1　開催日時

平成21年5月1日(金曜日)　午後1時30分～3時30分まで

2　会場

柏市柏255　柏市保健所小会議室

3　出席者

(委員)11名

伊藤政之、喜田善和、小澁達郎、小林正之、田熊　立、武井　仁、武田紀之、田中　齋、

長岐香寿美、松井宏昭、和田靖之（敬称略）

(事務局)24名

保健福祉部長、保健所長、地域健康福祉課長、保健福祉部次長（兼）総務企画課長、保健福祉総務課長、保健センター長、教育研究所長、児童育成課長、障害福祉課長、十余二学園長、柏育成園長、他関係職員

4　議題

論点整理2.「家族支援体制」

5　議事

午後1時30分　開会

(1)新委員委嘱状交付

(2)保健福祉部長あいさつ

平成22年4月には総合的保健医療福祉施設が完成する。

機能として、知的障害児通園施設の十余二学園と、肢体不自由児通園施設の柏育成園が入ることになっている。単にそれぞれの施設が入るということではなく、機能を高め、発達障害もコーディネートできる機能を中に盛り込んでいく観点で内部的検討を進めている。

財政的に厳しい状況もあるが、課題として、発達障害に対する特別支援を生涯を通じて継続的に取り組んでいく。本日も皆様の意見を基に良いものを作り上げていきたい。今後ともよろしくお願いしたい。

(3)議事　論点整理2.「家族支援体制」

＜会長＞

論点整理の第1回では早期発見と相談支援体制整備について討議をしていただいた。

今回論点整理の第2回では家族支援体制について焦点を当ててご意見をいただきたい。

1.「発達障害のある人の診療ハンドブック」について

＜委員＞

「発達障害のある人の診療ハンドブック」を作った理由と、その活用の仕方について説明させていただく。

堀江まゆみ先生（白梅学園大学）が、厚生労働省の平成17年度の研究事業において開発した。それを千葉県自閉症協会の大屋先生に研究を依頼し、自閉症・知的障害・発達障害の医療機関受診支援の検討の研究を行った。

スライドの内容は、よこはま発達クリニックの村松医師が小児科学会で発表したものである。これによると、受診者と医療者の両方が困難を経験している。医療現場で努力をしている医師がいる反面、障害の理解や配慮のない医療従事者もいる。医療機関の改善が望まれ、医療機関からは障害に関する冊子や研修会、情報提示も求められている。

パンフレットは、自分と香川大学の坂井先生が作成した。歯科医療での障害者への対応は比較的行われていると思うが、医科においては障害者への十分な対応がされていないのでこのような啓発冊子を作成した。

特別支援学校では、障害があるから検査できない、検査できないから体の異常がわからない、ということについて、どうしたらよいか対応の仕方を考えた。京都の特別支援学校の平井先生がアイディアを出し、グッズを使った子どもたちへの対応の工夫を紹介した。特別支援学校の溝江先生が、検査ができないのは障害があるからではなく、検査の内容がわかっていないためであり、どういう風に検査をすればよいのか特別支援学校と医療の連携をはかっていく考えで障害者人間ドックを考えた。

千葉県でも、旭中央病院において障害者人間ドックモデル事業を行った。受診者は、事前にビデオを見て練習を行い、見通しを立てた上で実際に受診するようになっている。

その流れで「発達障害の人たちをよろしくお願いします」というパンフレットを作成した。わかりやすいように予診票と受診のためのサポートシートを作成した。歯科でも、その子が好きなこと嫌いなことを把握してからトレーニングをしている。サポートシートは、保護者が書いてコピーしておけば医療機関に行くたびに何回も説明をしないでもすむよう、情報を医療機関に伝えるために作成した。地域や医療機関への啓発のためのハンドブックになっている。現在はグッズの使い方のビデオとポスターを作成中である。

家族支援体制として、保護者の相談先を少しずつ整えていければと思う。市川市医師会の「障がいのある人への優しい医療を目指して」、「医療機関における自閉症や知的障害のある人の支援」、香取圏域の「明るく元気に地域で」というパンフレットがある。これらをきっかけにして医療を受診しやすくなるようにしたい。

