令和2年度第2回柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録

1 開催日時（Web形式）

令和3年3月23日（火曜日）19時

開催前に委員から事前意見を募集（事前意見一覧）（PDF：128KB）

2 参加者

1. 委員
   柏市医師会長瀬会長（座長）・松倉副会長・古田副会長・織田理事・平野顧問・古賀在宅プライマリケア副委員長、千葉県医師会金江副会長、柏歯科医師会鏑木会長・金剛寺副会長、柏市薬剤師会齊藤会長・大塚副会長、柏市訪問看護ステーション連絡会片岡会長・羽山副会長、柏市介護支援専門員協議会植野会長・小林副会長、千葉県医療ソーシャルワーカー協会鈴木委員、柏市在宅リハビリテーション連絡会金井会長・橋本副会長、認定栄養ケア・ステーション柏市連絡協議会中村会長・小川副会長・土橋副会長、柏市介護サービス事業者協議会横尾会長・竹田理事・曽根委員、柏北部地域包括支援センター山本センター長、柏南部第2地域包括支援センター橋本センター長、柏市社会福祉協議会中川会長、柏市ふるさと協議会連合会佐藤監事、東京大学高齢社会総合研究機構飯島機構長、辻客員研究員、千葉大学医学部附属病院地域医療連携部長竹内特任准教授、医療法人社団鼎会三和病院高林顧問、都市再生機構東日本賃貸住宅本部ストック事業推進部佐野担当部長
2. 行政・事務局
   高橋保健福祉部長、橋本福祉政策課長、宮本高齢者支援課長、吉田地域包括支援課長、依田保健所技監、小倉保険年金課副参事、涌井救急課長（事務局／地域医療推進課）梅澤課長、浅野専門監、森川主幹、徳丸主任、佐々木主任、池畑主事、坂本主事、新名主事

3 議事項目

1. 各部会の取り組みについて 
2. 在宅医療・介護連携の評価について

4 配付資料

【1】次第（PDF：174KB）

【2】名簿（PDF：170KB）

【資料1】多職種連携・情報共有システム部会（PDF：404KB）

【資料2】研修部会（PDF：699KB）

【資料3】啓発・広報部会（PDF：609KB）

【資料4】在宅医療・介護連携の評価（PDF：2,843KB）

【資料5】在宅医療の見える化（PDF：167KB）

【資料6】高齢者施設への感染症対策支援訪問（PDF：233KB）

【資料7】介護サービス事業者協議会（PDF：138KB）

【資料8】UR都市機構（PDF：850KB）

意見等回答書（ブランク）（ワード：36KB）

5 議事経過 

議事(1)各部会の取り組みについて

ア多職種連携・情報共有システム部会：資料1

長瀬座長　医師会の古田委員から、個人情報研修会の eラーニングにご参加されたということで、事前にご意見頂いていますのでコメントお願いしたいと思います。古田先生お願いします。

古田委員　eラーニングに参加させていただいて、大変よかったと感じております。問題に関しては結構難しかったのかなと思いますが、コロナ禍ということもありますし、こういった取り組みを他の部会においても進めていただければと思います。

長瀬座長　ありがとうございました。eラーニングにつきましては、特別にアドバイスをいただいておりました千葉大学医学部附属病院の竹内先生にコメントを頂きたいと思います。竹内先生お願いします。

竹内委員　eラーニングにはテクニックがあるのですけれども、その中でどういった仕組みを作るのかをしっかり考えなければいけないと思います。例えばe ラーニングで一方から話をして、話を聴いた後にテストをするようなチェックが大切になると思います。また、eラーニングをした後に、それがどんな行動につながったのかということをしっかりと見ていかないと、やりっぱなしの講座になってしまう。しばしば、普通の講座でもやりっぱなしの講座が見受けられますけれども、少なくとも柏に関してはそういったことなく、しっかりと評価が行われてきたように思います。受講した人がどのような行動につながっているのかをしっかり管理できるような、そういった仕組みになることが期待されると思います。特に事後のチェックに関しても、現在はオンラインで実施しなければいけないというような事情がありますので、その辺り上手に使っていければいいなと期待しております。

長瀬座長　ありがとうございます。評価等は竹内先生にご意見頂きながら、より良いeラーニングのあり方を柏市の多職種連携会議の方でもやっていきたいと思いますので、今後ともご指導の方をお願いいたします。

竹内委員　今まで以上に皆さんのお互いのスキルが可視化されることによって、連携が強化されるのではないかと思います。ご支援いたします。どうぞよろしくお願いいたします。

古賀委員（部会長）　今回、個人情報研修会をeラーニングで実施させていただいたのですが、もうちょっと広めて研修部会とも何か連携しながら、もっと大きな研修に繋がっていけたらいいかなと思っています。後はまだまだ進んでないところもあるので、今後、Zoomとの連携などを見ながら、利用促進につなげていきたいと思っています。

平野委員（部会アドバイザー）　個人情報研修会についてですが、LINEについて問題になってますけれども、結構LINEを使って医療情報のやり取りをしている先生がいらっしゃるんですね。柏にはセキュリティの高いカシワニネットがありますので、ぜひ使っていただきたいなと思っております。

長瀬座長　ありがとうございます。個人情報を守るためにも、セキュリティの高いものをということですので、皆さんも是非ご検討いただきまして、カシワニネットのご利用を進めていただけるとありがたいと思います。

