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更新日2021年2月26日

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指定申請・変更届出様式:地域生活支援事業関係

地域生活支援サービス関係(移動支援・日中一時支援・地域活動支援センター・訪問入浴)

障害者の日常生活及び社会生活を、総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)第77条の、地域生活支援事業の一環として行っている事業です。事業者の指定申請様式を、掲載しています。

事業者指定(更新)関係様式

サービスの提供を行う場合には、柏市から事業者としての指定を受ける必要があります。以下では、指定申請や指定した内容に変更があった場合の届出様式について、掲載しています。

指定更新も提出書類は、申請と同じ書類になります。

指定申請書類の提出先及び指定年月日について

指定申請書類については、障害福祉課施設指導担当までご提出ください。なお、指定相談や書類提出の際は、事前に電話で予約をお願いします。

指定日については、障害福祉サービス等同様以下の通りとなります。

  • 1日から15日に提出 翌月1日
  • 16日から月末に提出 翌々月1日

指定の期間は、原則3年間です。

1 指定申請に必要な書類一覧

各サービスの指定に必要な書類は、以下のファイルのとおりとなります。

2 指定申請様式

申請の際は、以下の様式により書類を作成してください。

3 変更・廃止届出様式

指定内容に変更があった場合や事業を廃止する場合には、以下の届出様式により届出を行います。

柏市地域生活支援サービス事業者指定内容変更(喪失)届出書(エクセル:61KB)

移動支援及び地域活動支援センターの事業者については、障害者総合支援法第79条第3項又は第4項の届出も別途必要になります。(様式以下)

4 請求関係様式

給付費は、事業者が代理受領することが可能です。代理受領により給付費を請求する場合は、下記リンク先をご参照ください。

給付費請求様式:日中一時支援・移動支援等(クリックすると移動します。)

参考資料

柏市障害者等地域生活支援サービス給付費支給規則(PDF:210KB)

お問い合わせ先

所属課室:保健福祉部障害福祉課

柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館2階)

電話番号:04-7167-1136

ファックス番号:04-7167-0294

お問い合わせフォーム

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