平成28年度第3回　柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録

1　開催日時

平成29年3月15日（水曜日）午後7時～9時

2　開催場所

柏地域医療連携センター　研修室

3　出席者

  1. 座長・委員　
    金江座長、長瀬委員、平野委員、松倉委員、古田委員、織田委員、古賀委員、赤羽委員、鏑木委員、中村委員、齋藤委員、大熊委員、片岡委員、小林委員、植野委員、染野委員、西田委員、長谷川委員、中村委員、下山委員、鈴木委員、横尾委員、渡部委員、梅津委員、村本委員、神谷委員、中谷委員、佐藤委員、辻委員、飯島委員、竹内委員、高林委員、間瀬委員
  2. 市・事務局　
    成嶋保健福祉部長、酒巻保健福祉部次長兼高齢者支援課長、永塚福祉政策課長、佐藤福祉活動推進課長、谷口保健所次長兼総務企画課長、髙木地域健康づくり課長、高橋保険年金課長　
    （以下、地域医療推進室）稲荷田室長、吉田専門監、小林副主幹、船越副主幹、鹿野主査、串田主事、池畑主事

4　傍聴者

4名

5　議題等

  1. 各部会の取り組みについて
  2. 柏市在宅医療計画について 
  3. 報告事項
  4. その他　

6　配付資料

7　議事要旨

1　各部会の取り組みについて

(1) 多職種連携・情報共有システム部会

事務局・部会長からの説明後以下のとおり意見があった。

（委員）情報共有システムの利用状況ケースを見ると、がんの方は積極的に利用されているが、がん以外の疾患の方の利用が少ないように思う。特に在宅の医師もう一度お願いをして、がん以外の患者でも情報共有システムの利用は有効だということで、プライマリケア委員会などでお話していきたいと思う。

（委員）がんのケースは医師からの依頼が多いのですが、ケアマネはこれだけ多くのID/パスワードの発行がされているが、ケアマネからのシステム利用依頼は少ない。ケアマネのほうからもどんどん使ってほしいと思う。どんどん依頼もしていただきたいと思います。 

(2) 研修部会

事務局・部会長からの説明後以下のとおり意見があった。

（委員）今年度も新しいことに取組みましたし、事務局が頑張っていただいたおかげで、またみなさんにご参加いただいたおかげで、大変良い研修会ができたと思います。来年度も初参加の方を顔の見える関係会議に取り込んでいきながら続けていけたらと考えています。

（委員)顔の見える関係会議も20回やりまして、常にファシリテーターのみなさんも非常に熱心で、今までと同じようなことを繰り返すのではなく、新たな取組みを起こしてきている。その中で今年度は第3回エリア別顔の見える関係会議での「救急と高齢者医療」。一見両極にあるように見えるんですけども実は社会的に大きな問題を抱えていることで、救急隊が全エリアで全テーブルに参加してくれたこと、慈恵医科大学附属柏病院の救命センターの医師が多く参加され、市長もグループワークに参加されたという、とても大きな意味があったと思う。第4回ではアドバンスの研修をやったということで。第2フェーズにも入りましたし、一歩一歩前に進んでいけるように、また形を残せるように、それも念頭に研修部会を進めていきたいと思う。準備等してくれた事務局の能力の高さと仕事に感謝したいと思う。

 (3) 啓発・広報部会

事務局・部会長からの説明後以下のとおり意見があった。

(委員) 啓発広報部会、今年度は、昨年度までとの一番大きな違いとしては、在宅医療アンケートを実施しました。皆様方にご協力いただきまして約800件の回答をいただきました。一般の市民の方からの回答なので、いい結果だと思います。その中で、啓発広報部会のメインの活動のひとつである広報紙「わがや」に対しての認知度が、見たことがあるも含めても25パーセント。しかもこれは比較的在宅医療に興味があるというか関わっている一般の市民の方に向けて配っていることが多いので、柏市民全体で見たらもっと少ないと思われる。来年度の取組みとしては、「わがや」を市民のみなさんの目の触れるところへ広げてきたいということで、早速今年度発行の9号から、市立の小中学校に配ったりですとかメールで配信したりということを、来年度も更に充実させていきたいと思っております。

（委員）この部会は市民の方がたくさん参加していただいている部会ですので、また市民の方の考えをいただいて、できるだけ多くの市民に、まだ周知が不足しているということもわかりましたので、何とか周知できるように工夫をしていきたいと思っております。

2　柏市在宅医療計画について

事務局より説明後以下のとおり意見があった。

（委員）自宅看取りについて在宅委員会で話をしたのですが、松戸の話を聞くと、松戸も200件以上看取りをしていると聞いている。スライド7の自宅看取り件数をみると、松戸の医療機関における看取りが少ないように見えるが、どこから取った数字か？