 イ 研修部会：資料2

長瀬座長　辻先生から、顔の見える関係会議と地域ケア会議との関係について、事前にご意見いただいておりますので、辻先生ご意見、コメントをお願いします。

辻委員　圏域を大中小と分けてそれぞれの意味を分析したという形で、顔の見える関係会議が整理されていっていることは、素晴らしいことだと感じています。やはり何でも同じように繰り返しやればいいということではなく、色々な圏域ごとの意味を考えながら、戦略的に顔の見える関係を活かしていくということは知恵を深めており、素晴らしいことだと思いました。それぞれの圏域に意味があるのでそれぞれを議論しながら、年度毎の課題意識に基づいて、この三つを運用して行ったらいいと思います。前から気になっているんですけど、厚労省は地域ケア会議をあちこちでやるようにと日本中で動いてる訳ですが、これが顔の見える関係会議とどういう関係になってるのか、良い悪いじゃなく事実関係として知りたかったのです。地域ケア会議は比較的小規模のものだと理解しているのですが、こうして小圏域まで整理が始まっておりますので、そこの関係性を聞いておきたいなと思いました。

長瀬座長　ありがとうございます。この内容につきましては、事務局の方から説明をしていただきたいと思います。

事務局　第2回研修部会においても、より良い市民サービスの向上につながる連携を推進するため、顔の見える関係会議をどの圏域で開催して良いかをご議論いただきまして、部会の皆様からは日常生活圏域、柏市では中圏域という形になりますけれども、そこを中心とした、より身近な連携の必要性ということで、たくさんご意見を頂いているところです。今後の検討を進める際には、ご指摘いただきました地域ケア会議などの既存の会議との位置付けを整理しまして、行なっていく必要性があると感じております。今後、開催に向けて部会の中で引き続き検討してまいりたいと考えております。地域ケア会議につきましては担当課であります地域包括支援課より、ご説明させていただきたいと思います。

地域包括支援課　地域ケア会議については、地域包括支援センターが主催で個別の事案を扱う個別会議を年3回以上、各地域包括支援センターが行なっています。また、主に小圏域毎の地域課題の抽出を行う地域ケア圏域推進会議を、各地域包括支援センターで年1回以上実施することになっております。圏域として小圏域もしくは、生活の場である町会や自治会の単位で実施しているところですが、テーマとしては地域資源の不足であったり、ケースとなったご本人と地域との関係づくりといったところが多く抽出されておりますので、皆様のご協力をいただいて、顔の見える関係会議とも連携をしっかり検討しながら進めてまいりたいと思っております。

辻委員　地域包括支援センターは確か、今市内で9とか10ヶ所ですよね。今回の整理は中圏域で7圏域、小圏域は20圏域ですよね。地域包括は将来20圏域に展開していく予定だと聞いてますので、この小圏域で顔の見える関係会議が展開された場合に、それとの関係を整理する必要が出てくるんだろうと思います。地域包括単位の地域ケア会議がこの顔の見える関係会議と概念としてダブってくるんだろうと思います。それよりももっと小さな圏域で、個々人のケアを解決するための会議というものは行うべきだし、介護予防的なものを含めて非常に大事なので必要だと思いますが、小圏域、日常生活圏ぐらいになりますと、事業者間とか多職種間の課題のほか、地域特有の課題がテーマになったり、個々人の問題をどう解決するかという地域の問題になったり、その辺りはぼつぼつ整理をしていってもいいのかなと思います。地域包括支援センターの年3回の会議っていうのはどういうふうに整理しておくのか。まだ地域包括支援センターが20圏域になってませんので、厳密にはまだそこまで行かないかもしれませんけれども、ぼつぼつ概念の整理をして行っていいんじゃないかというように思います。なぜ、これを言うのかと言うと、地域が一つの療養病床のようになると、これは病院ではないので本質的には病院と違いますけれども、システム論として、圏域ごとの多職種の打ち合わせというのは、病院における病棟会議とか、院内会議とか、それに等しいくらいのものと考えられます。地域のあり方、在宅医療を含む多職種連携の質そのものを表す極めて重要なものですので、柏プロジェクト的に言いますと、一つの体系になって完成する。柏は本当に全国モデルです。全国の教科書だと思っています。顔の見える関係会議が整理されてきて、地域ケア会議との関係が整備され、そして圏域論がしっかりすれば、本当の日本のモデルになると思っております。

長瀬座長　ありがとうございました。病院の中のチーム医療と同じような、小圏域での活動は医療にとどまらず、福祉もあります。地域ケア会議の中で医療のところは検討されない部分もあるのですけれども、そこに医療側のスタッフが混ざっていくことでより深い連携ができれば、そして、市民を支えることができれば一番いいのかなと思います。是非、今後も検討いただけるとありがたいです。それでは部会長の松倉先生からコメントを頂きたいと思います。よろしくお願いいたします。

