サービス付き高齢者向け住宅登録申請書の添付書類

最終更新日 2018年10月23日

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登録に必要な書類

サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けるには、申請書類一式を作成いただき、正本1部を住宅政策課まで御持参ください。
なお、登録申請の受付から手続が完了するまで、約1カ月ほどの期間が必要です。

(補足)登録申請の際には、事前に住宅政策課(04-7167-1147)までご連絡いただいたうえでお越しください。

サービス付き高齢者向け住宅登録申請書類確認票

サービス付き高齢者向け住宅登録申請書類確認票(エクセル2003形式 19キロバイト)

(補足)添付書類の説明や様式等は以下をご確認ください。

1~3.サービス付き高齢者向け住宅の位置や間取り等を表示した書類

  1. サービス付き高齢者向け住宅の位置を示した付近見取り図(半径500メートル程度)
  2. 縮尺、方位並びにサービス付き高齢者向け住宅及びその敷地又は当該敷地に隣接する土地に存する高齢者居住生活支援施設のそれぞれの敷地内における位置を表示した図面
  3. 縮尺、方位並びにサービス付き高齢者向け住宅の間取り、各室の用途及び設備の概要を表示した各階平面図
    • 居住部分及び共用部分の設備内容が確認できること
    • 各居住部分、共用部分の床面積の求積図と求積表を添付のこと
    • 併設施設等がある場合は、サービス付き高齢者向け住宅部分を色分けするなどして明確にすること

4.加齢対応構造等(バリアフリー)を表示した書類

加齢対応構造等のチェックリスト(別紙2)(エクセル2003形式 279キロバイト)
(補足)加齢対応構造等のチェックリスト(別紙2<2>)は既存建物の改良によって整備される場合で、構造等から(別紙2<1>)を適用することが適当でないと登録主体(柏市)が認める場合のみ

5.入居契約に係る約款

  • 賃貸借契約書等(サービスの提供に係る契約書等を含む)

(補足)サービス付き高齢者向け住宅の参考とすべき入居契約書は「サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム(外部リンク)」に提示されています。

6.登録を申請しようとする者が、サービス付き高齢者向け住宅等を自ら所有する場合にあっては、その旨を証する書類

  • (土地)登記事項証明書
  • (建物)登記事項証明書、登記前であれば建築確認済証

8.登録を受けようとする者が法人である場合においては、登記事項証明書及び約款

  1. 法人に係る登記事項証明書
  2. 定款

9.登録基準に適合する旨を誓約する書面

登録基準に適合する誓約書(別紙3)(ワード2003形式 14キロバイト)

10.必要な保全措置が講じられることを証する書類 (家賃等の前払金を受領する場合のみ)

  • 必要な保全措置に関する契約書(保証委託契約書、保証保険契約書、信託契約書など)

11.登録を受けようとする者や法定代理人が欠格要件に該当しない旨を誓約する書面

欠格要件に該当しない誓約書(別紙4)(ワード2003形式 33キロバイト)

12.その他市長が必要と認める書類

  1. サービス付き高齢者向け住宅の入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト(別紙6)(エクセル2003形式 14キロバイト)
  2. 確認済証(竣工済住宅は検査済証)
  3. サービス付き高齢者向け住宅等の権利に関する書類 (サービス付き高齢者向け住宅等を自ら所有する場合以外。土地・建物の賃貸借契約書等、期間がわかるもの)

(補足)その他、申請内容の整合等の確認のための書類を求めることがあります。

13.登録事項等についての説明 (入居契約締結前の説明)

登録事項等についての説明(別紙5)(エクセル2003形式 110キロバイト)

(補足)記載内容は、登録申請書の記載と合致させてください。

(補足)この書類をもって入居契約前に重要事項説明を行う必要がありますので、ご留意ください。

有料老人ホームに該当する場合の添付書類

老人を入居させ、次のいずれかのサービスを提供する場合には「有料老人ホーム」に該当します。(老人福祉法第29条第1項)

  • 入浴、排せつ若しくは食事の介護
  • 食事の提供
  • 洗濯、掃除等の家事
  • 健康管理

(補足)有料老人ホームについては「有料老人ホームとは」をご参照ください。

有料老人ホームに該当する場合の添付書類については、柏市法人指導課にお問い合わせください。

14.有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者向け住宅の重要事項説明書

エクセル版とワード版があります。内容は同じですので、入力しやすい方をお使いください。
有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者向け住宅の重要事項説明書(エクセル2003形式 121キロバイト)
有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者向け住宅の重要事項説明書(ワード2003形式 437キロバイト)
有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者向け住宅の重要事項説明書(記入要領)(PDF形式 480キロバイト)
(補足)サ高住の登録を受けた有料老人ホームの重要事項説明書の取扱等について(PDF形式 144キロバイト)を御覧ください。

15.社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

柏市法人指導課のページ(有料老人ホームの届け出)に掲載されています。

情報発信元

都市部住宅政策課

所在地 柏市柏255番地-1(柏市役所分庁舎2-1階)
電話番号 04-7167-1147
ファクス 04-7167-7668
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