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更新日令和5(2023)年8月4日

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令和5年度第1回柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録

1. 開催日時

令和5年7月3日（月曜日）19時から21時（Webと参集のハイブリッド形式）

2. 場所

柏地域医療連携センター研修室

3. 出席者

委員
松倉座長、古賀委員、織田委員、石橋委員、中山委員、松岡委員、齊藤泉委員、大塚委員、杉山委員、三浦委員、土屋委員、齊藤志帆委員、狩野委員、堀田委員、橋本委員、飯田委員、中村委員、土橋委員、荒川委員、柴田委員、宇佐見委員、山本委員、神津委員、中川委員、飯島委員、辻委員、竹内委員、高林委員、岩田委員
行政
高橋健康医療部長、宮本健康医療部次長兼高齢者支援課長、大西健康政策課長、恒岡地域包括支援課長、有泉健康増進課副参事、鞍橋救急課長
事務局（地域医療推進課）
梅澤課長、熊井専門監、飯塚専門監、平井副主幹、坂本副主幹、新名主任、杉﨑主任、野﨑主事、吉田主事

4. 議事等

各部会の取り組みについて
本人と家族の意向に沿った多職種連携の推進について
報告
団体トピックス
その他

5. 配付資料

6. 議事要旨

1 開会

事務局から平野委員、金江委員、横尾委員欠席の旨を報告

2 議事
（1）各部会の取り組みについて

ア多職種連携・情報共有システム部会

事務局
資料1に沿って説明
織田委員
今年度から多職種連携・情報共有システム部会の部会長となりました織田です。どうぞよろしくお願いいたします。
議事に関しましては、昨年度まで古賀先生のもとでかなり作業量の多い中、データが揃ってきており、今年度は、柏モデルガイドブックも大分時間が経っておりますので、新しくルールを作っていきたいと思っております。
また、ガイドブック改訂の時に参考になるような資料を作っていきたいと考えております。
最後の補足資料にありますが、カシワニネットの利用状況についての評価というのは非常に難しいのが現実のところで、どういった条件をもとに評価していくかというのは、これから考えていかないといけないなと思っております。以上です。

イ研修部会

事務局
資料2に沿って説明
古賀委員
今年度から研修部会の部会長を務めさせていただきます古賀です。よろしくお願いします。
まず、今年度の顔の見える関係会議ですが、コロナがまた増えているところなので不安ではありますが、第1回、それから圏域会議のほうは参集で行いたいと思っています。参集の場合は、しっかりと感染対策に気をつけながらやっていく、ということにしています。
第3回のアドバンス会議に関しては、前回も病院の先生方には多数参加していただきましたので、今回もそれを期待してオンラインでやっていきたいと思っていますし、実際に病院の先生方とも連携できるような内容にしていきたいと思っています。
先日の第1回の研修部会ですが、この何年かはどうしてもコロナ関係の研修、テーマが多かったと思いますが、今回からは新しく、初めに戻ったつもりで疾患についてしっかりと話し合っていくということで、神経難病を選ばせていただきました。
それから、eラーニングについてです。今回は在宅編の、特に老衰看取りの場合の教材を作成しました。事務局の方が頑張ってくださって、とてもいい教材になっていると思います。今後は施設編として、今、特養での看取りの場合を作っていますし、また在宅編に関しても疾患別に、癌の方や神経難病の方など、これから同じような形で用意していきたいと思っております。
最後に、eラーニングの教材に関する研修ですが、これはまだまだやり方を考えていかなければいけないと思っていますが、やはり各事業所が1時間程度であれば集まって話せるということでしたので、個々で見ていただいて、集団研修として1時間程度をどのように使っていくかを再度検討して、良い研修会を作っていきたいと思っています。私からは以上です。

ウ啓発・広報部会

事務局
資料3に沿って説明
石橋委員
今年度から啓発・広報部会を担当します、柏市医師会の石橋です。よろしくお願いします。
今回の啓発・広報部会の報告等についてですが、コロナ禍で激減していた出前講座が、これからおそらく数的には飛躍的に増えてくるのではないかと思っております。
昨年度の時点でも12件と、思ったよりはコロナ禍の中でも依頼があったので、今年はまたさらに伸びるものと思われます。
議事についてですが、こちらに記載されております目指す市民の姿の設定というのが、まさに意思決定支援のテーマと一緒で「ひとりでも多くの市民が、最終段階の暮らし方について、日頃から繰り返し話し合っている状態」と、非常に明確なのですが、やはりこのテーマを一般の方に周知・啓発していくのは非常に難しいということは感じております。
先だってのグループワークで話し合った中でも、いろいろな意見が出ましたが、近しい人と話す前に他で話す機会を持つとか、あと、学校単位で、もっと子供を巻き込んでの啓発が必要なのではないかと。
「わがや」に寄せられた皆さんの反応を見ても、啓発に関しては徐々に浸透している部分はあるのですが、この柏プロジェクトの中でも、一般の方に最も接している啓発・広報部会というものが、どういった形でアプローチしていけばより浸透していくのかということを、これから担当の方々と話し合っていきたいと思います。以上です。