松倉委員（部会長）　辻先生のご質問に違う角度からの考え方をお伝えしますと、地域ケア会議はケーススタディ的なイメージだと思うんです。何か問題が起こった時に、そこの圏域とか、小圏域になるんでしょうけれど、その地域の人達ないしは、その患者さんに関わる人達が色々と検討する。一方で、大圏域ないし中圏域にも関わる事なんですけれど、それを積み上げていく中で、地域包括ケアシステムや柏プロジェクトについての方向性とか起こっている問題とか、社会的な問題、例えば、去年おととしですかね、かなり取り組んできた意思決定支援とか、そういったことを取り上げて話し合うのが顔の見える関係会議。そのため、場合によってはわかりやすいから事例を取り上げて、こういう事例を使ってみようというのがイメージなのかなと思いますから、抽象的なところから行くのが顔の見える関係会議で具体的な事例から上がってくるのが地域ケア会議なのかなというイメージです。地域ケア会議で色々起こってきた問題を、更にプロジェクトを作っていく中で、顔の見える関係会議の中でも議論していく。実は時々二つの事例を一つにするなど、顔会議も工夫してやってきたので、そういった形で組み合わせてやっていくことができれば、地域包括ケアシステムのたたき台になっていくのかなとは思っています。もう一つは、なかなか顔の見える関係が今のコロナのご時勢で作りにくい中で、ハイブリッドにするとかいろんな意見が出てきていますのでうまく使っていきたいんですけれども、同時にせっかく去年おととしに組み上げてきた意思決定支援も、ちょっとお休みになっちゃってますから、これを研修部会ですから、地域の特養だとかいろんな施設での研修に役立てていただくため、さっきの話に繋がりますが、eラーニングを取り入れてやっていきたいと思っていて、その辺を事務局と一緒にも話し合いをしてるところで、来年度はそういった取り組みをやっていきたい。例えば、松戸市でコロナが発生した時、松戸市はクラスターがどんどん老人施設で出たので、全ての老人施設の人達が市役所のホームページにアクセスして、コロナ対策や感染対策について勉強できる e ラーニングを立ち上げたんですね。コロナ禍だからこそ、意思決定支援も重要になってきますので、柏市ないしは医師会なんかのホームページから、うまく研修をする方たちがアクセスして学んで頂く、場合によっては竹内先生のご助言にあったように、それを学ぶ前どうだったか、学んだ後どうなったかというのも含めて、作っていければいいのかなという考えは持っています。また、今回は副部会長を医師ではなくて訪看の方を入れてということになって、部会がうまく開けなかったので、次は訪看の方と先生方と協力して、いろんなことを考えていくような組み上げをしていきたいなと思っています。

片岡委員　訪問看護ステーション連絡会も、今お話しのあったように、事業所も大変増えておりますのでこれからの圏域別も含めて、一緒に先生達と取り組んでいきたいと思っていますのでよろしくお願いいたします。

長瀬座長　今後は、副部会長も会議に同席できるように配慮していきたいと思いますので、そこも含めてよろしくお願いしたいと思います。

ウ 啓発・広報部会：資料3

長瀬座長　ケアマネ協議会の植野委員から、「わがや」について事前にご意見をいただいていますのでお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

植野委員　情報誌「わがや」についてですが、ターミナルの患者さんのお宅に伺った時に、子どもが今日こういうのを持ってきたんだということから、お話をするきっかけになったり、柏市の医療介護連携の仕組みを説明しやすかったり、見てわかりやすいという声も聴いています。私の方から「わがや」というのがあって柏市の取り組みがわかりやすく載ってますよ、とご案内することで患者さんに意識してご覧いただき、説明がしやすくなるので、活用させて頂いています。織田先生が初めて診療に入った時に「わがや」に乗ってた先生ですよねっていう声も聞いたりするので、市民の方にも浸透してるのかなと感じてます。

織田委員（部会長）　「わがや」の制作は毎回大変ですけれど、途切れないようにとにかく継続することが大事ということで、17号まで発行してきました。このコロナ禍でどうしてもデジタル化にはなってくるんですが、やっぱり、在宅医療の対象の方には紙媒体も非常に重要だなという風に私は感じております。資料の6ページにあるとおり、毎年、どのくらい市民の方に認知していただいたかとのアンケートもやっていますが、どうしても母集団の偏りであったりですとか、そんなに大規模にできないもので、正確な認知度を量るというのは難しい中、植野さんの様に体感として認知が広まっている、と言うようなご意見をいただいたりすると、非常に嬉しく感じております。啓発部会としましては、コロナ禍ですので、なかなか今まで通りの出前講座とか特に高齢者が集まる出前講座なんてリスクの塊になってきますので、オンラインを取り入れたり動画を使ったり、コロナ禍でも出来るような取り組みを考えた1年でした。来年度も継続していきたいと思います。

議事(2)各部会の取り組みについて：資料4

事務局　（資料4に基づき説明。）東京大学の研究員であり、柏市のレセプトデータ分析アドバイザーである吉江様補足説明をお願いできますでしょうか。

吉江氏（柏市レセプト分析アドバイザー）　今回のアンケートは実施時期がちょうど一年前の2020年4月になっています。ご存知の通り、ちょうどコロナウイルスが問題になってきた時期ですので、途中で居住場所別の集計もしておりますが、コロナウイルスの影響で面会ですとか、外出が制限されたりしたところがあるかと思いますので、その影響が入ってしまっているというところはお含みおきいただいて、結果をご覧いただければと思います。

長瀬座長　良いデータがあると正確な評価ができるのでありがたいことだと思います。それではご意見をお願いしていきたいと思っております。まず、この調査研究を実施している東京大学の飯島先生、ご意見お願いできますか。