（事務局）柏市民の看取りの件数のうち、松戸の医療機関の医師による看取りの件数を出している。

（委員）自宅看取りとなっているが、本当の自宅のみか、特養やサ高住なども含めた施設での看取りも含まれるのか？

（事務局）ここで示しているのは純粋な自宅での看取り件数。これとは別に施設での看取り件数もカウントしている。

（委員）スライド13の訪問診療実施診療所数は、訪問診療ではなく往診を実施しているということか？ 

（事務局）これは、訪問診療料を算定した医療機関数。在支診を取っているところとは限らない。

 看護師について

（委員）訪問看護のステーション数、「数」としては目標達成できているが、これを維持することも課題と考えている。訪問看護ではオンコールの待機や個々に負担が大きいという意味で訪問看護離れが懸念される中に、人材確保やシステム化が必要になってくると思っている。現在、大規模化を推進する方向で動いてはいるが、志の高い小規模なステーションをすくい上げるような取組みも同時に必要ではないかと思っている。団体として今後取り組むこととしては、既存の取組みとしては人材確保や質の向上、訪問看護の周知活動を継続していきながら、医師会、薬剤師会、ケアマネとの連携の勉強会や研修会を行っていくことが必要だと思います。新たな取組みとしては、実際に生活を支える現場のヘルパーとの接点が案外訪問看護ステーションは少ないので、現場のヘルパーとの交流の場や勉強会の開催を来年度あたりから少し考えていきたいと思っています。

訪問リハビリテーションについて

（委員）リハビリは、やはり高齢者数の増加と共に対象者人数が増えていくのは、グラフのとおりだと思いますが。介護保険・医療保険の改正と共に、医療保険から介護保険に流れてくる可能性もあるので、対応するスタッフも増えてくるのかなと思います。そのあたりは医療機関でも増えてくる可能性もあると思いますので対応数も増えてくるのかなと思います。ただ、適正なリハビリサービスの提供や、治療効果が求められていると思いますので、必要なリハサービスというものを考えなければいけない時期に来ているのかなと考えています。そのためには効果判定や過剰なサービスにならないようにということを、リハ職のほうでも勉強していかなければいけないと思っておりますし、リハビリからの卒業ということを多職種の方からもご協力ご理解いただいて、適正なサービスができることをこれから取り組んでいかないといけないと思っております。また、何もしなければ対象者も増えますので、予防という観点も含め、なるべく対象者の方を増やさない取り組みを考えていけたらなと考えております。

栄養士について

（委員）訪問栄養指導ということがまだなかなか皆様にご理解いただいていない、システムそのものが先生との雇用からはじまってしまうので、なかなか難しいところがあります。色々な職種の方たちにまずはシステムをご理解いただくようにお話をさせていただきたいと思いますし、実際の若い管理栄養士の方たちにもっと在宅の栄養士の掘り起こしを行いまして、教育、一緒に考えていってできるような形にしたいと思っておりますが、なかなかその人材確保が難しい状況にあります。低栄養の予防が一番これからますます在宅で必要になってくると思うので、提案のひとつとしてこれから考えていただきたいと思うのですが、全エリアは難しいのでエリアを絞って、全戸に在宅にいる方たちにどのくらい低栄養がいるのか、それをどのようにしたら介護にならないのかといったモニタリングは、行政の後ろ盾と、歯科医師さんとか多職種の方たちのご協力があって考えていけたらと思っております。

薬剤師について 

（委員）在宅をやる薬局をどのようにして増やすのかが一番の課題です。いま薬局は110件位契約がありますが、在宅をやるよと手を挙げてくれた薬局が60件ぐらい。その60件の中でも、実際にやっている薬局はもっと少ない。みなさんにもう少し啓蒙活動をしてもっと参加していただきたい。
在宅を訪問する際、患者・家族やケアマネから症状は聞くのですが、退院のときにどうやっているのか、前回も話したが退院時カンファレンスに呼ばれることがない。病院の先生方ともよくお話してわれわれも呼んでいただいて話をできるような体制を作っていただきたいと思っている。われわれは先生方と関係ができて、言われれば参加しますが、他の薬局さんは全然そういうことがない。そういうような関係を構築していきたいと思っております。

歯科医師・歯科衛生士について

（委員）訪問歯科診療に関しては、歯科医師会会員の診療所が160件弱のうち、54件くらいがやっている。会員も高齢化しており、平均年齢が59歳。そのため、平均年齢よりも上の方が在宅に行きたがらない。歯科の場合は在宅に重い荷物をたくさん持っていかなればならないこともあり、なかなか年齢が上のほうの方は新しいものに踏み込むのは億劫だなということになってしまう。会員に対して講習会もやっているがなかなか頭打ちになっているかなと言う感じです。ただ、3分の1以上の診療所がやっているので、あとは一人の歯科医師が見る件数をもうちょっと増やせば、かなりの人数を見ることはできるのではないかと思っています。それも多職種のみなさんに、患者さんとか見ていただいて、少しでもお口の中に今何か問題があるようなら、すぐ連絡いただければ私たちも対応できるようにしてあります。お口のチェックシートもいろんなラックにおいてると思いますが、これを見て少しでもおかしいなと思ったら連絡していただければと思います。歯科衛生士の口腔衛生指導については、歯科衛生士の人材不足が大問題になっています。そのために自分のところの衛生士を派遣することは難しい。今の法律では自分のところの衛生士しか派遣できない。ただ、柏では特区を利用して一人衛生士を雇って、今は10人くらいの先生がその衛生士にお願いして、衛生士さんも月に延べ100件程度廻っている。ただし一人しかいないので、これ以上は無理と。衛生士を増やせばという意見もあるが、今の特区のシステムではやればやるほど難しさがでている。今検討しているのは、システム自体をすこし考えようとしている。歯科医師会に病院機能をもたせるとか、今ある医療センターのところにくっつけるとか、システム自体をこれから考えていき、簡単に規模を増やせるようなシステムのことを今考えております。

