目次

1. 限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）の申請
   1. 申請方法
   2. 70歳未満のかたの自己負担限度額（月額）
   3. 70歳～74歳のかたの自己負担限度額（月額）
2. 特定疾病療養受療証の申請

1.限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）の申請

入院や外来診療、調剤などで高額な医療費がかかるときに、医療機関などの窓口で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると、月ごとの支払いが自己負担限度額までにとどめられます。高額な医療費がかかりそうなときは、下記により交付申請を行ってください。

• 自己負担限度額は、年齢や所得区分（下表参照）によって異なります。
• 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を利用できるのは、同じ人が、同じ月に、同じ病院で、入院・外来ごとにかかった費用が「自己負担限度額」を超える場合のみです。
• 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額認定証」の有効期限は、申請があった月の初日から被保険者証の有効期限期日までとなります。

1. 申請方法

（申請受付場所）

• 柏市役所本庁舎保険年金課
• 沼南支所窓口サービス課
  

（補足）電話で受付可能な場合があります。まずは保険年金課までお問い合わせください。

（窓口で申請ができるかた）

• 世帯主または同一世帯の世帯員
• 委任状持参の代理人 

（申請に必要なもの）

• 対象者の被保険者証
• （窓口に来られるかたの）本人確認ができる書類
  （運転免許証、パスポートなど）
  
• 委任状（世帯主または同一世帯の世帯員以外のかたが申請をする場合） 

委任状様式例（PDF形式 49キロバイト）

（注意事項）

• 保険料未納世帯には、発行できない場合があります。
• 入院時の食事代や、保険が適用されない差額ベッド代などは対象になりません。

2. 70歳未満のかたの自己負担限度額（月額）

適用 区分	所得基準額	3回目までの限度額	4回目以降 の限度額
ア	901万円超	252,600円＋ （総医療費-842,000円）×1パーセント	140,100円
イ	600万円超～901万円以下	167,400円＋ （総医療費-558,000円）×1パーセント	93,000円
ウ	210万円超～600万円以下	80,100円＋ （総医療費-267,000円）×1パーセント	44,400円
エ	210万円以下	57,600円	44,400円
オ	市民税非課税世帯	35,400円	24,600円

（補足）

1. 同じ世帯に所得が不明な方がいる場合は、適用区分が「ア」となる場合があります。
2. 総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）のことを言います。
3. 市民税非課税世帯とは、世帯主（他保険加入の場合を含む）及び国民健康保険加入者全員の住民税が非課税の世帯です。
4. 所得基準額とは、国民健康保険加入者全員の基礎控除後の総所得額の合計のことをいいます。
5. 4回目以降の限度額とは、過去12か月の間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の限度額のことをいいます。

3. 70歳～74歳のかたの自己負担限度額（月額）

自己負担限度額は、外来のみ受診した場合は個人単位の自己負担限度額を適用し、入院がある場合は世帯単位の自己負担限度額を適用します。

なお、70歳～74歳のかたは、限度額適用認定証の申請が必要なかたと不要なかた（保険証が限度額適用認定証を兼ねているかた）がいます。
詳しくは下表を御覧ください。

適用区分	負担割合	外来 （個人単位）	外来＋入院（世帯単位）	限度額適用認定証の 申請
現役並み3	3割	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1パーセント （4回目以降は140,100円）		不要
現役並み2		167,400円＋（総医療費－558,000円）×1パーセント （4回目以降は93,000円）		必要
現役並み1		80,100円＋（総医療費－267,000円）×1パーセント （4回目以降は44,400円）
一般	2割または1割	18,000円 （年間上限144,000円）	57,600円 （4回目以降は44,400円）	不要
低所得者2		8,000円	24,600円	必要
低所得者1		8,000円	15,000円

（補足）

1. 4回目以降とは、過去12カ月間に世帯単位の自己負担限度額での高額療養費の支給が4回以上あった世帯のことをいいます。
2. 年間上限は、8月診療分から翌年7月診療分までを1年間として計算します。
3. 総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）のことを言います。
4. 入院時の食事代及び差額ベッド代等保険診療にならないものは、高額療養費の算定から除かれます。
5. 現役並み3とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、690万円以上となる世帯
6. 現役並み2とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、380万円以上となる世帯
7. 現役並み1とは、70歳から74歳の国保加入者の市民税課税所得金額が、145万円以上となる世帯
8. 低所得者2とは、その属する世帯の世帯主（他保険加入の場合も含む）および国保加入者全員が市民税非課税である世帯（低所得者1以外）
9. 低所得者1とは、その属する世帯の世帯主（他保険加入の場合も含む）および国保加入者全員が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる世帯 

2.特定疾病療養受療証の申請

高額な医療費がかかる治療を長期間継続して行う必要がある次の疾病の方は、申請により、「特定疾病療養受療証」の交付が受けられます。

（厚生労働大臣が指定する）特定疾病

• 先天性血液凝固因子障害の一部
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）

自己負担額

「特定疾病療養受療証」（申請により交付）を医療機関の窓口に提示すれば、その疾病に関する医療機関ごとの1か月の自己負担が1万円（ただし、人工透析が必要な慢性腎不全患者のうち、70歳未満で自己負担限度額の適用区分が「アまたはイ」のかたは2万円）までとなります。

また、院外処方で医療機関と薬局で合算して自己負担額以上支払った場合、超えた分について高額療養費として支給します。

申請に必要なもの

1. 特定疾病認定申請書（兼証明書）（PDF形式 81キロバイト）
   （注意）証明書欄は、医師による記入及び押印が必要です。
2. 保険証 

申請できる場所

• 柏市役所本庁舎保険年金課
• 沼南支所窓口サービス課

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