飯島委員　事務局の柏市の方および吉江さんの方から、ご説明もありましたように、我々、東京大学ジェロントロジーと柏市の方で一緒に調査させて頂きました。本当に貴重な機会いただきましてありがとうございます。我々東大の責務として、エビデンスをどう出していくのか、どのように貢献するのかを考えております。この研究ですが、厚労省の厚労科研調査研究を私飯島が獲得して進めましたが、吉江さんに一番の御尽力を頂きました。特にこの医療と介護のレセプトを突合するっていうのが、今まで大きなデータベースとして行ってきましたが、そこに更にこの住民アンケート（住民の声）を突合したデータベースを今回構築いたしました。全国にレセプトデータを扱って解析しているという研究者たちはそれなりに幅広く存在しておりますが、この要介護の方々について、ここまでのレセプト突合及び住民アンケートを構築するところまでやっているのは、なかなか全国的にも類を見ないんじゃないかなという風に思っております。また、皆様方からのニーズにも反映させなければならないので、このデータをざっと見て、医療介護を受けている方々の満足度、ウェルビーイング、そして身体だけではなく、精神面や社会的な要素も含めて、それとの良好な状態になっているのかどうかを確認できるようになっております。そこに、改めて療養場所という視点も加えてあります。すなわち居宅や施設などの療養場所において、そういう比較も可能なようなデータベースになっております。その一部分が今回ご提示されていると思います。この資料4の10ページになりますが、介護保険施設であったり居住系のサービス、有料老人ホームとグループホームとあとそれ以外の居宅とかですね、療養場所で分けてみました。やはりこの居宅での生活者の方々の生活満足度あと主観的幸福感、それが非常に施設の方よりは高い。お家だからっていうことの安心感もベースであるのかもしれません。それが改めて優位で高いってことが分かったということなんです。これも非常に大きいと思いますし、また実は、性別や年齢の差、要介護度の差など、それらを調整していないデータが今回提示されています。しかし、今日お示しできていないものとして、そこら辺も全部調整した、いわゆる多変量解析の結果も実は我々側も確認しており、その結果も同様の結果になっています。やはりこの居宅での満足度は高いということです。最後に18ページから、これからの在宅のニーズの推移がずっといろんな職種別にトレンドが描かれてありますけれども、何か柏市で在宅医療において増加が著しいのが、有料老人ホームとかサービス付き高齢者向け住宅などにおける同一建物ですね。それが多い兆候が見られるということですね。私自身も都内ですけれど、週1回水曜日だけなんですけれど、訪問診療を先輩のところに上がってやらせて頂いてる中で、やっぱりこの施設に入られている方においても、満足度や幸福感というのも重要で、とかくご家族との面談とか、友人との接点がやっぱり居宅よりは薄れていってしまう。今回のコロナでも特にそうですけれども、ある意味、施設内の孤立っていう風になりがちというのがあります。そこら辺は、それこそ在宅医療だけではなくて、地域包括ケア全般の大きな課題なのかもしれません。そこら辺の施設の中の方々のウェルビーイング向上ということも、これからは大きな工夫をしていかなければならない一つの着眼点なのかなと思った次第です。今回は行政の方々、そして吉江さんとで 相当深堀して解析してくださっていて、今回データベースを作ったものの、まだまだごく一部の解析が進んでいるだけです。従いまして、これからもまたクリエイティブにエビデンスを出し、皆様にご提示できればと思っております。また皆様からの疑問とかニーズにも解析として応えるという貢献も一つの役割であろうと思っておりますので、また節目節目でご相談できればと思っています。

長瀬座長　できるだけ多くの方々にご意見を頂きたいなと思っておりますけれども、それでは現場の実感としてそうですね、歯科医師会からいかがでしょうか。歯科医師会の方今日参加して頂いてます鏑木先生あるいは金剛寺先生いかがでしょうか。

鏑木委員　今の新型コロナウイルスの対応につきまして、緊急事態宣言の動向等や医療従事者へのワクチンの話等ありますけれども、行政の方、医師会の皆様には心から感謝いたします。柏歯科医師会としては、コロナ禍においても市民からの要望があれば、飛沫に対する感染等に十分注意を払いながら、また患者さんやご家族の方に配慮しながら、ゴーグルやフェイスシールドも活用しながら、歯の治療や口腔ケアに取り組んでいるところです。柏歯科医師会としては柏歯科介護支援センターを中心に、地域のかかりつけ歯科医院として、柏市民のご期待に応えるべく、多職種の皆さん、特に地域包括支援センターさんと連携を図りながら事業を進めていきたいと思っておりますので、今後ともよろしくお願いいたします。

金剛寺委員　アウトカム指標をみて、改めて在宅は良いのだなと実感しました。私もしっかりと訪問診療を頑張ろうと思いました。歯科の方としても、ストラクチャー指標としては訪問診療を行う歯科医を増やすということだと思うんですけれども、次年度も訪問診療を行う歯科医を育てるということをしっかりやっていきたいと思っております。あとは前に似たようなこと言ったと思うのですが、ちょっと気になるのが生活満足度で「5」までの方ですよね。この満足度が足りない方はなぜ満足度が足りないのか、そこら辺はしっかりとの解析していただいて、フォーマルサービスだけでは多分足りない部分が出てくるんじゃないかなと思いますので、インフォーマルのところもストラクチャー指標に入れていけないのかなと思いました。あと総合特区についてですが、リハビリさんとか頑張ってきた何年間があったと思うんですけれど、しっかりと整理整頓して、良かったこと悪かったかことを考えて、今一度栄養士さんとかリハビリさんとかで、また新しいものを作っていけないかなと思っております。

長瀬座長　ありがとうございます。薬剤師会いかがでしょうか。

齊藤委員　最初の5月の時の落ち込みとかは、県の薬剤師会の在宅の会議とかでも実際その頃には皆さんどうやって対応するかって色々と考えているところがあったようです。訪問回数を減らしたり訪問しないで、電話とかで様子を伺ったりとか、そういうことが増えたりして、どうしてもそこら辺の落ち込みがあったのかなと言うようには感じています。その後の指標とかに関しては先ほど飯島先生が言ってくださったように、私もやっぱり住宅とか施設より在宅、自分のご家庭にいる人たちの満足度が高いんだなと、そこら辺は自宅にいる安心感ですかね、そういうのっていうのはやはり皆さんあるんだなと改めて思った次第です。逆に言うと、サ高住なり、老人ホームとか、そういうところの生活っていうのは、より個人の安心感に繋がるようなサービスと言うか、そういうところまで踏み込んでやっていけると、逆にそういうところの満足度も上がっていくっていうことにつながるのかなと思います。是非、そういう所のご担当の皆様とかは、今のところをこう上げられるような事を色々とを目指して行っていただければと思います。現在、どうしても処方の回数とかは薬剤師の方も増えている状態ですので、それに見合ってしっかりと僕らの方も対応して患者さんとかの対応をしていきたいとは考えてます。

