他市指定事業所（地域密着型サービス及び総合事業）の各種手続

柏市以外の市町村に所在していて柏市が指定（以下「他市指定」という。）している地域密着型サービス等事業所（地域密着型通所介護等）及び指定事業所（介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業）（以下「総合事業」という。）の各種手続は、次のとおりです。

1. 変更届出書について
2. 体制届について
3. 指定条件変更について
4. 更新申請について
5. 廃止（休止）、再開届出書について

1変更届出書について

変更届出書は、変更の生じた日から10日以内に提出する必要があります。
様式は、変更届出書等についてのページに掲載しています。

2体制届について

2-1提出期限（例月分）

地域密着型通所介護、小規模多機能型居宅介護、総合事業

1. 月の15日（同日が土曜日・日曜日・祝日の場合は、その直前開庁日）までに届出の場合
   届出の翌月から算定
   （例）3月10日に届出の場合は、4月1日から算定
2. 月の16日以後に届出の場合
   届出の翌々月から算定
   （例）3月20日に届出の場合は、5月1日から算定

認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1. 月の初日に届出の場合
   届出の月から算定（月の初日が土曜日・日曜日・祝日の場合は、その直前開庁日までに届出が必要）
   （例）4月1日に届出の場合は、4月1日から算定
2. 月の2日以後に届出の場合
   届出の翌月から算定
   （例）4月2日に届出の場合は、5月1日から算定

2-2留意事項

• 届出日は、本市に書類が到達した日です（発送日ではありません）。
• 加算の要件の確認に当たっては、関係告示・通知等を十分に確認してください。
• 届出資料から加算の要件を確認できない場合、加算の算定をすることができません。
• 加算の要件を満たさなくなった場合は、速やかに届出の取下げが必要です。
• 処遇改善・特定処遇改善・ベースアップ加算は、介護職員処遇改善加算等についてをご覧ください。

2-3提出書類

1. 変更届出書（請求に関する事項）（エクセル：23KB）
2. 介護給付費算定に係る体制等状況についての誓約書（ワード：34KB）
   （補足）他市指定の場合は、各加算ごとに必要な書類に加えて、誓約書を提出する必要があります。
3. 体制等状況一覧表（エクセル：191KB）
   （補足）体制等状況一覧表は、変更するサービス分のみ提出してください。また、変更する加算等にのみ丸印を付けてください。
   （記載例）体制等状況一覧表（PDF：76KB）

3指定条件変更について

3-1留意事項

• 柏市外に所在する地域密着型サービス等事業所を柏市が指定する場合は、同意を得た利用者に限るものとしています
• 同意を得るためには柏市及び事業所所在地自治体との協議が必要です。同意を得ていない利用者は、地域密着型サービス等事業所を利用することはできませんので、必ず、利用を開始する前にご相談ください
• すでに柏市の指定を受けている事業所であっても、新たな利用者が同意を得て利用を開始する場合には、利用者ごとに手続が必要です

3-2提出書類

1. 指定条件変更申請書（ワード：41KB）
2. 付表（様式（介護サービス事業者）からダウンロードしてください。サービスごとに様式が異なります。）
3. 利用者氏名一覧表（エクセル：48KB）
4. 柏市利用者の介護保険証の写し（追加利用者分のみ）
5. 柏市が送付した指定通知の写し

4更新申請について

指定更新申請書は、指定有効期限満了日の3カ月前までに提出する必要があります。なお、指定更新申請が集中する場合など、提出期限を変更することがあります。提出期限を変更する場合は別途案内します。

様式は、指定更新について（介護サービス事業者）のページに掲載しています。

5廃止（休止）、再開届出書について

廃止（休止）届出書は、廃止又は休止の日の1カ月前までに提出する必要があります。

様式は、廃止（休止）届出書及び再開届出書についてのページに掲載しています。

問い合わせ先

柏市保健福祉部指導監査課
郵便番号277-8505
柏市柏5丁目10-1
電話番号04-7168-1040（直通）
メールアドレスinfo-shdk@city.kashiwa.chiba.jp