増えているのは特区の事業所が増えたことが寄与している。今後は厚生労働省からも言われている事業所の質の向上に取り組んでいきたい。

薬剤師

（委員）  訪問薬剤は増えてきているが、薬剤師そのものの質は向上しているのかということが問題になっている。それぞれの薬剤師の質を上げるために薬剤師会としても取り組んでいきたい。

介護支援専門員

（委員）  介護支援連携指導料も50パーセント増しということで、今までお呼びがかからなかった病院からも依頼がきている。本来、介護支援連携指導料と介護の退院退所加算は拮抗するものだが、スライド番号8を見ると差が出てきている。新規の場合は、初回加算で取れる場合もあるので数字が揃わないのかなと思う。あるいは、あえて加算を取ってはいない病院には、訪問はしているが請求していないと予測される。全体としては、病院からお呼びがかかってケアマネが病院を訪問する回数は増えている。

医師

（委員）  在宅医療は増えているが、在宅専門のクリニックも増えてきている。在宅専門の先生には、柏市医師会に必ず入ってもらっている。今までは、在宅専門のクリニックは、医師会に入らない傾向があったが、柏市の場合は医師会に入ってもらって協力し合おうというスタイルができ上がっている。医師会としても在宅医療を拡大していい形にできている。このことは、他にはないスタイルであると思っている。ただ、在宅医療を専門に行っているクリニックはいろいろなテクニックを持っているので、開業している医師にとってはとても学ぶべきことが多いし、足りないところを補ってくれている。これからは、在宅医療を行う医師のレベルアップが必要となってくる。

（委員）  看取りの数に関しては、29年の9月にならないと出ないということですが増えていると期待しているところだが、一番問題となるのは、在宅医が増えないという現状がある。平成28年度には62人の医師が研修会に参加しているが、実際には在宅医療に足を踏み込まないという現状が今後の大きな課題であると考えている。スライド番号5の住民の意識やニーズの中で自宅で最期を迎えたい割合が54.5パーセントで意外と少ない。60パーセントはあると思っていたので、今後啓発が必要となってくるのではないかと思う。

（委員）   地域包括ケアシステムの中で、国の方向性として在宅医療をやらないと高い診療報酬はもらえないという方向に動いている。医師会としてもそのことをアナウンスしていく必要がある。そのことによって、在宅医療が医師にも浸透してくると思う。

（委員）  スライド番号8の退院時共同指導料2について、年間31回というのは非常に少ない。一番大切なことは、患者やその家族が退院時共同指導をすると、これだけのスタッフが関わってくれるととても安心されるし、情報を病院のスタッフから在宅のスタッフに伝えるということで、病院連絡会議においてもきちっと伝え、先生たちにも協力していただき回数を増やしていきたいと思う。

大学

（委員）  質問ですが、スライド番号7のＩＣＴのＩＤ／ＰＷの保有者数は、プロセス指標なのかストラクチャー指標なのか。これだけの人にＩＤ／ＰＷを発行していてこれだけの書き込みがあったというのであればプロセス指標だと思うが、これだけの人が保有しているというのであればストラクチャー指標だと思う。また、スライド番号9で訪問診療実施人数及び訪問歯科診療実施人数に関しては少数点以下の数字を出してよいと思うが、退院時共同指導：病院は、回数を示したもので、スライド番号8で少数点以下の数字を出していないのに、1.55倍と少数点以下の数字を出してよいのか。柏で出されたこういった数字は、柏市だけのものではなく全国で参考にされているので少し気になったところである。

（委員）  質問ですが、スライド番号10のアウトカム指標について数値をどのように出しているのか。数値の出し方について、35.4パーセントという数値をどのように出したのか。

（事務局）  介護保険事業計画の策定において、一般の高齢者と要介護の高齢者に対して調査を行っており、この35.4パーセントの数字については、サービス未利用者調査の結果から出された数字である。

学識経験者

（委員）  ＩＣＴを活用した新規症例数が増えないということに関してどのように増やしていけばよいかということ考えていかなければならない。ＩＣＴもそうだが、在宅医療自体を増やしていかなければならないと思う。便利だからというだけではなく、必要だからという観点から増やしていかなければならない。

ふるさと協議会

（委員）   質問ですが、スライド番号5のところで、在宅医療の認知度、最期を迎えたい場所、最期を迎えたい場所の話し合いについて数字が上がっている。これは非常に興味深い内容であり、この数字を算出したパイはどこからの数字なのか。

（事務局）  数字については、介護保険事業計画策定のために昨年度に行った一般市民対象の健康とくらしの調査に基づく数字となっている。対象者6,000人のうち回答者4,550人回答率が75.8パーセントのデータから取った数字である。