＜委員＞

柏市ではパンフレットは作成しているのか。

＜事務局＞

松井委員に「発達の気になる子どもの子育て支援ガイド」をいただいた。

また、「発達障害のある人の診療ハンドブック」を入手して活用していきたい。

＜会長＞

「発達障害のある人の診療ハンドブック」には抽象的なことから具体的なことまで載っている。グッズを使った診療の工夫等具体的なイメージを持たせている。

＜委員＞

柏市でも千葉県事業で「発達の気になる子どもの子育て支援ガイド」が作成されている。編集のねらいは、相談をどこにつなげればよいか、まずは保健所、その後医療機関へつなげること。

医師会・歯科医師会の協力を得て調査し、相談・専門治療内容等を掲載しても良いというところはガイドブックに載せている。

＜会長＞

医師会の対応はどうか。

＜委員＞

会員に配って活用する。

＜会長＞

入り口のところが問題。発達障害があることを認識するところから難しい。特に小児科領域では、発達障害について十分な認識を持つことが大切。

＜会長＞

発達障害で援助が必要な児童は何人くらいいるのか。

＜事務局＞

手帳のない子で支援が必要な子もたくさんいる。

＜委員＞

中学校で不登校の子どもたちは4％となっているが、その中にも少なからず発達障害の子がいるのではないかと思う。近隣の状況としては旭市の悉皆調査で発達の遅れが指摘される子どもが5％くらいいることがわかった。

＜委員＞

情報は、親の立場に立って使いやすいようにしてほしい。どこに何があるのか、どこを選べばよいかという情報がない。自分の子がどこにマッチングしているのかという情報が必要になってくると思う。

＜委員＞

障害歯科のホームページにもあるが、地域の情報は千葉県自閉症協会のホームページに載っている。

＜会長＞

当事者家族からの意見聴取にも、医療機関の詳細な情報がほしいという声がある。ただ、宣伝になってはまずいということか。公的機関ではお勧めを伝えることができない。

＜委員＞

発達障害者支援法に記されている早期発見の必要な方とは、小さな子どもの頃の気づきと、大人になって社会でうまくいかず気づかれる人の2つである。

作成されたガイドブックは小児が主体になっている。成人の実態がわかりにくい。

＜事務局＞

ほとんどの人がトラブルになってから気づく。

＜委員＞

成人期で問題になるのは、いわゆる高機能やアスペルガーの方たち。社会適応が悪くて支援が得られない。茨城県では、支援センターから大学病院に紹介されている。

精神科病院では、知的障害があるが身体症状のない患者が入院できるところは開放病棟しかなく、どこに行ってしまうかわからないので安心して入院できない。自閉症はパニックを起こすこともある。自傷他害も心配なので、女性の看護師が多い一般病棟では対応できない。

小児科医師は子どもの様子をみながら何とかやっていこうとするが、内科・外科は本人の意思がないと受けることができない。身体・精神両方見られる医療機関が必要だが現時点での成人期の支援は難しい印象を受ける。

＜委員＞

国立の療養所では受け入れているが、民間の医療機関ではほとんど受け入れていない印象がある。強度行動障害は行き場がない。成人期の支援は難しい。

＜会長＞

入院治療の目標は何か。

＜委員＞

発達障害は治るものではない。服薬調整で入所できる状態に持っていく。しかし施設側も隔離等の強制はできないので、行動が激しい場合は受け入れ拒否がある。

＜委員＞

思春期以降、情緒的な混乱から濃密なケアをしなければならない人がいる。思春期以降をターゲットにして小児神経・精神医療的な具体的なシステムが必要。受け入れる場がないため状態が悪くなる、強度行動障害で特別なケアをする場がない等も含め柏市としてどの時期からどのような体制を作るのかが課題と思う。

現場では1～3か月の服薬調整の入院は必要。通院受診では困難な場合もあり、40万都市で発達障害を含めた全体的な受け皿を構築されると良いと思う。

＜委員＞

強度行動障害はあくまでもひとつの形で、一般的に多く見られるのは二次障害としての「引きこもり」である。病識がないので生活相談としてハローワークで発見されることも多い。