医師について

（委員）連携の部分の評価が大事と私は個人的に思っており、多職種との連携が柏市のプロジェクトではかなり進んできているのですが、中でも少しコアになって医師であったら、看護師・薬剤師・リハビリ等の医療系専門職の連携がしっかりできてくると、そういう安心感から在宅をやってみようという専門職の方が増えると良いのではないかと思います。連携の指標がもう少しあると良いなと思いました。

（委員）在宅療養支援診療所は増えてきているとは思いますが、今後また増えていく、先生をどういうふうにしたら増えていくかと、悩みとしてはあるかなと思います。あとは、どのようにみんなで役割分担していくか。主治医副主治医制などの担当医師の負担の軽減全般をやっていけると良いのかなと思います。在宅プライマリケア委員会、これは重要なところだと思います。

（委員）未集計の部分はこれから集計されるのでしょうか。退院時共同指導も集計されるのか。

（事務局）レセプトデータを頂いて集計する予定です。退院時共同指導に関しても、連携の加算でわかるものは集計したいと考えています。

（委員）在宅医療介護連携推進事業のアウトカム指標の国が示す指標案は出ているのでしょうか。

（事務局）国のほうではスライド12の内容しか示していないので、細かい指標はまだ示されていない。あとは地域の実情に合わせて設定してよいとなっている。

（委員）生活の満足度・従事者の満足度を数値化するというのは、東大がやっていたアンケートなどで取れるのでしょうか。取れるのであれば、こういったこともやらなければいけないなと思います。退院時共同指導は私は個人的には呼ばれることが最近無いので、推進されているのか疑問なんですが、そのあたりをお願いしたいと思います。指標については、この会議だけで打ち合わせることもないと思いますので、プライマリケア委員会に持ち帰って相談したいと思います。

（委員）スライド10や11で推計が出ているんですけども、地域医療計画の中でベッドが今回645床この地域で増える。平成31年には、要は2年後の着工の義務があるので、ここ2、3年のうちに約600増える。その中で高齢者人口の伸びと病院のベットのアッパーが伸びることと、多分この人口推計のようになだらかには増えないと思う。地域ごとですとかベットごとに幅がでてきますし、病院も病床作ったが看護師が集まらず開けないなど、いろんな事情がある中で、その場その場でもがきながらベットコントロールをしていかなければならない。例えば救急病院でも私の病院でも、救急には高齢者が多い。でも高齢者の方は救急病院でなくていいだろうというのは全くの間違いで、そのような人を受けるベットを必死でさがしてもがいているが、その中で在宅の先生方と連携していかなければならない、施設の方たちともどうやったら受けていただけるのかも含めて考えていかなければならないし、ますますこういった連携の会が大切なのかなと思います。

大学の立場から

（委員）非常に高度な議論が行われているなと思いました。ストラクチャー指標の中で訪問看護の方から規模の問題が出てましたけど、これは多分経営が上手くいっているかとか運営が上手くいっているかとか負担がどうであるかとか、そういったことをいかに反映させていくかが難しい課題になっていることのご指摘なのかなと思いました。また、スタッフの出入りを考えると、その瞬間瞬間を横に切ったデータだけでなくて、出入りがどうなっているか等の動態のようなものまで見ていかないと、なかなか安定して供給されているのかどうか分からないのかもしれないなと。特にこのように非常に高度に発展している地域では、そういったところも示していくことも必要なのかなと思いました。また、リハビリの方、栄養士の方から予防の観点というのをここに入れると。ここに見えてこない、うまく織り込むことができないという問題がでているので、そういった問題をどうやって解決して行くのかなという示唆がこの地域から出てくると素晴しいなと思いますし、また、栄養という観点ではフレイル・低栄養の改善というようなアウトカムに関連するようなこともおっしゃられているということで、そういった視点のある指標をどんどん取り入れていく必要があるのではないかと思いました。単純にここに示されているものが議論されているだけでなくて、もっと深い議論が行われているなということに敬服いたしております。