（委員）  追加で質問ですが、算出された数字について他市との比較等しているのか。

（事務局）  現時点では他市との比較はしていないが、今後必要な視点であると思うので、他市との比較も検討していきたい。 

病院ソーシャルワーカー

（委員）   スライド番号8の退院支援加算と退院時共同指導料2の回数が非常に少なくて、当初から退院時共同指導という形をとるをやりやすいという啓発があったが、病院にいるとどうしても日程が合わなかったり、ケアマネが病院に来て情報提供・情報交換をして退院に向けての加算というのが大変多くて、共同指導がなかなか結びつきにくい状況となっている。先ほどのＩＣＴのところでお話もありましたが、情報共有してつなぐという方法も次のステップで重要なことであると感じている。

4　報告事項 　

（1） 各種会議報告  ア 在宅医療第2フェーズワーキンググループ　

事務局より説明後、以下のとおり意見があった。

（委員） 勇美記念財団の助成を受け、主治医と副主治医の機能強化に関する研究について柏市医師会で受けさせていただいて、当然、訪問看護ステーション連絡会と一緒に今現在進めているところですが、4月に東大にご協力をいただいて東京大学ライフサイエンス委員会において倫理審査の承認を受けました。この研究を進めるに当たり、小委員会を立ち上げ、月に1回程度開催しています。実際、訪問看護ステーション連絡会のご協力を得て、まず、訪問看護師の同意書を取り、在宅プライマリケア委員会の先生方の同意を取り、患者さんに説明をして研究を進めている。次回には、進捗状況をご説明いたしたい。

（委員） 当院で行った第1回目の「病院と在宅のさらなる連携強化に向けた研修会」について、地域包括ケアという言葉については病院のスタッフも関心は持っているが、なかなかぼやっとしていてよくわからない。病院の医師も手術とかしている医師以外はほぼ全員が出席し、主だった看護師にも出席してもらった。良かったと思う点は、全体のガイドラインを市の方で説明をし、実際にがんの患者さんが最期を在宅で看取った例について、いろいろなやり取りのことをお話いただいた。本で書いていることで地域包括ケアを学ぶよりも、実際の症例を通じていろいろなやり取りの中でどういう方たちが携わって動いていくかということを理解することができてとても良かったと思う。こういった形で病院の中で情報共有できれば、先ほどの退院時共同指導料2の回数も増えていくと思う。

（委員） 「訪問看護ステーション大規模化への支援」について、これまで、常勤換算1名以上の増加という補助金の要件であったが、補助金の活用の質を上げるため追加項目を検討している。具体的には、勤続年数3年以上の職員が30パーセント以上配置しているステーションとか、半年毎の研修計画を作成し実施しているステーションとかいろいろと条件があるが、そういったサービス提供体制強化加算を算定、又は算定を目指しているステーションを補助金の対象にするかどうかを検討をしている。また、同時に各ステーションの中で、お互いに大規模なのか小規模なのかといったステーションの特徴を訪問看護ステーション連絡会の中でも把握していないので、これからマッピングを行いながらいろいろな材料となるものを集めていきたい。

（委員）  勇美記念財団の件で1点追加させていただきたいのですが、主治医・副主治医制は、試行ワーキングの時から始まった取組みですが、実際には、副主治医があまり稼動していない場合が多い。今回の主治医・副主治医制を評価するという研究がどういった内容の研究かというと、まず、主治医が患者のもとに行けない時に基本的には副主治医をたてて対応するという状況ですが、訪問看護ステーションの訪問看護師が先に患者のもとに駆けつけ、そこに副主治医が来る形が患者や家族の負担が軽減されるのではないかという考えを基に、見ず知らずの副主治医がいるよりも、まずは、訪問看護師がいることで患者や家族の不安が軽減されるのではないかということです。今の診療報酬体系では制度化されていないので、助成金を活用し、研究することによって、その結果から制度化を図ることができればよいというのが大きな目的であって、そうすることで、患者の負担を減らすことがことができればと思っている。さらに、主治医の負担感も軽減され、訪問看護師も主治医に連絡が取れなければ副主治医に連絡をとればよいので安心なのではないかということもアンケート様式で匿名化したデータを収集しようという流れで進んでいる。 

