平成25年度 第3回柏市健康福祉審議会病院事業検討専門分科会会議録
1．開催日時
平成26年1月23日（木曜日）午後3時～5時
2．開催場所
ウェルネス柏4階 大会議室
3．出席者
市立病院事業検討専門分科会
大久保委員、岡田委員、金江委員、小林委員、妹尾委員、中谷委員、野坂委員、西田委員、吉田(博)委員、水野委員
柏市
庁内会議構成委員
関口副市長、下保健福祉部長、藤江保健福祉部理事、上野保健福祉部次長、飯田企画調整課長、中山財政課長、松本福祉政策室長、濱田救急課長、山崎保健所長（代理：総務企画課荒巻副主幹）、羽石消防局長（代理：佐山消防副局長）
事務局
- 保健福祉総務課：石塚副参事他3名
- 柏市医療公社：捧病院事務部次長、仲企画課係長
- パシフィックコンサルタンツ株式会社 ：石川、川畑
傍聴者
4名
4．議題
- 候補地の検証について
- 小児科医の確保に向けた取り組みについて
- 柏市立柏病院整備基本方針の構成（案）について
5．資料
- 次第
- 資料1 ～候補地の検証と小児科医確保に向けた取り組みについて～
- 資料2 ～柏市立柏病院整備基本方針の構成（案）について～
- 資料3 診療部門別の戦略
6．議事（要旨）
1 開会
関口副市長挨拶
2 議事
ア 候補地の検証について
資料1に基づき事務局が説明し、質疑及び意見交換
- 会長
現地建替え方式に比べると、35億円くらいの、かなりの金額である借入金が増加することが一番のポイントになる。それ以外 の点では、それなりに使い勝手がよくなる。あとは現利用者の利便性という課題が残る。全体を通してのご質問はあるか。
- 委員
私が聞いている範囲では、柏の葉駅前には、東大が中心となる、柏の葉メディカルゲノムセンターという大きなプロジェクトが予定されている。現時点ではまだのようだが、いずれは文科省や厚労省等にも声をかけて、もっと力を入れていく意向だと聞いている。そうなるとあの辺は国が力を入れる場所になるのではないか。対してこの資料を見ると、補助金は千葉県等がほとんどのようだが、小児の救急は国もやらねばならない。その辺りの検討はすでに考慮されているのか。
- 事務局
資料P.13をご覧ください。財源見込みとして補助金等という記載がありますが、その内容として3つ挙げています。一つ目の千葉県公的医療機関整備事業補助金、これは千葉県内で病院を整備する際の補助金としてエントリーを想定しています。ただ、県内で同規模の病院の整備が2つ3つ重なってしまうと、補助金が減額してしまうことが考えられます。二つ目の社会資本総合整備交付金については、柏の葉地区の国交省の補助金に該当します。病院としての事業計画を提出・申請した後、国交省と協議をすることになります。今はまだ申請の段階ではないので、額は把握できません。三つ目の一般会計繰出金は市からの補助金となります。国の補助金の活用ということでは、二つ目のものを想定しています。
- 委員
P.15の35年度以降収益がプラスになる点について、努力されていくということであろうが、医業収益を中心と考えると、35年度をピークに2億ずつ落ちていくように見える。この地域を利用というファクターが影響しているのか、市や国等による影響なのか、それをもう少し教えていただきたい。
- 事務局
平成35年度以降の収益減少につきまして、表中の「収益」のところに「うち政策医療交付金」という欄がありますが、これについては建替えに伴う一時的な費用の増、設備に係る費用は築6年くらいで償却されるので、短期間で大きな減価償却が発生します。その間、政策医療交付金という形として減価償却に係る費用を短期的に増加することを想定しております。償却が終わった平成35年以降は、それを徐々に減らしていくという点が収益の減少に影響しています。
- 委員
医業収益を向上していく活動に関連しているのではなく、単に交付金が減少していくからということか。
- 事務局
計算上はそうなります。
- 委員
ある程度構造ができて、マンパワーが確立されていくと、通常、年間3%程度は自然増を考慮できると思うが、それを考慮していないと。
- 事務局
平成31年度から35年度までは移転後も経営努力を進め、病床稼働率を85%に高めることを想定しています。ただ、そこから先は憶測の範囲になるので、病床稼働率を維持するという計算になっています。
- 会長
要するに減価償却費が収益を抑えるということ。他にはいかがか。
- 委員