議事（1）アからウについての質疑

松倉座長
ありがとうございました。
この3部会の取組について、質問等ございますか。
飯島委員
念のため確認ですが、多職種連携ICT部会で今後改訂しようとされている柏のガイドブック、ベーシックなものが大分前にあって、それをどんどん塗り替えていくということで素晴らしい流れなんですが、研修部会で、例えば、圏域会議やアドバンス会議などで話し合うと、そこでも、おそらくいろいろなメッセージなどが出てくるはずだと思います。
資料を見ると、老々介護や食支援、閉じこもりの支援など、いろいろ重要なキーワードがあります。
そこで見えてきたものも、柏ガイドブックが改訂されるときに盛り込まれるのか、それとも担当している多職種連携ICT部会だけの取組みが反映されていくのか、その辺のグランドデザインを教えていただければと思います。
松倉座長
織田先生、どうですか。今のは質問というよりも、すごく大切なアドバイスのように聞こえました。
織田委員
私が知っている限りですと、この多職種連携・情報共有システム部会でモデルガイドブックを全面的に改訂するということではなく、そのための素案、種（たね）を今作っていて、既存のモデルガイドブックと比較しながら、今後改訂するときに使えるような資料にしようという考えで去年から進めてきている、というように理解しております。
できれば正確なところを、事務局もしくは前部会長の古賀先生にコメントいただけたらありがたいと思っております。以上です。
松倉座長
古賀先生からもご意見いただきたいのですが、まさに飯島先生がおっしゃるように、これが顔会議に反映し、同時に研修部会でやっている意思決定支援、また啓発広報へ反映して、うまく連携しながらやっていければ、より市民にも伝わり、我々のルールブックもできてくるのではないかと、そういうご意見な気がします。
古賀委員
ガイドブックは、柏市としてもICT部会だけで決めるものではなく、実際に改訂するのが2年後か3年後ぐらいになると思うのですが、その時にガイドブックの改訂委員会を改めて作りたいと思っています。
ICT部会で行っているのは、今ガイドブックに連携のセクションがありますが、そこに対してだけの提案ということになっていて、改訂の際にはもっと広い範囲で皆さんの意見を聞きながら作っていくことになりますので、今回のICT部会の意見だけが反映するということでは、もちろんありません。以上です。