＜委員＞

特別支援学校の高等部にうつ病、統合失調症の診断を受けた子が入学した。自閉症、ダウン症の子の対応はそれなりにしてきたが、混乱している状態。4月で来られなくなる子がいる。

医療とつながらない子がたくさん高等部にいる。思春期のそういった子が選択肢として特別支援学校にやってくる。特別支援学校以外は受け皿がないという現状。

知的に高い子もいるので、本当はサポート校とか通常の高校で受け入れてくれればよいが、強度行動障害の子は入学選考に落ちてしまい、最終的に特別支援学校にやってくる。

＜会長＞

医療の難しさがある。

＜委員＞

以前都立梅が丘病院にいたが、統合失調症、精神障害は「学校に行くと悪くなる」を繰り返すので保護的状況に置かないといけないが、外に出さないと閉じこもりになってしまうので、通信制高校とデイケアをすすめることになる。現実、思春期のデイケアをやっているところはないので、地域のデイケアをどのように使っていくか。チャレンジスクールのような4年制のものがあるとよいが今はない。知的に軽度や高機能の子の職業訓練をする場所は非常に狭き門。アスペルガーは1～2年で高校卒業資格が得られるが、まったく学校に足を踏み入れていないので、現時点で都では高校以降の支援が難しい。

＜会長＞

中学まではいいが、それより先の支援体制がない。

＜委員＞

そのあたりは非常に難しいと思う。幼児期からの積み上げの結果なので、医療・福祉がどうフォローしていくかのシステムが必要。

初期的な支援システムを含めて網の目を細かくした地域システムがないと、加齢に伴って新たな問題の対応に漏れが出てくる。虐待等不適切な対応や環境で育った子のひずみ、不適応行動等の課題もある。

＜会長＞

継続性、連続性、世代をこえてフォローできる体制が絶対条件。

＜委員＞

対応しやすいのは施設、グループホームのどちらか。

＜委員＞

現行のグループホームは、施設に比べてお金がかけられていないため、夜間の人員配置が考えられていない。施設もできるだけ小規模な生活、普通の家庭環境に近い生活ができるよう今後工夫されなければいけないと思う。

＜委員＞

溝江先生の資料38ページに、施設解体に伴うカリフォルニアでの大規模調査によると、入所施設を退所して地域移行した者の死亡率が少なくとも3年間では2倍となり、退所後60日以内の死亡が22％を占めているとある。医療の手が入っていくことが難しい。

＜会長＞

自立生活をするためのサービスが薄い。

＜委員＞

自分自身の不調を訴えて医療にかかるサービスの担保が今のグループホームにはない。地域で家族に頼らず自立して生活できる場所の検討を総合的にする。

2.子ども発達支援センターについて(事務局報告)

3.当事者の家族からの意見聴取について(事務局報告）

4.意見交換

＜委員＞

子ども発達支援センターについて、今の体制との違いを教えてほしい。今の体制を1ヶ所に集中しただけなのか。

＜事務局＞

組織は十余二学園、柏育成園、ことばの相談室が集まって子ども発達支援センターを構成している。定員については課題だがボリュームを上げて行う。

同じ建物になるため、連携しやすい体制になる。

＜委員＞

相談支援とは相談にのるだけなのか。それとも具体的なところまで関わってくれるのか。

＜事務局＞

今考えている時点では、その場で解決できない継続的に支援が必要なことは日を変えて実施し、継続的に寄り添う。コーディネーターの配置で家族支援にまでより踏み込んだ相談から支援の充実が図れると考えている。

＜委員＞

当事者からの聞き取り報告では園や学校生活に求める支援では「こうすると良い」という内容は相談ではおさまらない。それも相談の範囲なのか。

＜事務局＞

具体的な支援の提示をいただけるか。

＜委員＞

例えば、行き場がなくて困っている親子は相談だけではなく、具体的な支援がほしい。行き場のない親子の話を聞くだけでなく、定員を増やす等考えられないのか。

＜事務局＞

相談支援として考えていただきたい。十余二学園、柏育成園は障害のイメージが強かったので、まず相談支援の窓口の敷居を低くして、「気になる子」については相談のしやすさを広げたい。相談だけで終わるケースはないと思う。何がその人に必要かをスタッフ等で会議しながら、たとえば小グループ支援が必要であればつなぎ、作業所が必要であれば作業所につなぐというように支援していくと考えていただければと思う。

