1 開催日時

平成31年3月15日（金曜日）午後7時～9時

2 開催場所

柏地域医療連携センター 研修室

3 出席者

1. 委員
   柏市医師会金江会長（座長）・長瀬副会長・松倉副会長・古田理事・織田理事・平野顧問・古賀委員、柏歯科医師会鏑木会長、柏市薬剤師会中村会長・齊藤副会長、柏市訪問看護ステーション連絡会片岡会長・板倉副会長、柏市介護支援専門員協議会小林会長・植野副会長、柏市在宅リハビリテーション連絡会西田会長・金井副会長、東葛北部在宅栄養士会中村会長・松崎副会長・佐藤副会長、柏市介護サービス事業者協議会横尾会長・竹田理事・梅津委員、柏東口地域包括支援センター村本所長、光ヶ丘地域包括支援センター宮原所長、柏市社会福祉協議会中谷会長、柏市ふるさと協議会連合会佐藤監事、東京大学高齢社会総合研究機構飯島教授、医療法人社団鼎会三和病院高林顧問、千葉大学医学部附属病院地域医療連携部長竹内特任准教授、都市再生機構東日本賃貸住宅本部ストップ事業推進部間瀬部長
2. 行政・事務局
   宮島保健福祉部長、石毛福祉政策課長、宮本高齢者支援課長、吉田地域包括支援課長、能崎保健所次長兼総務企画課長、小倉保険年金課専門監
   （事務局／地域医療推進課）稲荷田課長、森川副主幹、坂本主査、串田主事、徳丸主事、栗原主事、池畑主事

4 傍聴者

4名

5 議事項目

1. 各部会の取り組みについて 
2. 意思決定支援検討ワーキンググループについて 
3. 在宅医療第2フェーズワーキンググループについて

6 配付資料

次第（PDF形式 132キロバイト）
名簿（PDF形式 216キロバイト）
席次表（PDF形式 103キロバイト）
（資料1）多職種連携・情報共有システム部会（PDF形式 763キロバイト）
（資料2）研修部会（PDF形式 687キロバイト）
（資料3）啓発・広報部会（PDF形式 1,801キロバイト）
（資料4）意思決定支援検討ワーキンググループ（PDF形式 1,387キロバイト）
（資料5）在宅医療第2フェーズ・ワーキンググル－プ（PDF形式 1,163キロバイト）
（資料6）平成30年度病院連絡会議（PDF形式 536キロバイト）
（資料7）市内病院地域連携担当者（MSW）連絡会議（PDF形式 602キロバイト）
（資料8）平成30年版柏市死亡小票分析（PDF形式 994キロバイト）
（資料9）柏の在宅医療ステッカー（PDF形式 412キロバイト）
（資料10-1）広報かしわ連載記事（PDF形式 545キロバイト）
（資料10補足）かしわ家在宅医療ものがたり最終話（PDF形式 1385キロバイト）
（資料10-2）在宅医療の見える化 その他取組状況（PDF形式 393キロバイト）
（資料11）「平成30年度患者のための薬局ビジョン推進事業」介護関係職員に対する基礎研修会（PDF形式 630キロバイト）
（資料12）柏市医師会在宅プライマリケア委員会と柏市在宅リハビリテーション連絡会の合同勉強会（PDF形式 92キロバイト）
（資料13）豊四季台地域支えあい会議・豊四季台地域ささえ愛実行委員会（PDF形式 1,042キロバイト）

7 議事経過 

議事(1) 各部会の取り組みについて

ア 多職種連携・情報共有システム部会

• 事務局

（資料1に沿って説明）

• 古賀委員（部会長）

（事務局の資料1説明について補足）

報告にあったとおり、カシワニネットの利用数は順調に増えている。実際にカシワニネットを利用していないと困るような状況になってきており、情報共有があって当たり前のようになってきている。今後も進めていきたいのでご協力お願いします。

イ 研修部会 

• 事務局

（資料2に沿って説明）

• 古田委員（部会長）

（事務局の資料2説明について補足）

今年度の顔の見える関係会議では、初めて脳卒中をテーマに取り上げ、いつもより白熱した議論が交わされた。エリア別の会議では初めて認知症を取り上げ、南部エリアでの会議では、認知症の方を抱える家族の方が参加し、意見をいただいた。また市長が全エリアの会議に出席し、意見を出していただいた。