P.16だが、概算事業費が約130.6億円ということで、現地内移転方式より19億円高くつくということだが、土地取得費の24億がそこから減っている要因として、加えて移転することによる現地の売却を考える等の必要があろうかと思うが、それらを織り込んだ差額の5億が織り込まれているとは考えがたく、その内容を教えていただきたい。
- 事務局
現地移転方式では、現在活用している旧国立病院の建物に雨水対策費を2億円見込む必要があります。一方、区画整理事業地ではインフラをほぼ事業者に整備していただけます。それがこの差額のひとつとして上げられます。そして、現在、職員の駐車場を「はみんぐ」の後ろ側に確保していますが、現地内移転では別途有償での借り上げが発生し、その際5年間で1,200万円程度が必要となります。これら細かい部分を考慮していくと、差が若干縮まることになります。また、移転しても介護老人保健施設「はみんぐ」は残るので、その上での売却となると、一部土地を切っての売却となるため、固定資産税の評価額から試算すると約5億円が想定されます。しかし、土地の形状がいびつになるため、そのまま路線価を乗じた価格で売れるか難しく、今回は事業費に売却益を盛り込んでいません。
- 会長
その辺は今後かなり詰めていく必要がある。先が見えない部分もあるが、計画が具体化すればもう少し見直していかなくてはならない。他はいかがか。近隣住民への利便性について何か追加があるか。
- 事務局
現在利用している東武鉄道のバス路線で、現病院から柏の葉キャンパスに乗り入れるバスはありません。移転した場合は現利用者が公共交通機関を利用する手立てはなく、対応について検討する必要があります。
- 会長
近隣住民の意見を聴取している段階ではないということか。
- 事務局
行っておりません。
- 会長
移転した場合に他医療機関との関連で問題が起こるのではないかと危惧しているが、その辺のご意見は何かあるか。
- 委員
移転した場合は、近隣医療機関との調整、そして現在の市立病院の近隣医療機関との調整が必要になる。現病院が出来てからは、近くで新規に開業したのは一人くらいしかいないはずだが、そうすると病院がない地区が出てくる可能性がある。話が進んでいくと、それらを考えて行く必要があると思う。確定していないので意見としては言い難い。
- 委員
皆さんのご指摘の通りだと思う。いくつか問題点がある。まず住民の方々の件だが、バス路線を新たにするほか、外来だけの診療所機能を残すということも一つの方法かと思う。つまり今の柏市の南の地区と同じような状況になるので。ともかく現利用者への迷惑を最小限にしたいという思いがある。他医療機関との関係だが、移転した場合、がん研究センター東病院と辻仲病院という大きな病院があるが、これらは広い地域、海外までも見据えている専門病院だ。我々の一般病院は市民のための病院であり、目的も違うので、棲み分けができると思う。移転候補地の近隣に開業している先生方への配慮については、お互いに協力してということになるかと思う。場合によっては市立病院の外来の非常勤として迎え、CTやMRIなどの医療機器も自由に使っていただくというように、お互いにメリットがある形にできればと考えている。
- 会長
他にはいかがだろうか。だいたい意見は出尽くしたと考えてよろしいか。2月に市に答申する必要があり、そこでこの分科会としての意見を反映する必要がある。現在出ているところでは、現地内移転方式と柏市北部中央地区区画整理事業区域内への移転という2つの候補地がある。この2つに絞って答申することに大きな問題はないか。
- 全委員
異議なし。
- 会長
この分科会で最終候補地として1つに絞ることは難しく、最終的には市が決定するため、2地区併記での答申案として進めてよろしいか。
- 全委員
異議なし。
- 会長
それでは今後その形で審議を進めさせていただく。
イ 小児科医の確保に向けた取り組みについて
資料1・3に基づき事務局が説明し、質疑及び意見交換
- 会長
新たに病院を作り直す際の基本は、小児科の充実が前回もあげられた。それを踏まえた、小児科医確保に向けた取り組みについて事務局より説明を受けたが、ご質問等があればお伺いしたい。視察病院A～Cで言うと、柏病院の現状を踏まえるとB病院が最も合致しているのではと思うが、研修医は現在何名いるのか？
- 事務局
初期研修医だけなので2名受入れられるようにしていますが、現在は1名です。
- 委員