（委員）まずは目標数、基本的には長期の目標があって、その中で色々な評価が出る訳ですが、枠ビジョン的に言うと、全国的には病床特に療養病床が減るところが多いので、そこからあげてくれるものも含めて推計するということで、厚労省は指導しているのですけども、少なくとも東葛は無いということで。一方、今、病院の稼働率も85パーセントくらいで留まっているのでしょうか。そういう意味で、病院の制約条件は考えないということにしますと、高齢者の全体人口が増えても病院は大丈夫だと、今の割合を維持するというのを、実感として本当に大丈夫かどうかというのをよく議論したら良いのではないかと。75歳以上人口に対する訪問医療回数はずっと横ばいなんですね。ですから何とか75歳以上の確保をしていると今までの実績は整理されていると思うのですけど、今の割合だけで在宅医療ニーズが満たされるのか、市民啓発を行って、在宅療養が良いものだと特に、がん末期など早めに退院して家で看取って良かったというような意識が深まってくると、在宅医療ニーズはトレンドより増えるはずです。そのあたりの基本的な長期ビジョンについてのフレームワークの確認をわれわれ東大側もいろいろ勉強して整理する必要があるなということが一番スキームの大きなことだと思います。
アウトカムなのかプロセスなのか。在宅で亡くなる事自体が目標ではなくて、在宅で亡くなりたいという結果亡くなる訳ですから、アウトカムにする必要はないのですが、看取り件数は在宅医療の非常に重要な指標と言われています。その中で、死亡小票から当っている柏のデータは凄く、レセプトと死亡小票をきちっと当っているのは最前線の分析力をもっていると思う。素晴らしい数字を市役所が提示してくれている。その中で在宅の看取り率の概念がまだ決まってない。厚労省は自宅をだしている訳です。ところが在宅医療会議などでは、在宅は生活の場。よって自宅に限らず、正確に言うと有料・サ高住は在宅。在宅看取りの在宅の概念を整理する必要がある。医政局でさえ、自宅をだしている。私としては生活の場での看取ることを在宅看取りと言っていいのではないかと思っている。その辺の議論を今後ぜひこの場でよく議論して合理的な評価と目標ができたらいいなと思っております。

介護サービス事業者について

（委員）看取りの状況を見ておりますと大変興味があります。他市との看取りの比較も良いですよね。やはり、柏市内も特養だとかサ高住だとか介護付き有料だとかだいぶ増えてきている。各施設も看取りを選ぶという取組みをやっているのであります。ただそれには医療職が不足しているという難点もありますけれども、努力としては施設に入ったのなら、なるべく看取りまでしてあげたいな、家族の希望もあるから。そういうことを考えると、そうじゃなくても今、サ高住、介護付、特養には市内の医師会の先生が出入りしていただいているのですよね。訪問診療という形で。そういうことでは医療と介護の連携がより強まりますし、統計も出していただければ、施設入所者もだいぶ重度化していますのでしかも長期化してますから、統計にも当然、看取りは在宅だけでなく施設での看取りも含めていただければと思います。

その他

（委員）評価指標についてです。行政の事業評価指標も同じなんですけども、数字・パーセントが大半。その後ろにかっこで文章がくっついてくるのもあるんですけども、数字だけでそれがいいか悪いかって評価は難しいと思う。数字だけが走ってしまうときがあるので、重要なのはスライド17ですね、生活満足度、それも患者家族の満足度がどのようとか、どういうような状況かというのを見なければけないんだけど、この中で出ているのは一個しかない。ここしかないのに国が示すのを待っている、国がどのくらい示すかどうか分からないが、これはやっぱり柏市でも、自分達でどういうものが大事なのかを考えておかなくてはならない。だから生活満足度って言うけど、これは看取といったときに、看取っていかれたときの満足度だとか、亡くなった後の家族の満足度だったりとか、あるいは経済的な満足度、あるいは関わる従事者への満足度など、もっと具体的なものを盛り込んでいって、患者と家族がどれだけどう感じているのかというのが分からなければ、こんなの何の指標にもならない。そこのところがもっと重要視して、これだけでなく、もっと厚くしないといけないのではないかなと思います。

（委員）重要な指摘だと思います。調査手法ですよね。とても難しいと思いますが、在宅医が患者さんに対して調べることなので、柏市のデータとして評価できるにはどのような調査が必要かは分からないが、非常に印象的なデータなんです。自分の看取った患者の7割の人は在宅看取りを非常に不安に思っている、看取る前に聞き取りをしている。でも医師としては出来るからとおすすめした訳です。そして9割以上の人は本当に良かったと答えているというデータがあります。ですから、多くの人は不安に思っているから在宅医療は普及しないのですけども、やってみたらすごく良かったと、少なくとも数年前のデータはそうであったと。在宅医療は平場で聞いたらかなり不安だという答えがかなりでているんです。経験したことのない人にとっては、不安だと、そんなことできるの、といった結果になるんですけども、やった人自身の満足度は高いということがでている。逆に言えば、意識が普及する、良いものだという意識を市民に持ってもらうと市民は多くを望むかもしれないんです。ということで、満足度というのは何らかの調査で、今回は私は看取りのことで提示したのですけども、ものすごく大事で、市役所の今後の戦略の基本にあたるものになることだと思いますので、何か工夫をしていただけたらと思います。私たちも知恵をだしたいと思います。