大塚委員　私が思ったのは、やはりこの素晴らしい資料をですね、薬剤師会の会員もあまりこういう資料を目にすることがなくて、是非、こういう資料を会に説明する場をどんどん作っていければならないという風に思っております。

長瀬座長　行政の方、ご対応よろしくお願いします。それでは訪問看護連絡会はいかがでしょうか。

片岡委員　ストラクチャー指標の分析を見せていただきまして、実際には今2021年ということで少し前のデータになりますが、訪問看護ステーションは南部エリア、東部エリアは少なかったんですけれども、現在はかなり増えてきていまして、実績数が上がってきているものと思います。これからもこの推計にのっとって訪問看護が充実できるように調整等、していきたいと思います。そして、在宅の方の満足度が上がっているって言うことは非常に嬉しく思っています。

長瀬座長　それではリハビリ連絡会お願いします。

金井委員　副会長の橋本とも話をしまして、今後の予定に関して一つだけちょっと提案させていただければと思います。今後、退院、日常の療養、急変時、看取りの四つの場面でのデータ整理というお話があるんですが、リハの方で今積極的に関わってる介護予防ですね、柏市ではフレイル予防という取り組みを積極的にされてますので、その予防から看取りまでを一連の流れとするような取り組みにしてはどうかなというところです。医療のデータというところでは少し的外れかもしれないんですが、そういうところは介護予防を一体として提供体制の充実に当たって、市民が主体的に自己実現できるような社会をつくるというイメージでもやはり介護予防もあるといいのかなと思いました。

長瀬座長　とても良いご意見ありがとうございます。続きまして病院の観点から、MSW 協議会の鈴木委員お願いします。

鈴木委員　4つの場面整理でも退院支援というところがありますが、ストラクチャー指標の中で分かるように、資源がとても充実していて、皆さんが活躍してくださっています。そのおかげで、私たちが、生活、退院に向けての準備をする時に、県下の他の地域では資源が足りないから、住み慣れた生活の場所で過ごせないというような方も多く聞かれる中、柏はほとんどそんなことがありません。お看取りの方でスピードが早く時間が無い方も、早くご対応いただいています。ご自宅で最後の大事な時を過ごしたいという意思決定をした上で過ごされたりとか、そういうことがあると、すごく凝集性が高まった状態であるということを、日々現場の中で感じています。それがちゃんと指標としても出ていて、住民の方々が柏にお住まいであることによって、住み慣れた場所で、医療と介護の連携が図られながら過ごす場所を選択して、質の高いものを受けておられるんだなということを資料を見て実感することができました。飯島先生もお話しされていたように、療養場所が居宅で満足、主観的幸福感が高いという結果が出ていて、その満足度を作るための資源があり、連動しているということをすごく実感できる資料だと思いました。

長瀬座長　ありがとうございます。市民の観点からもご意見いただきたいと思いますので、社会福祉協議会の中川委員、いかがでしょう。

中川委員　先ほどの資料10ページから大変すばらしい資料だと思います。私ども社会福祉協議会では民生委員とか、いきいきセンターとかの形で、住民あるいは町会に近づいた活動をしています。そういった中で10ページとか11ページで居宅介護が満足度が高いものですから、社協として、フォローできるかどうか、今後、こういった資料を社協でも協議して、何か別の角度から住民の満足度を上げていくことができるかどうか、ということを検討していきたいと思います。大変素晴らしい資料なので、社協の中でもこの資料を使って、我々としては何ができるかということを話し合っていくことが大事なのではと思っています。

長瀬座長　ありがとうございます。市民の方には知っていただいて、それを利用していただくことがとても大事なので、中川委員のお言葉はありがたいと思います。それでは医師会からお願いします。

古田委員　居宅の利用者の方の満足度が高くて良かったと感じております。ただ、内訳を見せていただくと集合住宅とあと施設の方達の満足度が少なかったということで、これは私の個人的な意見になるんですが、サ高住に入居してる方が介護サービスをたくさん受けているけれども、本当にサ高住でいいのかという症例ですとか、あと、介護保険制度の年数が経つに従い、入居者自体の年齢が高齢化していると言うことが気になります。例えば、グループホームは本来、認知症で共同生活ができるはずですが、私が今行ってるところは車椅子の方がすごく多くて、本来グループホームでの介護サービスを受けられないのではないか、けれども特養には移れない様な方たちがやっぱり増えていて、上手く、サービス付き高齢者住宅からグループホーム、グループホームから特養っていう流れができてないように感じています。また、このアウトカム指標は今回、ご本人がお答えになったと思うんですが、介護職の方から、以前満足度は調査したことがあると思うのですけれども、今後その施設に関して利用者のアンケートが取れなければ、介護職から利用者の状況を聞き出せると更なるサービスが良くなるのかなと思いますがどうでしょうか。

事務局　たくさん貴重なご意見頂きましてありがとうございます。古田先生からも頂いておりますように、施設の部分の満足度については、どう調査していくかなどは、引き続き、東京大学さんにご協力頂きながら、検討を進めていきたいと思います。