初期研修医は非常にキーポイントだと思う。500床ほどの前任の病院では、初期研修医が毎年16～18名入って、半分くらい後期研修医として残る。残る科はだいたい決まっていて、その病院の一番強い科になる。大学に所属していなければ郷里に帰らずにそのまま残ってくれるので、まず初期研修医に来てもらえばいいのではないか。最初から小児科医に来てもらうのがベストだが、それがなかなか難しい。自前で育てるということで初期研修医に来てもらうように予定しなければならない。そうすると現状の1名は厳しい。少なくとも6名くらいは来てくれる病院にする必要があるのではないか。
- 会長
視察した病院では10～18名は初期研修医が来ている。かなりの人数が来られる環境でないと、全科に言えることだが、特に小児科を運営するのは非常に難しいことになるのではないか。建替え前から工夫して欲しい。小児科だけの問題に限ると、小児科医として委員のご意見はいかがか。
- 委員
一次・二次救急の棲み分けは、やはり一般の患者さんの観点にはないので、二次だろうが三次だろうが、夜間に子供が病気になると構わず行ってしまう。そこをうまくコントロールできる体制を作っていかなければならない。視察した3病院で言うと、B病院では、同じ敷地内にある夜間病院へ有無を言わさず行って、そこで医師が二次病院へ行くべきかを選別している。このくらいのことをやらないといけない。患者さんの動線を切り離してはいけないと思う。他の地域で365日二次救急を担うという病院が建ち、医師会が運営する夜間救急で閑古鳥が鳴き、一次も全部二次病院へ行ってしまうという事例は多発している。「せっかく一次があるので、時間の制限があったとしても、一次の患者は一次病院へ行くだろう」という思惑は外れる可能性がある。市立病院と夜間診療がうまく連動していく仕組みを考える必要がある。
- 会長
慈恵の小児救急の現状はどのようなものか。
- 委員
三次病院でも、二次のレベルであろうが患者さんを受入れているのが実情だ。小児内科のみならず小児外科も存在しており、外科治療にも対応できる体制を整えている。ただ、そのまま稼動していくと本来的な救命センターとしての役割に支障をきたすと考えており、私どもとしても市立柏病院の小児医療の体制が整うことは非常に望ましい。質問したいのが、31年度に稼動とすると、現在の26年から5年の間に、現状常勤医師3名から小児科医の人数を増やしていくことを考えているようだが、現実的には容易に小児科医が集まるというのは困難かと思う。何らかの方策というか、アイデアを市として持っているのか。
- 事務局
関連大学からの派遣を受けて小児科の常勤医が3名います。審議の内容を踏まえ、関連大学に病院としての計画を述べて、環境整備等の方向性も示し、相談しながら、派遣要請を行っていくことを考えています。ただ、それでいつまでに何名と決まるものではないため、継続的に順次増やしていただくよう関連大学と調整していくことを考えています。
- 委員
小児科医の確保は難しい。医科歯科大から3名来ていただいており、同大学の小児科医は人数が多いので期待しているが、関連病院の競争相手も複数ある。そのような中で柏病院に来てもらうには、現状の病院で小児センターを開設するのでというだけでは、小児科医10名の確保は無理だと思う。現状維持に甘んじるのではなく、病院の魅力を大きく高める必要がある。また研修医についての件だが、毎年2名同じく医科歯科大から来ていただいている。研修医が120名大学にいるが、各関連病院間で取り合いになっている。本来なら3名来ていただきたいのだが、当院についてはキャパシティがなく、人気もない。研修医は成績のいい順番から、自分の行きたい病院へ行ける。だから優秀な研修医を確保する意味でも、病院を大きく魅力のあるものに変えなければ、今後の発展はないだろうという切迫した認識がある。
- 会長
柏はベッドタウンが多く、日中定期的に救急で来る方はほとんど無く、17時から22時の間に来る方が非常に多い。24時以降の夜間はあまり来ないというのが小児救急の特徴的なパターンだ。それに対応しようとすると、小児科医への負担が大きく、勤務時間を決めるのが難しいのが現状だ。そういう問題を考えて行く必要がある。また、自前で育てようとすると初期研修医の数がもっと欲しい。それから、視察した3病院にはNICUがある。要するに、高度な施設・設備が必要。中級の病院に研修医が喜んで行くというのはなかなか難しい。常勤医は非常に大変だが、受ける側からすると、負担がかなり大きくてもいい教育を受けたいという、そのようなギャップを埋めていかないと理想的な病院は作り難い。慈恵医大と柏病院で上手く連動して、柏市内にNICUを作るとなるとかなり魅力的なものになるとは思う。できるかどうかは分からないが。
- 委員