（2）本人と家族の意向に沿った多職種連携の推進について～アウトカムからの検討～

事務局
資料4に沿って説明
松倉座長
議事の進め方について、簡単にお伝えします。
まずは、今後の流れについてのスライド5が、この内容でよろしいかどうかのご評価をいただきたいのと、問1、スライド10から15、調査結果1-1から1-6までについてのご意見をいただく、問2、スライド16、調査結果2についてのご意見をいただく、問3、スライド17から21、調査結果3-1から3-5についてのご意見をいただくという、四つのパートで議事を進めたいと思います。
まず、スライド5について、今後の進め方なのですが、これについてはいかがでしょうか。
特になければ、この入退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取りを軸にお話を進めていきたいというふうに考えておりますので、詰めていきたいと思います。
次に問1、先ほど申しましたスライドの10から15、表題が1-1から1-6というところになりますが、この部分についてご意見をいただきたいと思います。
山本委員
本人・家族ともに「満足」或いは「やや満足」している方が7割を超えていることとその理由が、「サービス担当者の対応がよい」という結果は、この協議会でも質的検討をしてきた中で、本人・家族を主体としてどのように対応していくかなどを検討してきたこともありますし、柏市が十数年かけて取り組んできた多職種連携の大きな成果だと思います。
顔の見える関係会議等に取り組んで、多職種が互いに顔と顔を突き合わせ、本人・家族の意向を大切にした対応の検討を積み重ねたことで、職域を越えた繋がりができたと思いますし、そのような中で強いチーム力が形成できたのでは、と思います。
AIが主流となって人間不信、不要説みたいなことが言われる時代なのですが、やはり人間の終末期に何が必要かと問われると、生身の人間の温かさ、温かな対応がとても心に響くのではないかと思います。
また、スライド10に、令和元年と令和4年の比較があるのですが、コロナ下においてそれ程数字が落ちていないのは、やはりカシワニネットなどに早期に取り組んでいた柏市は、ICTに対しても慣れていて、退院時のカンファレンスや、退院後のイメージがよくわかるように、リハビリの状況などを動画などで送っていただいたり、そういうところが大きかったのではないかと思います。
あと、少数なんですが、不満という声にちゃんと耳を傾けなくてはいけないのかなということで、特に「経済的負担」や「精神的負担」というところが上位に上がっているということは、確かに私ども包括支援センターから見ても、年金生活者世帯の方がぎりぎりの生活を送っていらっしゃるということをよく耳にするのですが、高額医療や介護サービスの申請とか、柏市の介護サービス負担金助成とか、そういう負担軽減の情報提供は行き届いていたのか、丁寧な対応ができていたのかなど、そんなことも考えられるのかな、ということを感じました。以上です。
岩田委員
今回の集計の中で着目させていただいたのは、資料で言いますとスライド1-3の「家族の負担が減った」については本人の評価が26％、同じく1-5では「介護の負担が減った」、これは家族の数字ですが49％ということで、他の指標につきましては押しなべて言うと、ご本人と家族の方で評価の数字が同じぐらいなのですが、負担についての評価では、ご本人と家族が大幅に違っていることがちょっと意外であると思っております。
一般論で言いますと、こういった介護が必要な方の住宅というのは、大体、築年数が古い住宅で、ずっと住まわれていた方が要介護になることが一般的な状況だと思うのですが、URのほうでも団地の建て替えなどをする中で、比較的新しい団地などでも高齢の方が結構多いという実態があります。
したがって、例えば今回のアンケートの中で、住宅或いは居住地などとのクロス集計のようなことをやることによって、介護の負担が減ったというのは築浅の住宅でそういう傾向が出てきているのか、それとも古い住宅で、やはり介護の手を借りることによってご家族の方々の負担が減っているのか、その辺りのことを分析できるのではないか、ということは思いました。感想ではございますが、以上です。
中山委員
重なるところもあるのですが、この結果を見ると、やはり「満足」・「まあ満足」が74％ということなので、一定のサービスがなされているのではないか、ということは予想されると思います。
それはご家族から見ても同じような感じなのではないかなと思います。
僕は先ほどの啓発・広報部会の議事の、目指す市民の姿の設定というのに、この結果というのが結びついていくのではないか、ということを少し感じました。以上です。
松倉座長
続きまして問2のスライド16になります。
ここはとても大事なところにはなるんですが、スライド1枚だけになります。本人と家族の意向の一致というところになります。
こちらについて、よろしくお願いします。
中川委員
柏市社協としましては、全体として、家族の在宅関係について直接介入することはできないのですが、我々の場合、民生委員や社協の関係機関が、いろいろ出先にありますので、そういった機関から情報を得るなど、その間を取りもつ形で何がしかのお手伝いができるのではと思っております。
ただ、今の段階で何ができるのかはわからないため、具体的な何かが出た時点で考えていきたいと思っております。以上です。
斎藤志帆委員
先ほど事務局の説明の中で、この数字が多いかどうかという質問があったので考えてみたのですが、「意向の一致」のところで、「一致している・していない」にかかわらず7割の方が「確認をしている」ということなのですが、20ページの従事者の「意向の確認」のところを見ると、9割が確認をされているということで、やはりこれと対照すると、7割の方しか確認していないというのは、ちょっと少ないのかなと感じました。
この原因はきっと近すぎてしまって、聞かなくてもわかるとか、多分私と同じ意見だから聞かなくても大丈夫、というような、確認するという作業の必要性をご家族自体が理解できていないのかな、とも感じました。
また、「確認しているが一致していない」、「確認していない」という回答を合わせると4割に上ることも、ちょっと驚きました。
私たちは毎月訪問してモニタリングを行っているんですが、そのモニタリングの目的として、意向の確認も本人・ご家族と一緒に行っているつもりではあったのですが、この4割という結果は、多分私たちのモニタリングの作業などが、どのような意図で行われているのか、ということがなかなかうまく伝わっていないということにも繋がっているのかな、と感じました。
あと、「確認できていない・していない」というところは、ご家族の意見のほうが大きくなってしまうということも考えられるので、私たちケアマネとしては、ご本人本位というところを中心に考えていければいいのかな、と思いました。