（委員）先日、NHKのクローズアップ現代である患者の奥様が出ておられて、在宅について実は否定的な意見をしていた。柏モデルに水をさしたい訳ではなくて、どんどん進めたいと思うんですが、どうしてもその中で、看看連携で訪問看護師さんがうちの病院に来てくださったときにも、在宅素晴しいよというんですけども、素晴しいということについてはご家族が出てきて言ってくださったことないんです。本当にデータは取ってるのと言われると、確かに取ってないんです。本当に苦労された方もいれば、本当に良かったなと思う方もいれば、苦労したけど良かった、苦労したけどとても辛かったというパターンも。ちゃんとした指標の取り方というか、ステップを重ねてきた中でちゃんと指標としてとっていくべきかなと。

3　柏市在宅医療・介護多職種連携協議会設置要領の一部改正（案）

（事務局）今回2点改正いたしたいと思っています。1点目は、座長が欠けた場合の規定を追加すること。2点目は、連携協議会の事務局がおかれています柏市保健福祉部地域医療推進室が、来年度より、地域医療推進課に組織変更されるため、条文中に引用されている組織名を改正するものです。ご承認いただいてもよろしいでしょうか。

（委員）異議なし。

4　報告事項

(1)
ア 在宅医療第2フェーズワーキンググループについて 
イ 高齢者の救急搬送に係る意見交換会
ウ 平成28年度病院連絡会議（病院と在宅の連携） 　

事務局より説明。

（委員）在宅医療第2フェーズワーキングの中でも病院会議の中でも出てきたことですが、在宅の先生方からよく言われるのは、病院の医師は在宅のことが分かっていないとお叱りを受ける。柏モデルを立ち上げ始めたときに、各病院で、在宅をしている先生、そして行政、多職種の方が来てくださって説明会というのをやっていただいた。それが最近、看看連携の中で慈恵柏病院と国立がんセンター東病院には行っておられるんですけれども、一般の二次病院等にはほとんどコミュニケーションがない状態ですので、私は幸いこのような機会を与えていただいたおかげで理解が深まり、同時に在宅の先生にどのように送ればいいのか、どのような方を在宅に送ればいいのか理解してきたつもりなんですけど、病院のほうでもう一度在宅の先生や行政の方たち、訪看の方にも足を運んでいただければ、そこで在宅に病院からどのようにいければいいのか、ないしは在宅の先生方や訪看の方たちが困っておられる急変時にどのように病院に送ればいいのか、そのへんのやり取りを説明していただきたい。もう一回もう一巡するような形で来年度回っていただくということでお願いします。そしてもうひとつ。顔の見える関係会議でも取り上げ、施設の方たちとの会議の中でも出てきましたけど、延命治療を考えていない方たちに対しての救急隊を呼んだときに心肺蘇生が始まってしまうことについて、実は顔会議の中でも僕は取り上げたのですけども、日本臨床救急医学会の中で3月にほぼ、心肺蘇生の中止基準を決めている。それが4月にもプレス発表で出てくるんですが、メディカルコントロール協議会も巻き込んでいろんな柏のモデルの話も含めて話をしてきちっと介護施設の方たちが困らないで救急隊も呼ばなくてすむような形作りを。端的に言うと主治医の先生に救急隊が連絡とって、この人心肺蘇生しなくていいよといえば心肺蘇生しなくて済むようなルール作りを。これが患者さんにとっても救急隊にとっても診療側にとっても幸せなことなのでそれを構築していくには、これも連携なんですけども、やっていかなくては。

（委員）看看セミナーを4～5年やっているが、おそらく10病院の病院に毎回こちらはこういうことをやりますよ、ということの周知はさせていただいているのが現状です。そこでお返事いただいたところに出向いているような感じなので、私たちはいつでも行く用意はありますのでお返事をお待ちしております。後は、周知の仕方も加えてこちらも考えていかなければいけないなと思いますので、よろしくお願いします。

（事務局）事務局からの説明の補足をさせていただきます。この連携協議会の前身となる連携ワーキングの中で、平成26年3月に柏モデルガイドブックというのを作成させていただきました。事務局の説明の中で退院から在宅へ流れるスキームの中で、作った当時と現状が少し変わっているので、改訂の作業を行いたいという話をさせていただきました。この改訂の作業自体は病院のMSW、それから看護師とやったり、行政と病院MSW会議というのを開催しておりまして、今年度も3回実施しております。その中で現状に即したフローを作業させていただいて、最終的にガイドブックを改訂するときにはこちらの連携協議会でご説明させていただいて、承認をいただいた上で、改訂作業を行いたいと思いますので、その際にはどうぞよろしくお願いします。

（委員）高齢者の救急搬送に係る意見交換会、私は都合悪くて出られなかったのですが、今後は資料に書いてあるヒアリングをした上でもう一回またこういった会議を開催されるのでしょうか。