松倉委員　先ほど病院のソーシャルワーカーの方からもお話下さったんですけど、やっぱり病院に入院してるよりも在宅医療に行った方が良いというのも一つだと思います。実際、退院時共同指導をして、在宅に行く方がとても多いので、この資料だとその在宅同士の比較はあるんですけど、病院から在宅に行った時にどれぐらい良かったのか、実は施設に入ってみたらそんなに変わらなかったという人はいないのだろうか、という不安が私達にはあるんです。やっぱり自宅は当然家族もいるし、良いなという風に思ってくださると思いますが、その辺の比較が一つ欲しいのと、もう一つはやっぱり病院に居るといつも看護師さんがナースコール押せば来てくれるという安心感があるのに対して、なんか調子が悪かったら大丈夫なのかなっていう不安を必ず病院から退院される時にはおっしゃる。その不安が実は在宅の先生が訪問看護の人達が来てくれるから大丈夫だったんだ、その不安の解消がどの程度できているのかといったところを、一か月後位に見ていただいたり、古田先生は介護職の立場からとおっしゃいましたけれど、やっぱり看取りをした後は大変だったっていうご家族もいれば、家で看取れて良かったというご家族もいらっしゃるでしょうから、その看取り後の遺族の観点というのを今後分析してくださると良いのかと。飯島先生にお聞きすれば良いのか、行政にお聞きすればいいのか分からないですけれど、その辺のところを教えていただけると病院の立場、送り出す立場としてはありがたいと思いますが、いかがでしょう。

飯島委員　データベースから紐解けるものと、恐らく次なる研究デザインとして組んで行かなければならないものとあると思います。と言いましても、この臨床現場で一番重要なポイントを今、ご指摘いただいたので、行政の方、そして吉江さんと打ち合わせをして、今のデータベースから紐解けるものはより早くエビデンスを出し、次なる課題や研究とするものに関しては、今後どのように仕掛けていくのか、またご相談させていただきたいと思います。病院から次なる場所へというところで不安を解消できているかどうかということは、研究として取りにくいデータでもありますが、あえてそこをちょっと頑張っていくことを考えたいと思いますので、またご相談させていただければと思います。

長瀬座長　ありがとうございます。それでは県医師会の立場として金江先生でいかがでしょう。

金江委員　県医師会で、在宅医療や地域包括ケアを担当しているんですけれども、地方、地区によって全然状況が違うというのが鮮明になっていることと、あと、行政となんとか一緒にやりたいと思ってるけれども、県の方の行政が縦割りで地域包括ケアに関しても、いくつかの部署がまたがって、横の連携が全く取れていないっていうのが現状です。柏の様な形は本当に理想的だと思うのですが、そこに持って行くにはどうしたら良いかと苦労しています。今度、知事が変わるので、体制が変わるかもしれないので、ここでまた検討していきたいと思います。

長瀬座長　取り組み当初から関わられている平野先生いかがでしょうか。

平野委員　当初から私も関わっていますが、やってきた結果がこれだというのが現実だと思います。まだまだ詰めるところもいっぱいあると思いますし、うまい具合に多職種の方もついてきていただいて、医師会はやるぞと最初に言ったところですが、最初は非常に不信感が強くて、本当にやるのかなとの意識が皆さんの中にありながら、見守っていただいていた。初めは医師会で引っ張っていたが、今度は多職種の皆様に引っ張られていると感じています。こういう意味では理想的だと思いますけれども、それは柏モデルだからだと思います。先ほど県医師会副会長の金江先生もおっしゃられていましたが、私も講演など行ってみると、なかなか他の地区は大変で、行政と医師会がうまくいっていないとか、多職種の方々との連携がうまくいかないこともいっぱいあると聞いています。やはり何とかこの柏モデルを、先ほどは辻先生が全国モデルとしておっしゃってくれましたが、それを上手く県でも導入してもらえればありがたいと思います。我々もまだまだやりようが色々あると思いますので、是非ともさらに発展させていただきたいと思いますし、私も現場で頑張ってまいります。

長瀬座長　ありがとうございます。辻先生からも事前にご意見を頂いております。辻先生いかがでしょうか。

辻委員　今回、丁寧にアウトカムも含めまして解析をしていただいて、これは吉江さん、東大のメンバーも絡んでますので、我々も協働ということになりますが、本当に意義深いデータを出していただいて感謝いたします。更なる願いを意見で述べさせていただきました。それは着実に、このアウトカムで良いデータが出たというのはもちろんですが、プロセス指標をしっかり分析し始めたというのがとても重要な事なんです。特に、色んな項目がプロセス指標で出てますが、介護保険のサービス実績をしっかりと解析された上で、このプロセス指標による評価を行う事がこれから非常に大切だと思います。このプロセス指標というそれぞれ多職種の方がどれだけ出動してるのかという実績や、連携加算がどのくらい動いているのかです。こういうリアルなプロセスがしっかりと伸びているという事、その中で今度は、四つの大圏域で分析を始めたということも非常に重要です。四つの大圏域でトレンド、推計がどうなるかということもありますが、それぞれサービスがどういう動きを取っているかということの分析が、ボツボツとできるようになってきたことが重要です。それに加えて、四つの場面で分析しようという方針が出されたということです。また、今まで基盤整備、ストラクチャー中心で一生懸命に皆さん行ってきたわけですが、いよいよ、今度はプロセスを地域毎に、しかも時期別、四つの場面別に分析するというのは、解析面での大きな進歩だと思います。特に私はこの四つの大圏域毎に四つの場面を考えることは、まだまだデータの制約上、どこまで解明できるかやってみないと分かりませんが、一気に様々な課題が皆さんの前に見えてくる可能性があるんです。それがまさしく柏プロジェクトで、柏が前進する糧になる訳で、この解析というのはとても重要だなと思いました。つきましては、もちろん吉江さんを中心にやっていただいているんですけれども、吉江さんは研究員として毎日東大で活動しているわけでありませんので、是非この次のステップの解析については、私たちも勉強させていただきたいです。もう柏は本当に全国モデルで、ここまでレセプト解析を丁寧にやっている市町村はまだ少ないと思います。そのような意味でも全国の最前線だと思います。最前線だから良いって言っているのではなく、柏がどこまでやるかという事が、明日の日本の大きな力になると思います。ぜひ、この次のステップについては、解析の方針や評価ついて、一緒に勉強させていただきたいということをお願いしたいと思います。