松倉座長
ケアマネの方は、我々以上にご家族やご本人に近いところで意見を聞いておられると思うのですが、昔と比べて意向の確認のハードルが下がっている印象は持っておられますか。
斎藤志帆委員
実際に「最後を迎えるのはどうしたらいいか」ということを深く考えている家族は少ない印象があるし、私たち自身それに立ち会うことがなかなか難しいので、先ほど話に出ていた「近しい人達と日頃から繰り返し話し合う」というところを、私たちもお手伝いできればいいのかな、とは思いました。
堀田委員
今回のこの調査対象が、介護保険のサービスを利用している方と、その家族を対象としているので、その前提でお話をさせていただくのですが、やはりコロナ禍を経て、ご家族もご本人が亡くなるとか、面会制限によって会えないとか、そういったことを通じて、より身近に感じられるようになってきたことが多分影響しているのだと思うのですが、コロナの流行前に比べたら、事前に意向確認された上でご入院ないしご通院されているという方が大分増えた印象は受けます。
したがって、意向の決定に関して、ケアマネジャーさんや施設の方や訪問看護さんなどが、確認を促してきたということもよくお聞きするので、やはり「一致している」が半数を超えているというのは、皆様の取り組みの賜物なのではないかと思います。
ただ一方で、もともと事前に話し合っている方が少ないという認識が根底としてあったので、「確認しない」・「確認できない」という方が2割近くいらっしゃるのもうなずけるかなと考えています。
理由としては、意思疎通能力がそもそもないという方もいらっしゃると思うので、いろいろな要因があるとは思うのですが、一致をしているということももちろん大事なのですが、確認をしているかというところがまず大切なのではないか、と考えています。
やはり、病院に入院や通院をしていると、急なライフイベントの変化で、そもそも一致していても一致しなくなるということはかなり多くございますので、そもそも確認に日頃から取り組まれているのかどうかで、考え方の違いというのが出てくるのではないかなと思います。
したがって、この結果を受けて、基本的に病気やけが等でご家族・ご本人ともに正常な判断ができない時に、焦って意思決定をしないといけないという状況にならないように、なるべく日々確認していくということの大切さを共有できるといいのでは、と思っています。
斎藤泉委員
この資料に関しては「確認をしている」という回答が多いとは思うんですが、個人的な経験からすると、日頃からよく確認できているのかな、というイメージは持っています。
私事で恐縮ですが、自分の母親が2ヶ月前に亡くなったときも、最後の頃というのはしゃべれなくなって、確認さえできないということももちろんあると思うし、その頃には、本人を気遣ってあまり言わないというところもあったので、日頃から、または介護サービス利用の最初の頃から、ご本人が体力的にだんだん落ちてくる前に意向を確認しておかなくてはいけないな、と。そういったことの積み重ねとして、どれぐらい意向を確認できているのだろうかというのは、疑問に感じています。
けれども逆に、様々な介護職の方や医療職の方が訪問した時に確認したりすることは、会話の中やいろいろな場面を通じて、様々な形でできている部分もあると思うし、そういったことは自分もやっていて、何かしらで確認はできているという気はしています。
松倉座長
次に、問3についてはスライドの17から21になります。意向の伝達や確認についてのところです。
柴田委員
実際にサービスを提供する介護職の立場としての意見ですが、ご本人・ご家族で「意思を伝えている」方が7割と多いんですが、反対に、介護サービスの事業者や従事者が「意向を伝えられていない・意向を確認できていない」場面も多くあるのではないかと感じました。
理由としては、「意向を伝えていない」と回答した理由に、「サービス担当者に尋ねられてない」ということがご本人・ご家族とも40％近くあり、ご本人・ご家族が気軽に相談できる人というアンケート内容の回答でも、ケアマネジャーさん、医療職の方が多い中、ホームヘルパーだとか、相談員が少ないという結果もありました。
ケアマネジャーさんと現場でサービスを提供している従事者とでは、若干違いも出てくると思うんですが、介護従事者側の意向の確認でも、「意向を確認する機会やタイミングがない」とか、「自分の役割ではないのではないか」という回答も挙げられている中で、私も現場に出ていて、ご本人の意向を確認しているかと問われると、意向の内容にもよりますが、積極的に意向確認できていない場面が多々あるのではないか、ということを今回のアンケート調査で考えさせられました。
個人的には、ご利用者に関わる多職種の一員として、あまり出過ぎた真似をしてはいけないのではないか、などと考えたりはするのですが、ご本人・ご家族の意向をチームとして理解、把握できていればいいと思っているところもあるので、介護従事者としてもっと時間をかけてコミュニケーションをとって、意向を聞いていくことも必要なのではないか、情報共有していくことも必要なのではないかということを、今回改めて考えさせられる調査内容だったと思いました。
土橋委員
今回の結果を見させていただいて、スライド17の「意向を伝えていますか」というところで「伝えている」と「やや伝えている」という方で7割ぐらいいらっしゃって、結構多いなと思ったんですが、逆にスライド20で医療従事者が「確認している」というのが大体9割ぐらいある中で、それでもやはり伝えられない方はいらっしゃるんだなということは思いました。
私も一番最初に介入するときに「どうしたいですか」と聞くようにはしているのですが、何回か介入していく中で、やはりご自身の中でいろいろ変化があったりとか、ご家族やいろいろなサービスを提供する人と関わっていく中で、私に言っていることと、また別で関わっている方に言っている意見というのが日々変わっていくんだな、ということはとても実感していて、意向を伝えたり確認するということはすごく大事なことだとは思ったんですが、日々、利用者の方の気持ちというのはすごく変化するなというのは、提供している側として感じているところなので、スライド18の「信頼しているから伝える」というところがあるんですが、例えば先生だとか看護師さんなどは信頼しているからお伝えしている部分もありますし、私みたいな栄養士が全体的に関わらせていただけるところはそれほど多くないとは思うんですが、そこもちゃんと信頼してもらっているからこそ意向を確認できるのかなと思いますし、他の職種の方との連携がすごく大切なんだな、というところは最近感じるようになりました。
飯田委員