（事務局）ヒアリング結果を踏まえて、また出席者のみなさまにその結果を返してご意見をいただきたいと考えております。

(2) 柏地域医療連携センター相談状況

事務局より説明。

委員からの意見・質問はなし。

(3) 柏市豊四季台地域高齢社会総合研究会の取り組み、フレイル予防ＰＪ2025推進委員会について、地域包括ケア（豊四季台）ワーキングについて

事務局より説明。

（委員）フレイル予防プロジェクト2025ということでわれわれ東京大学も参加させていただいております。明日会議があるのですが、フレイルという社会性も含めた多面的な衰えというところ、しかも、頑張れば戻せるんだという可逆性を持っているイメージになっている。この委員会の活動のベースとなっているひとつとして、私が柏の行政の方々からもサポートいただいて大規模コホート研究というのを走らせていただいております。自立の方々をエントリーして、今既に亡くなっていらっしゃる方、要介護になった方というのもだいぶ増えてきているのですが、最終的には3つの柱、しっかりした栄養、そして運動、そして社会性の3つが上手く連動して並行して底上げされることが重要だということに行き着くということで、より早い段階から気付いて、予防意識を高めようということがひとつのスローガンになって、しかも、この柏市で取り組まれているいろんな運動に関する介護予防事業、栄養に関する介護予防事業、そしてインフォーマルな色々な活動、そういうものがより市民の方に身近な大きなカードとして見えて、どんどん参画しやすくなって、結果的には社会性の維持できるというところの大きな取組みに、この委員会が音頭とりになればということで、東京大学でも一緒にやらせていただいております。また明日、色々話し合ってまた報告させていただきたいと思います。

（委員）資料10の右側に載っている事情について説明させていただきます。豊四季台地域高齢社会研究会は、URを入れて東大と3者で、この豊四季台をモデルにして、という大きな流れで入っておりますけども、この協定の更新にあたりまして介護予防と生活支援、地域包括ケアという大変重要なテーマをこの3者研究会に入れるという見直しをしました。その結果フレイル予防も市政全体で動いているんですけども、豊四季台地域で地域包括ケアの重要な概念である介護予防と生活支援も在宅医療と地域ケアと考えているんです。日本中の最前線になっている。これについても取り組みたい。こういう背景から豊四季台地域高齢社会総合研究会ということで地域包括ケア、つまり、在宅医療在宅ケア、それに大きな生活支援を加えていくというような流れで、3者で豊四季台のテーマを扱い始めています。ここの席は医療介護連携というところから入っておりますけども、出口は地域包括ケアということで、一番日常生活圏域で問題になるのは助け合いの生活支援です。在宅医療は市域全域から市全体の体制を固めるということで三地域になり、おろしていく流れなんですけど、むしろ助け合いというのは本当に近隣から始まるような話ですので、20圏域について市役所の方が支えあい会議を作られた。この支えあい会議で支え合いの議論をしているわけですけども、考えてみれば、医療介護連携は住民啓発がものすごい重要で、そういう勉強も住民に勉強というか、モラリティも持ってもらいたいし、フレイル予防もまたそこで学んでいただきたいし、最後は日常生活圏域でみんな学んでいただく、お互いにコミュニティをいい町にしようという流れにしていく必要がありますので、実は支えあい会議という形から豊四季台地域のひとつの住民の連携の輪ができてるわけですけども、私ども東大としては最終ゴールは縦割りで医療介護連携の話があり地域におろしていった、フレイルの話をおろしてきた、と縦割りでそのたびに会議ばかりやっていったらやっていけないと思いますね。したがって、支えあい会議の枠組みが豊四季台地域を住みやすくするためのネットワークのコミュニティーの本当の基礎機能にしていくと、こういう狙いを持ちまして支えあい会議から入るんですけども、結局は豊四季台地域全体の問題を住民が語り合おうと、ネットワークを作っていこうと、こういう構想で支えあい会議から始まっています。柏プロジェクトではこの支えあいという日常生活圏域の必須のネットワークを地域包括ケアのテーマ全体に広げる方向でネットワークを本当の地域のみんなの話し合いの場になるように持っていきたいというような気持ちで取り組んでおります。そういうことであえて言えば、隣近所の助け合いから始まってNPO法人の助け合いとなるんですけども、将来的にはいろんな企業形態で食事の宅配であったり買い物代行したり色々なものが出てくる、一人暮らしが基本なので介護にたどり着く前の生活支援が重要になりますので、こういう問題をトータルとして地域で語れるような感じで、将来的には生協や、何とかサービスというものと地域の助け合いNPOとの役割分担ですね。こういうものも議論できるような議論をはじめておりまして、かなりこの本当のコミュニティ作りに本気で取り組みたいというのは当然の思いかと思います。もちろんここが見えてくれば20圏域全体に及ぶ展開を市役所や社協にやっていただくと。そこで本当に看取りの満足度はあるのかとかですね、そういう話がこういうところで議論できるようになれば柏市は変わっていくのではないかという期待もしております。

（委員）支えあい会議は、27年度で10地域、28年度で残りの10地域ということで、20地域全てで支えあい会議をやるという体制は出来上がりました。地域の支えあいを中心にした色々な課題を地域で話し合うということで、そういう体制、システムができたところですから、町内会あるいは自治会、ふるさと協議会等々の地域の団体が支えあいが本当に必要だという、まずそこのベースをきちっと持ってもらうということが必要かと思いますので、時間が多少掛かっても、その辺のコンセンサスがきちっとできるような形で進めて行きたい、というように思っております。