（1） 各種会議報告  イ 高齢者の救急搬送に係る意見交換会　

事務局より説明後、以下のとおり意見があった。

（委員）  元々の会議開催のきっかけについてご説明させていただきたい。10病院会議の中での救命救急センターの医師からの発言で、「看取り段階の高齢の患者さんを救急隊員が心臓マッサージをしながら搬送してきた。こういう状況は、救命救急センターにとっても患者さんにとっても不幸な状況であり、何とかならないか」というご意見をもとに開催されるようになった会議であり、行政の方でもアンケートを取ったり、実際に各施設を回りヒアリングを行ってくれて、それに基づいて実際に会議という形で話し合いの場を持って意見交換を始めたのが経緯となります。この会議に趣旨には、実際に救命処置を行わなければならない患者さんのことと、静かに看取る段階の患者さんに心臓マッサージをすることといった2つの側面があるのですが、医療者や救急隊員の方々が考えていることについて、施設の方々にとっては、そうは言っても施設のほうにも現状があるといった現実を理解しなければいけないということにとても勉強になった会議であった。具体的なことはこれから決めていかないといけないが、とても有意義な会議であったと思う。

（委員）  資料7－3について、延命処置を希望しない意思表示について、結局これを見せればよいというものではないのですよね。これがあった段階で、さらに、主治医に連絡して、主治医がもう蘇生をしないでくれと言って初めて延命処置をしないという考えですよね。ということは、主治医は起きていなければならない。在宅医としてのこの立場に関して皆様理解しているということでよろしいでしょうか。

（委員）  在宅の先生に聞く前に、付け加えさせていただくと、救急隊は、必ずメディカルコントロール協議会のルールに則って、必ず心臓マッサージをしなければならないとなっていますが、主治医のストップがあればやらなくてもよいとなっています。一方で、主治医と連絡がつかない場合は、メディカルコントロール協議会が指定する特定行為のドクターに連絡をとり、そっちでストップの指示があればストップさせてもよいということが本年の4月に決まった。実は、顔の見える関係会議において、救急隊の方に全てのグループに入ってもらってこのテーマで議論していただいているので、在宅の先生のみではなく、特定行為を行う病院側でも協力は可能である。

（委員）  在宅で看取るといったことが決まっているのであれば、在宅の医師は当然24時間対応をします。急変時予想し得ない時の状況に陥ったときは救急搬送が必要になってくると思うが、基本的に在宅医は24時間ということで対応している。

（委員） 救わなければいけない急変なのか、あるいは、看取ればよい急変なのか、そこのところが施設側も悩んでいる点であり、今までは、そういうところでさえ情報共有されていなかったというところがあって、そういうところをお互い理解するというのが主旨であって、紙があればよいという話ではない。あったら便利であるとか、柏市としてルールはこうしましょうというのを重要視する会議だとご理解いただきたい。

（委員） 救急対応については、施設側でも消防の方から提供された対応マニュアルや傷病者情報メモについて施設の職員に周知するようにしているが、職員が入れ替わった場合などがあって、なかなか周知が徹底できていない状況である。しかし、今後は周知していかなければならず、先ほどお話のあったように、施設の職員は、本当に救急隊を呼ばなければいけない状況なのか、又はそうでないのかといった判断が難しい。方法としては、まずは看護師に相談してその後に主治医に相談し、なおかつ救急隊に相談するといった体制にしている。

（2 ） 地域活性化総合特区の継続について　

事務局より説明。

委員からの意見・質問はなし。

（3） がん医療フォーラム2017　

事務局より説明後、以下のとおり意見があった。

（委員） 柏でやることにふさわしい企画であるので、是非成功させることができるよう皆様のご協力をお願いいたします。

（4） 柏地域医療連携センター相談状況　

事務局より説明。

委員からの意見・質問はなし。

（5） 柏市豊四季台地域高齢社会総合研究会の取り組み　

事務局より説明後、以下のとおり意見があった。

 （委員） 在宅医療・介護について柏は大きなモデルとなっており、次に、三者研においては、生活支援とフレイル予防対策を行っており、その中で、生活支援は非常に難しい課題であり、国が全国的に展開している支え合い会議、生活支援という事業があって、柏市は、非常にオーソドックスに進めているが、国のスキームで本当にどこまで生活支援事業が進むのかどの自治体も悩んでいるところだ。柏ではこのモデルをまず、豊四季台で全国に提案できるように地域の方々が中心に進め、今後は、市域全体、市域ぐるみで活動していけるようにしていきたい。 

5　その他 （1） 豊四季台団地内の商業街区の進捗状況について、（2） 映画「はじまりのターミナル（仮題）」について

担当者から説明。

委員からの意見・質問はなし。

（事務局）平成29年度第2回の柏市在宅医療・介護多職種連携協議会は、平成29年10月31日（火曜日）午後7時から柏地域医療連携センター研修室で開催予定。