ご本人の意向について、改めて尋ねるというよりは、私はリハビリ職なので、私どもの職業柄、やはりマンツーマンで向き合える時間が作りやすいことが特徴だと思っています。
私たちリハ職はお体に触れて、ストレッチなどで体と心をほぐしながら、さりげなくお考えを伺ったりすることができたり、悩みや揺れ動く心情を話された時は手を止めて「真剣に向き合っています」・「きちんと理解しています」という姿勢を見せるように意識したり、ご意向を伺う機会を作りやすいと思います。
そのようなときのご様子は結果だけでなく、細かなニュアンスも含め、利用していればカシワニネットに投稿し、多職種で必ず共有をしています。
中にはご自分の病気の事情が難しく、先々のことと向き合いたくない方もおられます。そのような方にも、今日は聞くぞと前のめりになることはなく、ご家族からのお話を伺ったり、ご本人にもタイミングがあれば、常にお気持ちを伺おうという意識を持って日々の訪問をしています。改まって膝を突き合わせて「この先どうするの？」というのではなく、自然な形でお気持ちを開放していただき、それをチームの多職種に伝えることが自分の役割だと思っています。
ご意向の確認は、改めて機会を設定したり、誰の役割ということではなく、日々の関わりの中で、関わっているチームメンバー全員が、大きな決定事項だけではなく、小さなお気持ちの変化でもキャッチできる姿勢でいることが大切だと感じています。
杉山委員
半数近くの方が、本人・家族とも意向が一致していて、意向の伝達もできているという結果でしたが、3-3のスライドでは「意向を尋ねられたことがない」という本人が多く、しかし、3-4では、サービス側は90％近くが確認しているとなっています。
そこで、ここで言う意向ってなんだろう、というような疑問を持ち始めました。
四つの場面においての、入退院支援や急変時の対応や看取りというような生命に関わってくるような場面だと、意向の確認って比較的しやすいなというところがあるのですが、日常の支援の場面で、例えば、毎日入浴したいとか、食事制限がある方が毎日お漬物を食べたいとか、認知症の方が運転はやめないとか、そういった内容だと、制度上、叶えてあげられないものもあり、すると本人は、叶えてもらえないから伝えるのをやめてしまおう、となっていくのかなとも思います。
我々の確認したい意向と、利用者さんが伝えたい意向というのは合致しているのかな、というような疑問も感じました。
無理難題に見えても、一旦は意向を受けとめて検討することで、今後のことも伝えてみようかなって思ってもらえればいいなと思います。
コミュニケーション技術も日々必要と感じています。
少数派というところの3-5のスライドでも、意向のタイミングや役割に難しさが出ているようですが、日常支援の場面においては、介護職のほうが聞き取れるチャンスが多いと思われるので、何気ない会話の中から、どのような人生を送りたいかなど、意向をキャッチして、いろいろな情報に振り回されそうになった時は、この方はこのように人生を送りたいんだっておっしゃってたよね、ということを立ち返ることができればいいなと思って、資料を見せていただいていました。
松倉座長
スライド等に基づいて、皆様から貴重なご意見賜りました。ぜひこれは次回に反映して参りたいと思います。
以上を受けて、総括的にご意見賜りたいと思います。
竹内委員
ちょっとずれたコメントになってしまうかもしれないのですが、生活満足度調査の結果概要というのを拝見させていただいて気になったところがあります。
8ページの7番「この1ヶ月間、気分が沈んだり憂うつな気持ちになったりすることがありましたか」は、「はい」が51.4％です。
9ページの8番「この1か月間、どうしても物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがありましたか」は、「はい」の割合が42.9％だとされています。
同様に、家族については20ページの（5）ですが、「気分が沈んだり」が、「はい」の割合は52.2％、それから（6）「興味がわかない、心から楽しめない」が、「はい」が34.3％となっています。
これらのデータというのは、多分、満足度などの背景としての感情の起点になっていて、単純にこのデータ自体、抑うつの状態とかが増えたり減ったりもあると思うんですが、これは他の結果のほうに絡まないのかなというのが、ちょっと気になったところです。
多分、これによって、答えが大分変わってくるのではないかなということを考えると、しっかりとしたクロス集計などをした上で分析なさったらいかがかな、というのを感じたところでございます。
それによって、さらに取組みのほうも変わってくるのではないかなと感じたので、今までの議論からずれた話になってしまいますが、この後の取組みのヒントになればいいなと思ってコメントさせていただきました。
高林委員
資料1のICT部会は、もうずっと前から運営されていて、いろいろなことをまとめられているので特に意見はないのですが、松戸市がやっていることは何かというと、好事例というか、こういう例があってこれはなかなか使えるのではないですか、というのをまとめて提案をする、というようなことをしています。もちろん、柏でもそういう例、前にあったと思うんですが、そういう例を示していただくと、やはりわかりやすいかなというふうに思います。
資料2の研修部会は本当に素晴らしくて、eラーニング、ぜひ私も1回やらせていただきたいと思って聞いておりました。
資料3の啓発・広報部会も、大変活動的でアクティブで素晴らしいなと思ったんですが、一つここで気になったのは、目指す市民の姿という言い方です。「一人でも多くの市民が日頃から最終段階の暮らし方について話し合っている状態」と提示するというのは、市が誘導しているように捉える人もいるのではないかと思います。例えば「市民のACPについての意識を高めよう」というくらいなら理解が得やすいと思うのですが、理想の姿を決めて提示するということには、私は違和感があります。
あと、資料4の意向というのは、一体何を指すのかということです。
いろいろあるけれど、一番大事なのはACPというか、「最終段階でどうするんですか、挿管するんですかしないんですか」という話になると思うんですね。
これに関しては、また松戸の話をしますと、松戸ふくろうプロジェクトというのを作ってですね、ケアマネさんに意向を聞き取ってもらってそれを登録しようと。これは医師の大事な仕事だと私は思いますが、それをケアマネさんに任せたんですね。
ケアマネさんは頑張ってやってくれたけれど、やはりなかなか聞き取れないということがありました。
それは、医師に限らず、誰がやっても同じだと思うんですね、ケアマネに限らず。