現在十余二・育成園は定員いっぱいだが、平成22年度は広がる予定。外来療育を広げられるよう対応していきたい。

＜委員＞

検討課題にしていただければと思う。

相談支援の中にケースワークやソーシャルワークも含まれているのか、または相談受理だけなのかではまったくニュアンスが変わってくる。ソーシャルワークやケースワークを専門に行えるスタッフが、十余二・育成園で片手間にやるのではなく、知識を持った方が適切な支援をするのが課題と思う。そういう意味での相談支援の形。ケースワークが入っていれば相談支援でよいのではないか。反対にケースワークは専門でないと言われてしまうと、話だけで終わってしまい不安。ケースワークができ、肢体・知的の遅れを重複する方に関してプログラムが提供できるのか、ケース会議のコーディネートができるようなスタッフが必要ではないかと認識している。

＜事務局＞

専従のスタッフの要求をしている。

＜会長＞

当事者からの意見聴取にも相談支援についての課題があったが、相談に行ってもちゃんとしたスタッフがおらず、何のために行ったのかわからないということがないように、ケースワーカーかソーシャルワーカーが配置されてニーズに対応してくれるとよい。

＜事務局＞

職員の確保については検討が必要である。子ども発達支援センターは万能とは考えていない。ここですべては解決できないため、責任を持って相談に応じ次につなぐコーディネートできることが大事である。児の状況に合わせて様々な機関をつなぎ最後まで見守っていく。

＜委員＞

障害福祉課で発達障害者支援のモデル事業を行い、様々な現実と課題と何が必要かを検討したが、今回説明された市の案に活かされていない。ここで出されているのは子ども発達支援センターの機能しかうたっていない。今ここで考えなければいけないのは、柏市の発達の気になる子どもたちがどうなっているか需要を把握をした上で直轄事業の位置づけを書かなければならない。しかし直轄事業の充実ばかりで人の配置しか考えていないのが非常に残念。6ページの外部委託の推進については完全に間違っている。自前の職員だけで対応できないのは当たり前。その中で直轄の位置づけを書かなければいけない。直轄には期待している。民間をどう組ませてやるのか。委託すべきは委託する。

自分たちは、児童デイサービスをやっている。

学齢前の外来療育リトルペガサスの利用者は現在40名。学齢期の放課後支援ペガサスは、最近では26名のキャンセル待ちが出る日もある。それだけ民間に利用者が流れている。

その実態を踏まえて直轄は何をするべきかを考えなければいけない。直轄で相談の入り口にソーシャルワーカーがいるのは当然。ソーシャルワーカーを配置した相談機能が、センター全体の中核としてコントロールタワーになる。ぜひご検討していただければと思う。

子ども発達支援センターは、民間を指導する役割も重要な機能の一つであると思う。前回も申し上げたとおり障害者自立支援法の改正案が国会に提出されているが、知的障害の通園施設と肢体不自由の通園施設の一元化を図ることが明確に書かれているので、そこも踏まえなければいけないと思う。

＜委員＞

発達支援センターの構想については、母子保健全体から見ればその一部だろうと思う。柏市全体の発達の気になる子から重症心身障害児といわれる人までの具体的な支援体制

をどう位置づけるかの視点があったらよいと思う。柏市の障害児の福祉計画が必要で、障害者自立支援法では大人の計画しか義務付けていない。柏の幼児期からの発達障害に関わる全体の福祉計画やその数値を踏まえながら子ども発達支援センターの役割を明記すると良いと感じる。平成24年4月児童福祉法の改正で通所系施設の実施主体が市町村に移行することになっている。医療型と福祉型と児童発達センターという名称で変わっていく。保育所の支援は通所系支援事業として位置づけられる。保育所等の巡回指導事業等の通園施設と同格の事業として位置づけられてる。この法改正の次のステージをにらんだ計画を立てないとうまくいかないのではないか。