合同ファシリテーター会議では、各エリアのファシリテーターの負担を減らすことができ、また、エリアごとの特徴を他のエリアが共有することができた。

ウ 啓発・広報部会

• 事務局

（資料3に沿って説明）

• 織田委員（部会長）

（事務局の資料3説明について補足）

報告があったように今年度は地域のサロン等での啓発活動と年2回発行の「わがや」を継続して行った。

今年3回目になるアンケートの結果ですが、画期的な伸びはなく、啓発は地道に行っていくものなので、今後も地域の方へ継続的に行っていきたいと思う。

来年度に関して、部会で出た意見の中で特徴的だったのが市民参加型の啓発。今まではこちら側からの出前講座等の情報提供であったが、市民が一緒に参加できる地域啓発を企画していきたいという声があり、実行していきたいと思っている。 

議事(2) 意思決定支援検討ワーキンググループについて

• 事務局

(資料4に沿って説明）

• 松倉委員

この意思決定支援検討ワーキンググループは1年を通し実施したものになる。内容が深く、重いものであり、集まっていただいた医師、多職種の方もこのようなことを取り組んできた方々なので、話がとても沢山あり、当初は3回のワーキングで作り上げる予定であったが、1回追加の4回でなんとか意見を出していただいたものである。参加していただいた先生方、多職種の方、市民の方には感謝申し上げます。
介護職の方も親しみやすく、また、実際の家族にも親しみやすい掲載を心がけている。内容については深いものであり、これを事務局が時間をかけ、わかりやすくまとめ上げてくれたことには感謝申し上げます。
参加していただいた先生方の中には、3部会の部会長もいらっしゃいますので、完成して終了ということでなく各部会で用いていただきたい。 

• 植野委員

意思決定支援やアドバンスケアプランニングの研修を色々受けていたが、今回のワーキングでは介護経験のあるご家族や様々な職種の方が集まる中で、ルール作りの場に参加できたことは貴重な経験となった。

私たちは居宅サービス計画を作成するのだが、その中に本人の意向という欄がある。本人の意向を聞く身として、今後もこういった取組みに参加していきたいと思う。

議事(3) 在宅医療第2フェーズワーキンググループについて

• 事務局

（資料5に沿って説明）

• 松倉委員
  

1時間というタイトな時間であったが有意義な会議であった。柏モデルの大事なところは多職種連携であり、もう一つは病院と在宅の連携と思っている。
その中で医師、看護師、ケアマネジャー、ソーシャルワーカーがお互いに何が必要なのか、どういった情報を提供したらいいのかを知り合う良い機会ができたと思う。

• 古田委員

病院の先生、看護師、職員の方が仕事が終わった後に一緒にグループワークをするというのは病院側に負担を掛けていることでもある。

在宅プライマリケア委員の先生方が積極的に参加してくださり、こういったワーキングが病院でできることは柏ならではでないかと思っている。来年度も実施していきたい。

• 片岡委員

柏市訪問看護ステーション連絡会では、職種同士の連携や出前講座は今まで何回か行っていた。今回のような顔の見える関係会議が出前講座のような形になり、病院の先生や看護師が色々と話を聞いてくださり、どのように連携を取ればよいかというところをわかっていただけた。また、窓口がはっきりとわかってきたというところは成果だと思う。少しずつ仲間が増え、連携が取れていければいいと思う。

柏市訪問看護ステーション連絡会でも病院と在宅の看護師同士による顔の見える関係会議、出前講座を行っており、そこの場でも反映できればと思っている。

• 小林委員

この研修会の印象として新鮮なものであった。普段は事務的なやり取りで終わってしまう在宅と病院の関係だが、いくつかのテーマについて意見交換ができたことは非常によかった。

来年度も同じような研修会があれば柏市介護支援専門員協議会もぜひ参加させていただきたい。 

• 飯島委員

主治医副主治医制に訪問看護機能を重ね合わせたことを研究として実施し、学会などで外に発信していただきありがとうございます。

病院と在宅の連携は、国の方針としても重要視されている。今回の研修会に参加した病院側、在宅側の医師がほぼ同数というのが良い。

コメントを見ると、「書面以外の共有が重要」「早い段階からの細かな情報共有」「今回のような会議を重ねていくことが大切」などのコメントが書いてあり、とても良い会議だと感じる。

2年程前に日本在宅ケアアライアンスが立ち上がり、自分自身ここに携わっている。ここは在宅医療に関わるあらゆる団体・学会、約20団体が募っており、ここに日本病院協会が入り、病院と在宅の連携について大きく動き始めている。