（委員）私どもは豊四季台地域ですので、この支えあい会議がこれからこの地域のいろんな原動力というか、地域が活性化して、今日みなさんお集まりの在宅介護のほうにもつながっていくようになっていけばと思っております。支えあい会議については資料10の通り。今日たまたま豊四季台地域支えあい会議の役員会を行ったということで、平成29年6月にイベントを開催するという運びになりました。その中でどういったことをするのかということは今企画しているところでございますが、こちらの皆様の中にも、やはり聞くところによりますと、うちの地域が一番最初ということでしたので、最初で成功しないと何だということで、先細りになってはいけないということで私たちも真剣に取り組んでまいりますので、こちらにいらっしゃる関係機関、柏市医師会を始めといたしまして、もしお声がかかったときには、講演とかいろんなことで支えてもらいたいなと今日しみじみ思いましたので。ご協力をお願いしたいと思います。　

(4) 各団体の活動報告

薬剤師会

（委員）連携強化ということで色々多職種の方ともさせていただきまして、特にひとつだけ28年度で、訪問看護さんと共同の研修会をさせていただいています。前年度は割りとフランクに話していたのですけれども、今年度は症例検討をさせていただいて、より看護師さんと薬剤師とで患者さんを見た上で、お互いにできることはどういうことでしょう、といった感じで、スモールディスカッションで話をさせていただきました。引き続き新たな取り組みは次年度以降実施して行きたいと思います。

在宅リハビリテーション連絡会

（委員）在宅リハビリテーション連絡会で今年度新しく始めているのは、交流会「医療と介護のリハ資源の動向」という形で病院のリハ職と在宅のリハ職の連携を高めるようなことを始めたことと、小児のリハビリテーションに関する活動を連絡会で始めました。前年度に引き続いて強化しているのが介護予防事業で、講師派遣を中心にそこに出向く活動をさせていただきました。

医師会

（委員）ひとつ医師会のところで。柏市民のためのがんサポートハンドブックを毎回改訂しているのですが、その中で緩和ケアについてというところがありまして、そこのところで在宅医療についてもいろいろ案内をしているのですが、そこを少し改訂した。緩和ケアの部分を少し改訂をしまして。柏市民で案外がんになられた方、都内とかの病院で治療されてる方も多いんです。そこで最後の看取りの状態になったりしますと紹介状だけもらってぽんと渡されて、どこに行ったらいいのか。大きな病院にかかっている人、例えばがんセンターとか、柏なら慈恵医大やがんセンター東にお願いできるのかといったら、できないんです。で、どこ行ったらいいかと悩むわけです。それに対してどういうふうにするかについて、ハンドブックに記載をしておりまして。その受け皿の窓口をここの地域医療推進室になっているんですけども、そちらのほうで受けて、それを主治医がいない方に対して、柏市内の在宅医療に入れていけることだったりとか、あるいはそこで支えうる支援病院で診てもらえるような体制であったりとか、あるいは、緩和ケア病棟はがんセンター東病院と辻仲病院にあり、そちらも利用できるような体制。そしてその中で、がん地域連携拠点病院であるがんセンター東病院と慈恵柏病院で色々と症例で困ったときには助言をしたりとか相談を受けられる体制を整えてきましたので、そういう形を載せるようにしました。

（委員）柏の中でひとつの発信をしていかなくてはいけないと思うことで、人生の最終段階における意思決定支援ですね。顔の見える関係会議の第4回で扱ったのですけども、これを柏モデルのひとつのものとして出していきたいなと考えております。柏モデルについては視察の方もたくさん来られ、いろんな方から評価をしていただいてありがたいと思っているんですけど、もちろん連携ということが一番大切ということは理解しているつもりなんですが、一方で何か形というか世の中にこういうことをやっていますというものを、出していかなくてはいけない。我々はモデルと言われている以上は使命なのかなというふうに考えていまして、気負うことなく、何かきちっと協議した内容を出していかなければならない。その中で在宅を見ていくということでいろんな問題が、報告3－1ーイに出てきたものであったり、第3回顔会議の中で出てきた話、救急の話ですとか、そういったものを踏まえた中で、やはり、意思決定というものをきちっとしなければいけない。それについて、意思決定支援というのはかなり難しい問題で厚生労働省もそれについてのワーキングとかある程度高まっていますけども、柏モデルの中できちっとした、こういった方向で支援をしていきましょうというようなガイドラインがあれば助かるというようなことを、施設の中でもおっしゃっていると。これも検討していきたい。ただ、ごく一部の医師、看護師の経験の中では、いろんなことが偏ったりもれたりすることもあるので、そういうこともあって、顔会議の中で取り上げさせていただいた。顔会議では150人以上の人たちが、しかも医師看護師だけでなくいろんな職種の方たちがみなさんこれに関わっておられ、意見を出して下さったので、その意見を踏まえて出てきたものを集約したものを作れれば、柏市として柏モデルとして意思決定支援をこういうふうにやっていこうというガイドラインが作れるのではないでしょうか。またそういったことを高齢者施設の方たちにも、もし利用してもらえれば、こういうふうにして進めればいいじゃないかということを不安なくやっていただけるんじゃないかということで、研修部会だけでなくて、ある程度のメンバーを考えて、こういったものを作れればと思いますので、是非ご協力をいただきたい。