障害児相談事業は、現在の都道府県域の障害児等療育支援事業が地域生活支援事業としてあるが、これを発展したひとつの法定事業として位置づけることになっているので、直営でやる部分もあるし、指定事業所が療育をつなげていくための相談支援事業として継続して支援を受けられるようにする。この22年と24年のタイムラグをにらんで事業と組織の改正を含めてみると、十余二や柏育成園と同等の部署として相談支援体制の総合的なものと療育的な相談の仕組みを考えていかないといけない。法定事業と市単独事業の線を引いて、実務的な:検討が必要ではないかという印象を持った。

＜委員＞

子ども発達支援センターについては、対象者の年齢をある程度明記してほしい。自分は成人期まで担当している立場として出席しているつもりである。成人もイメージした方が、より施設の意味がはっきりすると思うので、絶対に明記してほしい。

また、施設の名称は「こども」を付けないほうが使いやすい（子の年齢によっては利用してよいのかどうか迷う市民もいる）。

一番お願いしたいのはコーディネート機能。だれに相談・連絡すれば道をつくってくれるかをわかりやすくしてもらわないと市民が利用しにくい。乳幼児から成人までライフサイクルにあわせた支援ができるようにコーディネートしてくれることがありがたい。

そのためには知識、資源が大切。家族の問題で子どもが正常に発達しない、精神疾患を持った両親の問題やネグレクトの問題も相談できると理想かと思う。

レスパイトはお金がかかるが、いろいろな場面で必要なので今後の課題として残してほしい。

＜事務局＞

意見は持ち帰る。22年度に向けて行革推進、人事と折衝し、必要な職員の確保等実務に入る時期になっている。いただいた意見を再度練り上げる。行革のハードルが高いが、今日の意見をまとめて十分に伝えたい。できることから進める。

4.その他

発達障害児支援体制整備指針　骨子案の説明（事務局）

＜委員＞

2の（1）「発達障害の症状の発現後」という表現は、行政としては医学的診断がないと先に進まないと言うことをいっているのか。気づきの段階からの支援の必要性が議論されてきた。これを整備していくための基本の問題なのでご検討いただきたい。

柏市の障害児を持つ家庭の中には、子どもの側から見ると虐待や社会的養護を要する事例が多くあるが、触れられていない。より適切な子育てができれば予防できると考えられるが、社会的養護や適切な子育て支援をしていくというところを含めてもらえるとよりよいのではないかと感じた。

＜事務局＞

何かしら特性があって、保護者が気になることや、何か気づく場合があるということだが、ことばの受け取りが、私たちの思っていることとぴったりでない印象があるようなので、ことばの使い方についてご提案いただければありがたい。

虐待については和田先生から慈恵医大で深刻な事例を受けていただいていたので、家族支援の重要性を感じていた。保健所の中では個別の対応で妊婦の時期から関わっているので、今後の対策を考えていきたい。ご指摘・ご提案をいただきたい。

＜会長＞

その点を加えて検討を進めていただきたい。

＜委員＞

幼稚園保育園支援はどこに入れるのか。1（2）学校・園生活の時期の相談支援体制はあるが、幼稚園保育園の支援は重要。どこにいれたらいいのか。

＜事務局＞

それも検討していく。

＜委員＞

子ども発達支援センターの開設時間を教えてほしい

＜事務局＞

午前8時30分～午後5時。それ以外も相談は受ける。

＜事務局＞

子ども発達支援センターに関わらず、あるべき姿は大切。役割分担をどうしていくか。公民を含めて考えていく。総合的に見直すことが大切である。

＜委員＞

あるべき姿の中に、市民からすれば「役所だからというしょうがない」という気持ちもあるが、「役所だからこういう時間もやってくれるんだ」という気持ちもある。そういった親の気持ちも汲んでほしい。

(4)事務局連絡

午後3時30分閉会

6　傍聴

(1) 傍聴者

1名

(2)傍聴の状況

傍聴要領に反する行為は見受けられなかった。