高林委員　最近、私はずっと松戸にいるので、松戸を見ていて感じたのは、柏もされていると思いますが、高齢者一人一人がどこからどこまで移動するのか。自宅から介護サービス事業者に何人がどこにいって、最終的にどこで亡くなったのか、看取られたのか、その研究をしっかりまとめたデータがありまして、これはすごいと思っています。最終的なアウトカムを見る上で絶対必要な情報かと、松戸市役所のホームページからとれると思いますから、是非参考にされると良いと思いました。

長瀬座長　広い視点から、皆さんで検討いただいて、良いもの作っていただけると柏市としてはとてもありがたいと思いますので、是非、今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

報告事項(1)在宅医療の見える化 ：資料5

事務局　資料5にもとづき説明

長瀬座長　事前のご意見では、このブックレットについて皆様より好評をいただいております。私は今日ですね、自分の患者さんにお渡しさせていただきました。アドバイザーとして関わりました織田先生いかがでしょう。

織田委員　私はアドバイザーとして参加させていただきましたが、行政の方がとても熱心にやっていただきました。やはりポイントとしては出来るだけ平易な、優しい言葉を使うようにすることと、優しい雰囲気のイラストも含めた形で作るのがとても大事なことかと思っていて、非常にやわらかい形の冊子ができたのではと思っております。内容としては、私も実際に在宅の現場で最期を看取ることをしていますが、やはり心配なこと不安なことはどうしても出てきます。特に、その後の二つの項目なんですけれども、やはり体と心の変化、これから亡くなるまでの1か月2か月どのように体が変わっていくのかというところは、まず患者さんも家族もとっても不安に思うということで、それがしっかり書いてあること、もう一つは費用の面とか表立って医者には聞けないことなんですけれども、やはり非常に大事なことで、そういったところもしっかり書かれているので、実際、具体的に実践的に参考になる資料でもありますし、在宅医療の取っ掛かりとして柔らかい雰囲気で入りやすいというところはすごく良い冊子ができたのではないかなと思っております。

長瀬座長　片岡さんからも、アドバイザーとして関わった所のコメントをお願いします。

片岡委員　織田先生がおっしゃったように、今回ターゲットとか構成とか、大分柔らかくするというところに焦点をあてて、行政の方と何回もやり取りをさせていただきましたが、すごくわかりやすくできたと思います。私も今回アドバイザーとして、この体験談の中で家族を看取ったという症例を出させていただきました。自分の父を看取った時の自分の家の実体験なんです。そういったことで皆さんに少しでも還元できたらと思いまして、今回はアドバイザーとして参加させていただきました。ありがとうございました。

長瀬座長　実際に市民目線でどう感じられるかというところで、佐藤委員お願いできますか。

佐藤委員　私も柏市ふるさと協議会連合会の幹事という立場で、この会に出席させて頂いています。柏市全体で1年に3回位の町会長会議があって、各町会のトップが集まる定期的な会合ですが、そういう時に関係機関のお許しをいただいて、この資料を説明していただければと思いました。今日も在宅医療の評価の件についてのデータをつぶさに見せていただきましたけれど、これだけの資料を用意する事は何といっても大変でしょうけれども、すごいなと思って皆さんに感謝申し上げる次第でございます。そういう視点から市民の皆さんへの啓発という面で、更なるお願いをしたいと思います。

長瀬座長　ありがとうございます。こちらでも資料を準備いたしますので、どうぞご利用していただければと思います。ありがとうございます。

報告事項(2)高齢者入所施設への感染症対策支援訪問について：資料6

高齢者支援課　新型コロナウイルス感染症の拡大に伴い、高齢者施設におけるクラスター発生を懸念した市内の病院に勤務する3名の感染管理認定看護師の方から、施設に出向いて直接、感染症の対策支援を行いたいと申し出をいただきました。これを受けまして、3名の看護師さんと保健所保健予防課の保健師、保健福祉部では地域医療推進課の保健師、普段は施設への支援などをしている法人指導課と私ども高齢者支援課が連携してチームを組んで、10月から施設への訪問支援を開始しております。本日現在で特別養護老人ホーム5施設、グループホーム2施設で訪問支援を実施しております。実施にあたりましては、認定看護師の皆さんがそれぞれの施設の状況を踏まえて、実際にできる有効な手立てを具体的に助言してくださっています。このことで、現場では安心と自信を持って、その後の感染対策に取り組むことができております。アンケート等でも実施してもらって良かったという声をいただいております。今回の事業につきましては、介護現場の皆様が認定看護師という専門性の高い方と直接顔を合わせて相談できるという貴重な機会になりましたので、今後も、この取り組みを続けていきたいと考えております。3名の看護師の皆様のご尽力はもちろんですが、この事業にご理解をいただきました国立がん研究センター東病院、柏厚生総合病院、辻仲病院柏の葉の3病院の皆様にも感謝を申し上げたいと思います。