柏のレセプト研究も東京大学が協力しており、データを活用させていただき、また新しいエビデンスがでたらフィードバックさせていただきたいと思う。。

• 高林委員

今思うのが病院側の医師が在宅側の医師のことを理解しているのかということ。

在宅患者が救急搬送されると在宅医は何をやっているのかという感情になってしまう。

このようにならないためにも、患者さん一人一人の対応をどうするかを定期的に話し合えればいいが実際はそうはいかない。

報告(1) 平成30年度病院連絡会議

• 事務局

（資料6に沿って説明）

• 古田委員

柏市内の病院はご存知のとおり、国立がん研究センター東病院があり、3次救急病院の東京慈恵会医科大学附属柏病院があり、そして2次救急病院があり、多種多彩の病院が存在する。それぞれ在宅との連携の仕方が異なってくる。上手く連携ができていければ、患者さんの在宅へ移行も上手くできるのではないかと思う。

報告(2) 市内病院地域連携担当者連絡会議

• 事務局

（資料7に沿って説明） 

• 宮原委員

病院側、包括側がそれぞれ抱えている課題・現状等が再認識でき、有意義なものであったと感じる。

課題についてはそれぞれの立場が考えていければと思う。

報告(3) 死亡小票分析

• 事務局 

（資料7に沿って説明）

• 吉田地域包括支援課長

（資料8に沿って説明） 

• 高林委員

松戸も同じようなことを行った。実際に在宅医が看取りをした件数を出してもらっている。それに対すると死亡小票で見ることは限界があり、ずれが生じる。死亡診断書からのデータになるため、本当に自宅看取りといえるものなのかという保障はない。

この中で一番重要なのはスライド13。在宅医療を一生懸命取り組み件数が増えていることがポイントである。平成23年では約90パーセントの方が病院で亡くなっていたが、最新のデータだと約81パーセントへ減少。在宅で亡くなられた方は5．4パーセントから9．1パーセントへ増加。ほぼ倍増したという点がポイントであり、老人ホームが約3倍に増えている。実数値でみるより割合で見た方がわかりやすいと思う。

参考までに松戸では病院での死亡が約70パーセント。在宅での看取りが約15パーセント、柏もここまでの数値に伸びるはずである。最近松戸では特別養護老人ホームの看取り件数が変わってきており、約7．4パーセントまで増えてきている。柏も同じように増えてくるのではないか。）

• 竹内委員

スライド24について、「老人ホーム」は柏市内にあるものなのか。住所地が柏にある方で柏市外の老人ホームに入居されていた方もこの数値に含まれているのか。

• 事務局

柏市内の老人ホームで看取られた方のみとなっている。

• 竹内委員

柏市内の老人ホームで柏市民の方が亡くなられたということでよろしいか。

• 事務局

はい。

• 竹内委員

平成28年まで数値が上がってきてはいるが、平成29年ではあまり変化が見られない要因は何かあるのか。

• 事務局

要因が何なのかはわかりかねる。

• 長瀬委員

柏看取りをするにあたり、市外の医療機関と契約をしている老人ホームがあるのではないか。

• 竹内委員

かかりつけ医が看取るか、あるいはかかりつけ医と密接な関係のある地域の医療機関が看取りを行っていただければと思う。

• 横尾委員

特別養護老人ホームの看取り件数が増えている要因として、推測ではあるが、入所基準が要介護3以上となっていること。重度化、高齢化もしており、自分の施設を見ても在籍年数が非常に短期化しており、入れ替わりが激しくなってきている。入所される方のほとんどが最期まで見てほしいという考えが多い。在宅へ復帰する方はゼロに等しく、必然的に看取りをしなくてはならい。

家族に説明する上でも難しい部分がある。自分の施設では、例えば、施設利用者が老衰の場合、医師から家族へどうするかを説明していただいた上で看取るようにしている。看取るといった場合には、家族に対してはこまめに来てほしいことを伝えている。そろそろお亡くなりになるという時には、施設に泊まっていただけるようにしている。ただ、仕事の都合などで来られない、泊まれないという方もいる。何時でもいいので連絡してくださいという家族もいれば、入居者の家族が高齢者という場合もあり、連絡は朝にしてほしいという家族もいる。

また、介護者である家族が何人もいると考えが違う場合がある。高齢なので看取って欲しいとい考えの方もいれば、まだ治療を続けて欲しいという考えの方もいる。自分の施設では考えを一つにしてくださいと言ってはいるが、なかなか難しい。

中には主介護者から、看取った後に、こうできた。ああできた。病院行けた。といわれることが考えられる場合には、病院に行ってもらい医師の判断で対応してもらうようにしている。
まだまだ課題はある。看取りをする体制はおそらくどこの施設でも取っていると思う。

