対象のかた

下記のすべての要件に該当し、資格申請により助成資格の認定を受けたかたが対象です。

  • 柏市に居住かつ住民登録のあるかた
  • 健康保険組合や国民健康保険などの被保険者と被扶養者のかた
  • 「ひとり親家庭の親子」、「父母のいない児童と、その児童を養育するかた(養育者に配偶者がいる場合は児童のみ対象)」、「両親のうちどちらかに一定の障害がある家庭の児童と、その児童をを養育しているかた」など

(補足)児童扶養手当受給者は、生活保護受給者を除きひとり親家庭等医療費等助成の対象となります。

所得制限

所得制限

扶養人数

所得額

本人

扶養義務者等

0

1,920,000円未満

2,360,000円未満

1

2,300,000円未満

2,740,000円未満

2

2,680,000円未満

3,120,000円未満

3

3,060,000円未満

3,500,000円未満

前年の所得(1月から10月までの間に診療を受けたものについては、前々年の所得)が、所得制限限度額の範囲にあること。

  1. 同居の直系血族(兄弟姉妹等)がいる場合は、いちばん所得の多いかたおひとりを審査の対象とします。 
  2. 養育費を受け取っている場合は、その8割相当額を所得に加算します。

年齢制限

児童が18歳になる年度の3月31日までに受診された対象者の方の医療費が対象です。

資格申請

必要書類をこども福祉課、または沼南支所窓口サービス課の窓口にお持ちください。

必要書類

  1. 戸籍謄本(発行から1か月以内のもの。また、離婚・死別された方は離婚日・死亡日が記載されているかを確認してください。記載されていない場合は離婚日・死亡日の記載された従前戸籍が必要になります。)
  2. 所得証明書(所得・扶養人数・税額・控除額の記載のあるもの)

令和元年9月までの申請の場合:平成30年度所得証明書(平成30年1月2日以降に柏市に転入したかたのみ必要)

令和元年10月以降の申請の場合:令和元年度所得証明書(平成31年1月2日以降に柏市に転入したかたのみ必要)

  1. 健康保険証の写し(対象となるかた全員分)
  2. 養育費に関する申告書(離婚されたかたのみ)

(補足)児童扶養手当及び遺児等養育手当と一緒に申請されるかたは、1・2・4を省略できます。

資格が認定されたら

「資格認定可否決定通知書」で資格が認定されたかたは、「柏市ひとり親家庭等医療費給付申請書」と領収書等で、かかった医療費を申請できます。

給付申請方法

必要書類

  1. 柏市ひとり親家庭等医療費給付申請書(PDF形式 221キロバイト)
  2. 領収書
    (補足)受診した日、受診者の名前、保険点数(保険診療額)と領収額の記載があるもののみ有効です。それ以外の領収書は、受診した病院等から給付申請書に証明をもらってください。
  3. 医療費を支払うときに病院に提示した証明書等(限度額認定証など)
  4. ご加入の健康保険の保険者が発行した支給決定通知書の写し(医療費が高額になったかた、医療費を10割で支払ったかた)
  5. 健康保険証(初めて申請されるかた、保険証の変更があったかた、医療費が高額になったかた)
  6. 医師の指示書の写し、健康保険の保険者の支給決定通知書の写し、領収書の写し(補装具の領収書の場合)

(補足)3・4・5・6は、該当者のみ提出してください。

給付申請書のつくりかた

  • 初めて申請されるかたは、「1 申請者記入欄」に氏名、生年月日等をご記入ください。初めての申請や前回の申請から振込先が前回の申請と変更がない場合は、振込先の記入は不要です。
    柏市ひとり親家庭等医療費給付申請書(PDF形式 221キロバイト)
  • 同じ受診者・同月・同医療機関で保険診療分のお支払いが21、000円を超える場合、2の同意書欄に記入日の日付とご署名、捺印をしてください。また、既にご加入の健康保険の保険者から高額療養費、付加給付の支給がある場合は支給決定通知書の写しをあわせてご提出ください。
  • 申請漏れは追加で申請できません。申請内容をいま一度ご確認ください。

こども福祉課、または沼南支所窓口サービス課の窓口にお持ちください(郵送の場合はこども福祉課宛に郵送)。

助成の範囲

  1. 保険診療内の医療費及び調剤費の一部が助成されます。
  2. 100円未満は切捨てて支給しています。
  3. 児童を養育するかたの医療費は、申請書1枚につき、1,000円が自己負担(補足)です。
    (補足)ひとりの受診者が1ヵ月のうち同じ病院を受診した分を、申請書1枚にまとめて申請することができます(通院、入院、歯科及び調剤(処方箋発行元ごと)別)。
  4. 対象児童の医療費の自己負担額はありません(ただし100円未満の端数は切捨て)。
  5. 保険外の診療(差額ベット代、容器代、健康診断等)は、助成対象ではありません。
  6. かかった医療費のうち、健康保険組合などから還付される金額(高額療養費や付加給付など)は、差し引いて助成しています。
  7. 国や地方公共団体、日本スポーツ振興センター等からの給付額、事故等で、第三者から行われる賠償額及び補てん額がある場合は、その額を差し引いて助成します。
  8. 子ども医療費助成受給券を利用した場合は、その自己負担分(300円)も助成対象となります。

支給について

毎月10日(10日が休日にあたる場合はその直前の平日)までに受け付けた申請を、翌月に支給しています。

ただし、医療費が高額である(同月に同医療機関で受診した医療費の保険対象分の支払いが合わせて21,000円を超える)場合や、児童扶養手当等でお手続きがお済でない場合などは、支給金額や資格等が決定及び確認されるまで支給できないことがあります。

医療費を請求できる期間

資格が認定されている期間に受診した医療費が請求できます。ただし、診療を受けた月から2年以内に申請していただく必要があります。(例)令和元年5月に受診した医療費は、令和3年5月末日までに申請すること。

申請書のダウンロード

  • 給付申請には、受給資格の認定が必要です。
  • 裏面の印刷は必須ではありませんが、必ず内容をご確認ください。
  • 令和元年5月から、給付申請書様式を改定して配付しています(平成31年4月までに配付された旧様式の申請書につきましても、引き続きご使用いただけますが、高額療養費や付加給付に該当する恐れがある場合は新しい申請書をご利用ください)。

柏市ひとり親家庭等医療費給付申請書(エクセル2003形式 80キロバイト)

柏市ひとり親家庭等医療費給付申請書(PDF形式 221キロバイト)

(記入例)柏市ひとり親家庭等医療費給付申請書(PDF形式 548キロバイト)

関連ファイル

お問い合わせ

こども福祉課
電話番号:04-7167-1595 / メールフォーム

ページID : 003710最終更新日 : 2019年5月1日(水曜日)

アンケート

ウェブサイトの品質向上のため、このページのご感想をお聞かせください。