学識経験者

松戸の話を紹介したいと思います。在宅医療を昔からやっている人がたくさんいるので、ある意味では出来上がっている組織です。それを踏まえて今日のお話の中で私が感じたことを申し上げるとすると、市が作っていただいた在宅の需要の将来推計は大変重要なことで、これが基本でいろんなことが決まっていくんですが、実際どこの市もこのようなものを作っているわけではなくて、本当にこういったもの大事で、とにかく作ったうえで評価されていくということが当然あるわけですが、それがどこの市も無い。大変大切なモデルを作ってくださっていると思いますので、これは他の市町村も参考にさせていただけるようにしていただきたいと思います。看取りの件で、在宅看取りがいかに重要かといったことを知らす為にも、満足度のデータを我々も作らないといけないと思います。データを作ることが大事ですし、送ってくださった病院に対してこうなりましたよという報告をきちっとまとめて返すこと、単なる報告ではなくて、最後こうなりましたというものをできれば写真をつけて、こんなに本人は幸せにして亡くなっていきましたよというものをつけてあげることが、僕は一番病院を動かす力になると思います。写真はもちろん個人が許してくれるかどうかですけども、私は今まで何十人も写真撮りましたけど、それに対して誰も何も言わなかった、公開することを否定する人はいなかったですよ。是非されたらいいと思いますよ。それから、施設の看取りということも大変大事なことなんですが、施設の看取りを広げるためには、介護者に対して死の教育をしないといけないと思っております。看護師だけではだめで、介護者がこうやって最期は死がくるんだという死の教育を彼らにしてあげて、死が怖いものではないという教育をしてあげない限りは介護施設での看取りは広がっていかないと思っていて。そういったチームを作って介護施設を回っていくと。もうひとつ大事な事は救急搬送。私講演会でずっと、こんな酷いことはやめるべきだと人間餅つきという写真を出してですね、バンバンバンバン胸をつつく、まだ救急士たちがつつくならおろか、餅つきみたいなのでガンガンガンガン胸をつついてベチャベチャ折れて到着するわけです。そういう写真を見せるとみんな、「えっ」という顔するんですけども、まさにそれが行われているのを止めるのは当然、誰もこれはいいことだと思っていないと思うので。主治医に連絡といっても連絡がつかないことはしょっちゅうある訳で、待ってられないんです。ですから私は事前に指示書を書いてもらって、この人は延命が必要ないということを。もちろん本人が言っているだけでなく医師の署名がないといけないとは思いますけど。法的なものがない限りなかなかこれは難しいので、特区を作っていただいてやるべきかなと。柏で実現していただけたらと思います。松戸が多少進んでいることとすると、在宅での針刺し事故、私は以前から大変危険と思っていて、病院の中ではいろいろな仕組みができていて、針刺し事故があったときにはこうするんですよ、ということができあがっているんですけど、在宅は密室ですから。いざ起こったときも、どうしたらいいかわからない、バックアップ体制がない。松戸の場合は松戸私立病院が24時間対応することになっていて仕組みができているんですけども。少なくとも、そういった仕組みはできていると。そういった仕組みは大事だなと思っています。他に松戸が進んでいることは、アウトリーチとか、認知症のサポート医をしっかり体制をつくって動かそうということで動いています。その辺は参考になることがあれば、お伝えしたいと思います。

介護サービス事業者協議会

今日お配りさせていただいた冊子「かしわｄｅ介護」ですが、我々介護サービス事業者協議会で、市のご好意で一年間広報かしわの1ページに載せていただいたのですが、当初市からその場限りでなく残るものにしてくれというご意向もあり、どうして残していくのかなと考えたときに、介護・医療の人材不足ということもあるので、介護の魅力を発信して、ひとりでも多くの介護人材が発掘できたらいいなという目的で、今年度担当理事と市で一緒にたたき台を作って、専門のところに校正をお願いして、こういう形になった。
かしわｄｅ介護という、非常に語呂がいいものを考えていただいたなと思い、この合言葉もそうですが、この冊子も柏市の保存版にしていただきたいというのがあります。今、ハローワークですとか、関係機関、学校関係ですとか関係のところに配布はしているんですけど、5000部作っているので在庫がありますので、比較的評判が良くて、他の市からもちょうだいといった話もあり、ハローワークなんかも持ってく方が結構いて、補充してほしいと話もあります。また、不足するようであれば協議会で増刷し、保存版にしていきたいので、ぜひ皆さんもＰＲ、また置いていただける方がおりましたら言っていただけたらありがたいと思いますのでよろしくお願いします。

5　その他

（事務局）平成29年度第1回の柏市在宅医療・介護多職種連携協議会は、平成29年6月30日（金曜日）午後7時から柏地域医療連携センター研修室で開催予定。

関連ファイル