変更届出書等

介護保険事業所は、介護保険法施行規則に定める事項に変更があったときは、変更内容について届出が必要です。このページでは、届出が必要となる事由、変更届に必要な書類及び様式について案内しています。

• 加算の取得については、加算（減算）の体制届についてで案内しています。

1、届出について

届出時期

• 変更届は、原則、変更から10日以内に届出が必要です。
  ただし、登記事項の変更を伴うものは、登記完了後の届出で差し支えありません。
• 変更許可申請書及び指定変更申請書は、事前の届出が必要です。

提出方法

メール、郵送または窓口にてご提出ください。

メール

【メールアドレス】info-shdk@city.kashiwa.chiba.jp
収受印の押印をご希望の場合は、メール本文にその旨を記載してください。
（注意）件名に「【事業所名】変更届出書」と明記してください。
（注意）履歴事項全部証明書を提出する際は原本提出が必要なため、従来通り窓口又は郵送にて提出してください。

郵送

【宛先】〒277-8505柏市柏5丁目10-1柏市指導監査課
変更届出書の控えに収受印の押印をご希望の場合は、変更届出書（控え）と返信用封筒（必要額の切手貼付）を同封してください。

留意事項

変更届出書の控えに押印される収受印は、変更届出書が指導監査課に到着した日付を示すものであり、変更届出書の受理
及び手続の完了を意味するものではありません。変更届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合があります。

2.必要書類

法人に関する変更

変更届連絡票(法人）（エクセル：32KB）

サービスに関する変更

居宅・施設サービス

1. 訪問介護、訪問介護相当サービス、訪問型サービスA（エクセル：14KB）
2. （介護予防）訪問入浴介護（エクセル：32KB）
3. （介護予防）訪問看護（エクセル：32KB）（注意）医療みなしは届出不要
4. （介護予防）訪問リハビリテーション（エクセル：32KB）（注意）医療みなしは届出不要
5. （介護予防）居宅療養管理指導（エクセル：32KB）（注意）医療みなしは届出不要
6. 通所介護、地域密着型通所介護、通所介護相当サービス（エクセル：15KB）
7. （介護予防）通所リハビリテーション（エクセル：33KB）
8. （介護予防）短期入所生活介護（エクセル：33KB）
9. （介護予防）特定施設入居者生活介護（エクセル：34KB）
10. （介護予防）福祉用具貸与（エクセル：33KB）
11. 特定（介護予防）福祉用具販売（エクセル：32KB）
12. 居宅介護支援（エクセル：15KB）
13. 介護予防支援（エクセル：32KB）
14. 介護老人福祉施設（エクセル：15KB）
15. 介護老人保健施設（エクセル：33KB）
16. 変更許可申請・管理者承認申請連絡票（介護老人保健施設）（エクセル：32KB）
17. 介護医療院（エクセル：33KB）
18. 変更許可申請・管理者承認申請連絡票（介護医療院）（エクセル：32KB）

地域密着型サービス

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：32KB）
2. 夜間対応型訪問介護（エクセル：32KB）
3. 地域密着型通所介護は、上記「居宅・施設サービス」の項番6に掲載しています。
4. （介護予防）認知症対応型通所介護（エクセル：32KB）
5. （介護予防）小規模多機能型居宅介護（エクセル：34KB）
6. （介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル：34KB）
7. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：34KB）
8. 看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：34KB）

3.様式等

変更届出書（エクセル：30KB）

• 運営規程を変更した場合の変更届出書の記載方法は、下部の変更届出書記載例を確認してください。

添付書類

1. 付表
   様式（介護サービス事業者）から必要な様式をダウンロードしてください。
2. 勤務形態一覧表
   様式（介護サービス事業者）から必要な様式をダウンロードしてください。
   勤務形態一覧表は、変更があった年月日から4週分を提出してください。勤務形態一覧表への記載は、変更に係る人のみで差し支えありません（定員変更の場合を除く）。ただし、この場合でも、人員基準に従い適切に事業を行う必要があります。
3. 誓約書
   様式（介護サービス事業者）から必要な様式をダウンロードしてください。
4. 管理者経歴書（エクセル：23KB）
5. 事業所一覧（エクセル：17KB）
6. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：39KB）
7. 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（ワード：38KB）
8. 運営規程新旧対照表（ワード：31KB）
9. 運営規程新旧対照表記載例（PDF：40KB）

（注意）運営規程について、原則変更届出書に記載された変更部分のみを確認しています。記載された変更部分以外が変更されていた場合、その部分は受理の対象として扱いませんので、各事業所においては、適切に変更届出書及び運営規程の管理をお願いします

• 変更届出書記載例（変更届出書に書ききる場合）（PDF：136KB）
• 変更届出書記載例（新旧対照表を使用する場合）（PDF：135KB）

変更許可申請（介護老人保健施設、介護医療院のみ）

介護老人保健施設用

1. 変更許可申請書（ワード：35KB）
2. 別紙1建物構造及び設備の新旧対照表（ワード：107KB）
3. 別紙4共用部分における利用計画の概要（ワード：16KB）
4. 管理者承認申請書（ワード：31KB）

介護医療院用

1. 変更許可申請書（ワード：35KB）
2. 別紙1建物構造及び設備の新旧対照表（ワード：106KB）
3. 別紙4共有部分における利用計画の概要（ワード：17KB）
4. 管理者承認申請書（ワード：31KB）

指定変更申請（特定施設入所者介護のみ）

指定変更申請書（ワード：34KB）

4.留意事項

1. 変更届出書及び変更許可申請書の提出の際は、十分に基準を確認してください。
2. 変更届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
3. 平面図には、各部屋の用途、面積及び設備（鍵付き書庫、事務机、消毒設備等）を記載してください。なお、運営規程、平面図等については、指定申請に必要な手続き（介護サービス事業者）に掲載している「申請書等の記載例」に、一部記載例を掲載しています。
4. 資格証は、新たに就任した方のみの提出で差し支えありません。また、法人等による原本証明は不要です。
5. 履歴事項全部証明書は、原本を提出してください。