長瀬座長　ありがとうございます。この取り組みについて、横尾委員の施設も入っていただいたようですが、横尾委員いかがでしょうか。

横尾委員　この取り組みを職員に伝えたところ非常にありがたいとのことで、多床室の特養を中心にとの話でしたが、せっかくの機会だったので、複合施設なので色んな部署から30人弱の職員が参加して色々と見ていただきました。うちでは月に一度、感染症委員会というものを行い、国・県・市からの情報等をもとに検討しているのですが、来ていただき大変助かりました。取り組みの中で欠けていた部分が明白になって良かったと思いました。例としてはアルコールについて、エタノール濃度がちょっと低めですね。というご指摘をいただきまして、それ以降60%から70%以上のアルコールに変えさせていただきました。また、コップや歯ブラシも、当然個人ごとに管理しているのですが、保管場所は部屋ごととか、食事のテーブルごとにしたほうが感染リスクは低いですよ。というご指摘を受けたり、手洗い場にペーパータオルが置いてあるのですが、下に置いてあり、手洗いをした時に水が跳ねて不衛生なので、上に取り付けるなり場所を変えたほうが良いですね。とご指摘をいただきました。色々なご指摘をいただき改善できたので、非常に有意義で良かったとの職員の意見がありました。事前に動画や資料をいただいたんですけれど、これについても、うちの感染症委員会の方で改善するきっかけにもなったということで、今後も情報があれば是非いただきたいという意見がありました。市の方や担当の看護師さんには御苦労をかけましたが、おかげさまで、非常に良かったという全体的な意見でしたので、また機会がありましたら是非お願いしたいと思います。

各団体のトピックス(1)介護サービス事業者協議会：資料7

曽根委員　今回、災害のことと新型コロナウイルスに対して、訪問介護事業所と通所介護事業所が介護保険の中では利用者さんと接する点が非常に多い点もありますし、各事業所が各々違う会社でやっているというところで、そこをネットワーク化できないかということで活動をさせていただきました。訪問介護事業所の方は10月12日に50事業所に参加頂いて、色んな意見交換をさせていただいたところです。訪問介護事業所は小さい事業所、単独でやっている事業所もありますので、もしそういった事業所の職員が陽性になって休止になった場合はどうするのか、あとは必要物品とか必要な情報の共有ができないかという検討をして、今、その組織をどう有効的に運用して行こうかとの話になっております。続きまして、通所介護事業所の方も柏市の中において、通所介護事業所に陽性者が出て休止したところも実際にありますし、通所介護事業所を何箇所か利用している利用者さんも中にはいらっしゃいますので、通所介護の方も同様に、感染症対策のことや連携のこと、若しくは休止した事業所の経験談を聞く中で、他の通所介護事業所がより予防の観点をしっかり持てるのではないか、というところで部会を立ち上げて、今動き出しているところです。

長瀬座長　ありがとうございます。この件について、南部第2地域包括支援センターの橋本さんどうですか。ご意見やコメントをお願いします。

橋本（佳）委員　この介護事業所のネットワークづくりというところでは、医療介護連携の取組みをしていく中で介護現場の方々の意見や意向を確認したいと思った時に、介護職の会議体と言ったところに、参加したり情報を流したりさせていただいていますが、やはり介護職の方は現場に出ていることが多くて、意見を聞くこととか参加が難しいという現状もあります。このようなネットワーク作っていただくことで、法人毎に取り組み方が違っているところを他の事業所の方々と情報を共有していくことで、確立されたサービスが提供できるのではないかなと思っております。現場の意見を活かした取り組みが今後より強化されていくのではないかなと思いまして、すごく良かったと感じております。

各団体のトピックス(2)UR都市機構：資料8

佐野委員　豊四季台団地の団地再生事業について、令和2年10月の会議で報告させていただいた時からの変更部分についてご説明いたします。図の真ん中の濃い緑の部分は、新商業施設ですが、事業者さんがスポーツクラブとコミュニティ食堂の組み合わせによる複合施設を計画中です。次に黄色が2箇所ございますが、南の部分の1.については民間事業者に集合住宅用地として譲渡し、事業者が宅地造成中です。紫の所は2か所ごございますが、南のほうはUR賃貸住宅を310戸作る予定です。令和4年2月には完成し入居する予定です。 紫色の北側の部分は大部分が戸建住宅として、事業者による宅地造成工事に着手しておりますが、一部、道路挟んで公園に面してるところの部分については、イートインスペース付きのコンビニエンスストアとして、譲渡しております。

長瀬座長　栄養ケアステーション連絡協議会の中村さんからコミュニティ食堂について事前にご意見をいただいてますので、コメントいただければと思います。

中村委員　コミュニティ食堂はどのくらい進んでいるのかということと、コミュニティ食堂はどういうものなのか、一般に募集をする予定なのかとか、そういうことが決まっているのかどうか、高齢者を雇う予定があるのか、そういうことお聞きできれば嬉しいです。よろしくお願いします。

佐野委員　コミュニティ食堂については、三者研の提言を受けて、高齢者の欠食防止、生きがい就労の場、コミュニティ形成の場としての機能の実現に向けて、担い手となる民間事業者の公募を一昨年実施しました。もう事業所さんには敷地を引渡し済みですが、今、事業所さんが設計をしている最中です。事業の内容ですが、スポーツクラブとコミュニティ食堂を一体の建物として整備する予定でして、コミュニティ食堂の運営方法につきましては、今年度、東大IOGさんとURが食堂ワーキングという会議体を作って、柏市さんにも参加していただき、コンセプトや機能のアイデアについて検討を進めていくところです。ご質問のあった高齢者の就労については、詳細部分の検討を進めていただきます。

次回予定

令和3年度第1回は令和3年6月28日（月曜日）午後7時から開催予定