堀田先生のお話のように、確かにコロナが流行ってからは決断しなければいけなくなってしまったので、多くの親子や家族の間でそういう話し合いがなされるように確かになったし、今はお話ししやすくなったなって、確かに感じます。
ただ、とにかく無理に聞き出すような内容ではないんですよね。それが差し迫っている場合には誰でも考えるけれど、何も考えていないときに「あなたどうします」というのは、これは無理難題かなという気はします。
それを導いてあげたいという気持ちはわかるけれど、まさに馬を水場に連れて行っても水を飲ませることはできないというか、考えていない人にそれを要求するのは僕は無理だなと思っていて、あえてそんなこと頑張る必要はなくて、無理だったらやめればいいと思っているんです。
そもそもが、意向、特にACP、最終段階にどうするかというのは、書いてもらえばいいのではないかとか、いろいろ集めていけばいいのではないかという意見はあるのですが、私はちょっと個人的には違っていて、そうやって意見を集めれば収束できるというものでは必ずしもないと思うんですよね。最後になったらどんでん返しが起こるということはしょっちゅうあるわけで、「書いてあるから何なんですか」という話になってしまう。
そういうものではなくて、最後に、どうしても挿管しなければいけないというような時に、或いは心臓マッサージしようかという時に、「それは本人はやりたくないって言ってたんです」とか、「こういう紙があります」とか、或いは「こういうふうに言ってたんです」といったことが言えるかどうかの問題だと思うんです。
我々医療者は助けることが基本なので、いつも言うのですが、誰も死にたい人はいませんし、誰も苦しみたい人はいないわけですから、意向なんてみんな同じなんだと僕は思っているんです。
ただ、その「程度の問題」は、非常に難しい幅がありますよね。そういうものだということを理解していただいた上で「そこそこでいいよ」という考え方を持っておられる方に対しては「そこそこ」の対応ができるかどうか、そういうレベルのものだと思っています。
辻委員
冒頭の松倉会長のお話にありましたように、この柏市の協議会の動きは、本当にずっといろいろな試みを行ってきましたけれど、今後2040年の、もう本当に未知の世界ですが、超高齢社会に向けての日本に大きな影響を及ぼし、貢献をすると、本当に私はこの柏の動きをそのように見ております。
それをまず申させていただきましてですね、今回の協議会の資料、毎回よく見ているのですが、活動状況の方向性を含めまして、特に全体として非常によく取りまとめられております。
私の総括的意見なんですが、以上の観点からですね、この資料4、随分踏み込んだ調査をされておりますので、これについて簡単にコメントしたいと思います。
皆様から共通してご意見がありましたように、第1回目に比較して、同様に大変安定した提供体制の状況が改めて確認されたと。もうこう言って申し分ないと思うんですが、あえて意見を申しますと、利用者は在宅で大変ご苦労しておられるので、自宅へサービスに来ていただくこと自体がありがたいという感情が大前提になった調査でございますので、これに満足せずですね、さらなる解析、クロス解析の重要性が今指摘されましたが、これ、貴重なデータだと思いますので、さらに解析していただきたいと思います。現段階では、私としては二つの論点があると思いましたので申し上げます。
一つ目は、本人で「やや不満」という方を含めて7％ということで、非常にわずかなのですが、不満な方がいらっしゃると。「細部に神が宿る」という言葉がありますが、ここは丁寧に分析する必要があると思います。
不満の理由としては、担当者の対応不適切や必要なサービスを受けられていないなどが挙げられているわけですが、本人のご意向を伝えているという方が7割おられるものの、結果としては、こういう不満な方がいらっしゃるというのは、やはり本人の意向がサービス側に伝わっていないと本人は思っていらっしゃる、ということじゃないかなという気がします。
もどかしい気持ちを持っているんだけれど、それが伝わってないから不満になるわけで、この点について本人が自らの意向を伝えていない理由について、「従事者側から尋ねてくれないから」という方が37％と、結構いらっしゃるんですね。これはやはり、尋ねてあげないとなかなか言えないという関係性のもとで、重要なデータだと思います。
一方において従事者側のほうは、9割は確認しているんだけれど、1割強の方は確認していないと言ってらっしゃるということで、理由は「意向確認のタイミングがない」、「忙しい」ということでしょうか、或いは、「意向確認は自分の役割ではない」と思われているというのは、これはあくまでも参考資料ということですけれど注目する必要があると思います。
それから、「相談相手がいない」という方が、本人・家族のごく一部におられると、或いはデータよく見ますと、やはり家族のほうが孤立感が強い傾向が見られるというような点も非常に印象的ですね。
これらを見て結論から言うと、現場に対して厳しい意見になるのかもしれませんが、まずはサービス提供側が利用者の意向をしっかり確かめつつですね、まず「意向は伝わっていますよ」ということを確認しながらサービス提供するという基本を徹底する必要があるということが、今回ちょっと出ているのではないかと思いました。
二つ目ですが、今回行ったこの主観的なアウトカムの調査は非常に大切なんですが、これにとどまらず、そのケアのプロセスにおける対応の適切性というものについての客観的視点に立った精査が必要ではないかということです。
それを通じて、もちろん専門サービスはただ単に利用者の意向に沿えばよいということではありませんので、それを含めて主観的な満足の中身を問い直す、満足度の質を高める、という議論をこれから深めていく必要があると。
そういう意味では、すでに振り返りの説明で、四つの場面について別紙が出てます。これは非常に優れた内容で、今回のアウトカムに関する考察を十分踏まえる、要するに本人の意向を本当によく聞く、それから伝わっていることを共有する、そういうことについて精査を行って、今後議論することにもなっておりますモデルガイドブックのルールの見直しに反映していただくと、こういう作業をやっていただくという方向になっていることは大変ありがたいなと思いました。
また、この各場面での利用者の満足度の基準というものが重要なのですが、では一体満足度の基準とはなんなのかという議論が必要だと思うんですね。
具体的には飯島先生が幹部をしておられます、日本の在宅医療に関わるほとんどの団体で構成する日本在宅ケアアライアンスというところで検討されている考え方がありまして、これについては、一言で言えば満足度を客観的に捉えるとすればQOL、クオリティーオブライフだと言っているんです。
生活の質と訳されていますが、正確に言うとライフというのは、生命・生活・人生、この三つの次元に訳されます。