報告(4) 柏の在宅医療ステッカー

• 事務局

（資料9に沿って説明）

• 古田委員

沢山応募があり、80歳の方の作品など、すばらしい作品があった。第五中学校の生徒や家族全員での応募などもあった。

専門職の方、市民の方、合計9名の委員の方々が奨励賞として思いを込められた作品を選別した。

報告(5) 在宅医療の見える化

• 事務局

（資料10-1、資料10-2、資料10補足に沿って説明）

• 織田委員

編集委員7名と行政で昨年の3月より企画が始まり、6月1日号の広報かしわより連載が開始された。

編集委員には医師、看護師、薬剤師、包括職員等の専門職に集まってもらい編集作業を実施。

全9話の連載は、かしわ家という家族の中で起こる在宅医療に関する物語となっている。前半ではおじいさんが「がん」になり亡くなっていくというストーリーとなっており、後半はその奥さんが認知症となりグループホームに入所するという内容となっている。

広報かしわでの連載記事ということで、多くの市民の目に入り、反響が非常に大きかった。

この連載記事を冊子化したいと思っている。4月に柏市立図書館にて「柏家在宅医療物語展」を行う予定。

• 中谷委員

広報も最近よく読まれていると思うので、多くの方の目に触れているのではないか。

具体的なケースを取り上げているため、分かりやすい物語となっていると思う。在宅医療の認知度が高まるのではないかと思うが、自分のこととして考える人が少ない。在宅医療に関心を持つことや病院以外も考えてみようなど思った時にしか頭に残らないのかと思う。出前講座等の場で冊子化したものを配布するのがいいのではないかと思う。

昨年自分の町会でも出前講座を実施した。やはり参加者の中には、自分には関係ないという人もいる。在宅医療が必要なった時に目に触れるような形にしていくことが重要と思う。

各団体のトピックス

「平成30年度患者のための薬局ビジョン推進事業」介護関係者に対する基礎研修会

• 中村委員（柏市薬剤師会）
  

（資料11に沿って説明） 

柏市医師会在宅プライマリケア委員会と柏市在宅リハビリテーション連絡会の合同勉強会

• 金井委員

（資料12に沿って説明）

• 織田委員

プライマリケア委員会の先生方と柏の在宅医療の質を高めようと、以前から柏市訪問看護ステーション連絡会と勉強会は行っている。

柏は特区ということもあるので、同様に在宅でのリハビリ専門職の方々と勉強会を行おうと思い実施した。我々在宅医はリハビリの専門医ということではないので、リハビリについて詳しくはない。教えて欲しいことは沢山ある。逆に医療面については、リハビリ職の方が知りたいことは沢山ある。お互いにニーズが合ったので勉強会を実施した。今回は、お互いに顔の見える関係を作るということを主題とした。今後、リハビリ領域における医療の質を高める為に合同で頑張っていこうと考えている。

豊四季台地域支えあい会議・豊四季台地域ささえ愛実行委員会

• 石毛福祉政策課長

（資料13に沿って説明）

• 佐藤委員

先日、盛大に開催されさん愛祭りですが、このような事柄を継続していくことが次のステップ繋がっていくのではと考えているので、今後ともご協力お願いします。

各団体のトピックス、これまでの議事に関する意見・質問等

• 長瀬委員

在宅栄養士会で在宅医療に関して何か協力できるようなことなかったでしょうか。

• 中村委員（東葛北部在宅栄養士会）

在宅医療に携わる栄養士は、薬局に所属している方やフリーの方がいる。

東葛北部在宅栄養士会では、日本栄養士会認定の東葛北部栄養ケアステーションを立ち上げた。薬局でも同じような栄養ケアステーションを立ち上げている。お互いに連絡を取り合い、今後一つの方向へ向いていこうとしている。

在宅栄養士の組織ができたら、病院や老健等の栄養士と連絡を取り合い、連携を進めていければと思っている。

• 村本委員

「平成30年度患者のための薬局ビジョン推進事業」介護関係者に対する基礎研修会について、この第3回、第4回の研修会は、当センター母体組織のヘルパーステーションで行っていただいた。ヘルパーステーションでは薬に関する支援の依頼は非常に増えている。今回の研修会で薬剤師の方からお話をいただいて非常にありがたかったという声があったのでこの場を借りて感謝申し上げます。

その他

• 映画「ピア」について報告
• 平成31年度第1回は平成31年6月17日（月曜日）午後7時 柏地域医療連携センター 研修室で開催予定