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更新日2021年2月26日

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水道工事自己施行について

自己施行の手引き(令和2年5月1日改訂)

資料編様式等一覧(PDFファイルが開きます)

様式に文字を入力しようとする場合は、入力しようとするファイルを右クリックし、「対象をファイルに保存」を選択し、保存した上で入力してください。

資料-2
様式番号 様式名 ファイル形式 ファイル形式
様式1号 水道施設設置工事自己施行申出書 水道施設設置工事自己施行申出書(PDF:130KB) 水道施設設置工事自己施行申出書(ワード:36KB)
様式2号 材料検査願 材料検査願(PDF:130KB) 材料検査願(ワード:82KB)
様式3号 着工届 着工届(PDF:83KB) 着工届(ワード:26KB)
様式4号 工事仮検査願 工事仮検査願(PDF:77KB) 工事仮検査願(ワード:26KB)
様式5号 工事完工届及び工事検査願 工事完工届及び工事検査願(PDF:86KB) 工事完工届及び工事検査願(ワード:30KB)
様式6号 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書(PDF:86KB) 水道施設設置工事自己施行施設の譲渡申出書(ワード:36KB)
様式7号 工事工程表 工事工程表(PDF:78KB) 工事工程表(ワード:45KB)
様式8号 土地使用承諾書 土地使用承諾書(PDF:70KB) 土地使用承諾書(ワード:25KB)
様式9号 道路復旧承諾書 道路復旧承諾書(PDF:54KB) 道路復旧承諾書(ワード:23KB)
様式10号 道路掘削・占用の打合せ書 道路掘削・占用の打合せ書(PDF:59KB) 道路掘削・占用の打合せ書(エクセル:34KB)
様式11号 道路占用許可申請書(柏市道) 道路占用許可申請書(柏市道)(PDF:135KB) 道路占用許可申請書(柏市道)(ワード:41KB)
様式12号 消火栓新規設置協議書 消火栓新規設置協議書(PDF:98KB) 消火栓新規設置協議書(ワード:34KB)
様式13号 作業計画書 作業計画書(PDF:77KB) 作業計画書(ワード:36KB)
様式14号 工期延期願 工期延期願(PDF:69KB) 工期延期願(ワード:26KB)
資料-4
様式名 ファイル形式 ファイル形式

継手チェックシート

継手チェックシート(PDF:596KB)

継手チェックシート(エクセル:613KB)

EF接合チェックシート EF接合チェックシート(PDF:122KB)

EF接合チェックシート(ワード:37KB)

資料-5
様式名 ファイル形式 ファイル形式
不断水工事の作業手順チェックリスト 不断水工事の作業手順チェックリスト(PDF:124KB) 不断水工事の作業手順チェックリスト(ワード:33KB)
資料-7
様式名 ファイル形式 ファイル形式
工事日報 工事日報(PDF:51KB) 工事日報(エクセル:35KB)
資料-8
様式名 ファイル形式 ファイル形式
打合せ書 打合せ書(PDF:85KB)

打合せ書(エクセル:87KB)

自己施行の検査日について

平成23年9月1日より自己施行の検査について下記のとおり変更されました。

平成23年9月1日より
完工届け及び検査願いの提出 検査実施日
随時 受理した日の2日後(補足)

(注意)ただし、土曜日、日曜日、祝祭日の場合は翌営業日とします。

変更のお知らせ

お問い合わせ先

所属課室:水道部配水課

柏市千代田1丁目2番32号(水道部庁舎3階)

電話番号:04-7166-3183

ファックス番号:04-7167-1165

お問い合わせフォーム

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