従って、このライフの質というのは、生命から見れば、身体の自立度は保たれるか、痛みは少ないか、病状は安定しているかといった、生理的な健康の確保ということがポイントになりますし、生活の質から言えば、象徴的に言えば、毎日の生活で美味しく食べられているか、好きな趣味を楽しんでいるかといった、生活の充実、これがQOLです。また人生の質ということであれば、象徴的に言えば、最後に会いたいと思う人に会えているか、行きたいところに行ってきたかといった、人生の満足、こういう次元の異なる生活の質、クオリティーオブライフがあるわけです。
これらについて、一般的に言えば医療系の職種の方はやはり生命の質、生理的健康という側面に重点を置いて見ますし、介護系の職種の方は福祉の伝統で、生活の充実や人生の満足などに重点を置かれます。従って、それぞれの職種で重点を置いている項目が、少しずつずれている可能性があるんですね。多職種が、トータルとして、その三つのライフの満足度を高めるためという視点に立って、生命の質という観点からどうなんだ、生活の質という観点からどうなんだ、人生の質という観点からどうなんだ、これをそれぞれの立場から本人・家族の意向を丁寧に聞いて、お互いに話し合って、サービスをする側の方針を決めて、それぞれが丁寧に本人に携わると。
きれいごとを言うようですが、QOLのあり方については今、飯島先生が随分研究されておりますので、その辺の視点をきちっと押さえて意見交換していただくとありがたいなと思いました。
最後に、今回の調査で、医療系職種だけに対して、介護系職種との距離感というものをどう思いますか、どう縮めますかという、とても興味深い質問と個別意見を聞いているんですね。このことは今言ったように、利用者のQOLという観点から満足度をどう上げるのかということについて、とても重要な調査です。
やはり医療系職種と介護系職種が、それぞれの持っている視点で「この人の幸せなんだろう」ということを話し合う基盤が必要なんですね。
そういう意味でも、このアンケート調査結果、いろいろな個別意見も出ていると思いますので、さらに踏み込んだ分析をしていただき、ぜひ勉強させていただきたいと思いました。
飯島委員
まず3部会の報告を受けて、ちょっと質問させていただきましたが、まさに松倉座長に「これはアドバイスですよ」と言っていただいたように、この3部会が折り重なるように連携して実践していくことと、そこから見えてきたものとが、柏のガイドブックのさらなる刷新にどう反映されてくるのかというのは、これから数年かけてというお話でしたので、非常に楽しみというか、我々も一緒に勉強させていただきたい内容だと思いました。
もう一つが、啓発・広報部会の資料の、高林先生もご指摘された、この目指す市民の姿ですが、その下のスライドも重要かなと思いました。
1.番から6.番で「イメージが湧かない」とか「情報の不足」とか、あとは「ネガティブなことなので話す気が進まない」とかですね、個々に重要な視点で、この辺も少しずつ払拭していく部分なのかなと思っています。
今回、三つの方向性からの検討ということで、従来やってきた質的な研究、そして、前回・前々回メインに取り上げられた量的なところ、そして今回アウトカムで、しかも市民側の本人と家族、そして従事者のという、この三つの方向性を立体的にやっていくことによって、おそらく、○○○○という質問に対しては○○％の市民がこうだった、だけど現場の皆様からすると肌感覚ではこうなのに、などのギャップもあれば、ドンピシャのものもあると思うんですが、このように見える化された結果をどのようにポジティブに反映させていくのか、ということが重要なんだろうなと思っています。
そういう意味では、やはり数値化して見える化されるということは、一つの座標軸になっていくので、是非ともこれは私がコメントするまでもないのですが、今日は各団体のリーダー的な方々が参加されているのですが、この会議に参加していない方ですとか、あと若手のスタッフの方などにも共有していただきながら、ターニングポイントとして再認識できる一つのデータではないかと思いました。
あともう一つ、「精神的負担」や「本人が不満そう」だと20％の家族が答えていることや、「意向確認していない」や「一致していない」が20％ということなんですが、1個1個、もうちょっと解きほぐさないとわからないんでしょうけれども、先ほどメモしたのですが、介護支援専門員の斎藤様は、「（家族間では）近い考え方だから、意向をあえて確認するまでもないか」というようなことが現場ではあったり、病院ソーシャルワーカーの堀田様は、「意向が一致しているかどうかということも重要だが、その前にやはり確認するという動作をやっているかどうかだ」というようなコメントをされていて、私自身も高齢者医療に携わる人間として、「我々の感覚と目の前にいる人の感覚ってちょっと違うのかもしれない」、「そのギャップを少しでも縮められるように」という意味で、システムをどうやって底上げするのか、ということが重要なんだろうなというふうに思いました。
最後に、これは急いで解析して欲しいという意味ではないのですが、この生活満足度調査では、いろいろな多角的な解析をしていますが、世代ごとで言うと、同じ高齢者といっても十把一絡げにはできないので、前半のほうの方と、真ん中の辺りの人と、それこそ85歳以上のいわゆる超高齢者と言われている方々とでは、もしかしたら、感じている気持ち、それこそ見ている景色が違うのかもしれないということで、もし時間的余裕が今後あってですね、またちょっと深掘りして解析してみようという際には、世代ごとにどう感じているのかというところ、当然サービスに対してもどう感じているのかということも含めてですが、そういうところもこれから興味の持てる視点ではないかと、また重要なポイントではないかと感じました。
また、先ほど辻先生から、飯島のほうでQOL研究をやっているとご案内がありましたが、まだ着手したばかりですので、時機を見て御報告できればと思っています。
松倉座長
ありがとうございました。
非常に勇気づけられるコメントをたくさんいただきました。たくさんのことを検討しなければいけないのですが、飯島先生がおっしゃったポジティブにという言葉、座標軸という言葉、辻先生がおっしゃった丁寧にという言葉、竹内先生のおっしゃったクロス解析も含めて背景もしっかり見なさいという言葉、いろいろな先生方の教えてくださった言葉を念頭に、我々が柏モデルの中で丁寧に座標軸を作っていくことが、日本の一つの高齢者医療の座標軸になっていけば、ないしはそれを作っていく責任があるのかなというふうにも思っておりますので、各分野の委員の皆さんからいただいた意見を大切にしながら進めて参りたいと思います。本当にどうもありがとうございました。

3 報告
（1）柏地域医療連携センターの相談状況

事務局
資料5に沿って説明。

（2）在宅療養支援診療所・訪問看護ステーション数の推移

事務局
資料6に沿って説明。

（3）在宅医療推進のための多職種連携研修会

事務局
資料7に沿って説明。

報告（1）から（3）についての質疑

松倉座長
ありがとうございます。
この3点につきましてご質問などございますでしょうか。いかがでしょうか。
（質疑なし）

4 団体トピックス
多職種医療連携の推進、会員の在宅診療への意識向上（柏歯科医師会）

松岡委員
コロナ禍によって対面での講習会がなかなかできない状況が続いておりましたが、今期はなるべく対面での講習会、研修会を開催していきたいと考えております。
先月になりますが、医科歯科連携といたしまして、大学准教授より歯周病と糖尿病の関連性に関してご講義いただきました。
また来月8月には、ケアマネジャーさんとの合同研修会を開催させていただき、症例の検討会や情報共有をすることによって、よりスムーズな連携と、さらなる信頼関係を構築できればと考えております。
今後は、薬剤師会、栄養士会、リハ職の方々との合同研修会も、また改めて企画させていただき、多職種の方々に在宅における歯科の介入の有用性を認識いただければと考えております。
また他方で、歯科医師会会員の在宅診療における技術・意識の向上といたしまして、外部講師をお招きして、11月にはVE実習、来年1月にはオーラルフレイル講習会を行って参りたいと考えております。
在宅に携わる会員の裾野を広げることによって、多職種の方々からのご依頼をよりスムーズに受け入れる体制づくりと、自院の患者を最後まで見守るという意識改革に取り組んで参りたいと考えております。

5 その他

令和5年度第2回は、令和5年10月26日（木曜日）19時開催予定

お問い合わせ先

所属課室：健康医療部地域医療推進課

柏市豊四季台1丁目1番118号（柏地域医療連携センター1階）

電話番号：

04-7197-1510

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