研修医のことはよく分からないが、病院に小児科医が集まり難いのは事実。柏市の小児医療については、医療センターが出来た頃の方が子供の患者数はもっと多かったように思う。しかしその頃は今ほど騒がれなかった。当時は小児科医でなければダメということはなく、医師会の一次診療に出ている医師に小児科医はほとんどいなかった。患者数は多くても、色々な科の医師がいたので十分まわせていた。しかしお母さん方から色々な問題が出てきて、小児科医でなければダメとなり、医師会の医師達も嫌になったという流れがある。昔は医師会では病院の適正配置委員会があり、患者さんが困らない場所に配置するよう機能していたが、公正取引委員会から違法ということでなくなった。だからどこでも開業できるようになった。病院の建替えでは新しい場所への移転となると、その辺の問題も出てくるだろう。患者さんの救急受診も、病気の種類で救急になるのではなく、昼には受診できないからと、働いているお母さんの都合に合わせた状況になっている。
- 委員
慈恵と松戸市立病院の関係として、三次レベルの初期対応を慈恵が行った後、その後の小児患者へのしっかりした管理が必要ということで、包括的に患者を支える医療として、救命センター同士の連携を取っているケースが何件もある。これを市内で一元化できることはもっとも望ましい。小児科医療において慈恵と市立病院の密接な連携を構築できればと思う。また研修医の研修環境について、慈恵では本院と分院のタスキ掛けで研修システムを設けている。同様に、派遣元の東京医科歯科大と市立病院の研修プログラムをタスキ掛け方式にしておられているようだが、東京医科歯科大学と市立病院の研修プログラムをもう少し色濃くして、より多く研修医を持って来られないか。また、東京医科歯科大以外からも研修医を持ってくる時にそういったタスキ掛け方式を行い、市立病院の足りない部分を他で補ってもらうという仕組みで増やしていってはどうか。もちろん努力されているとは思うが、今後とも引続きそのように考えられたら、研修医の増加につながるのではないかと思う。
- 委員
たいへんなことだと思うが、魅力ある病院を作って頂くしかない。先生方のお力で、是非しっかりした小児科ができればと思う。以前に、柏市で小児救急を作って頂きたいと話したが、やはり柏市内では難しく、松戸や慈恵医大と連携しながらやっていくのがいいのではないかと伺った。やはり連携が一番大事なのだろう。またお母さん方の救急病院に対する意識の問題もある。安易に救急病院を利用するのではなく、地域の病院へまず行くようにした方がいい。市民の立場からすると、移転するにしても分院を是非作って頂きたい。
- 会長
市内で小児を専門としている医療機関は確か12件と、かなり少ない。小児がだんだん減ってきていることもあり、採算ベース等色々あろうかと思うが、市が活性化していくためには小児科の充実が重要。委員のご意見を参考にして、この辺りの案を練り直していただければと思う。この案の良い・悪いはなかなか判定しにくいとは思うが。
- 委員
最終の答申に盛り込む上での希望だが、移転の際の経営の観点からのデメリットは非常に良く表現されているが、メリットについては指摘がない。現地での改築の場合のデメリットも不十分なのでは。それらを整理して答申に付け足して頂ければと思う。
- 委員
モチベーションの高い研修医を集めるということであれば、小児救急を行うことは非常に強みになる。また研修医達は前を見ており、一人前の医師になった時に行う医療を学びたいということで、現状での先進的な医療を学びたいと考えている。研修医より少し上のレジデント達も、先進的な取り組みをしている病院に集まる傾向がある。それを200床規模の病院だけで行うのも難しいので、2年くらいかかるかもしれないが、慈恵医大等と連携してプログラムを変更することもキーポイントかと。研修は何も1つの病院だけで完了する必要はない。
- 会長
他はよろしいか。では次の議題に進みたい。
ウ 柏市立柏病院整備基本方針の構成（案）について
資料2に基づき事務局が説明し、質疑及び意見交換
- 会長
答申案の構成について説明いただいたが、具体を次回の審議会で諮り、2月20日に予定されている全体会で答申するという形になろうかと思う。この構成について質問等あるか。
- 委員
P.8の総合診療科を新設するとあるが、新設は総合診療科だけなのか、幾つか考えられるがこれが目玉ということなのか。
- 事務局
診療科については、P.5に一部謳っています。アクションプラン1として診療機能の拡充を掲げています。外来に多くの患者さんが来ており外来負担が大きく、入院医療等に傾注できないという分析結果を踏まえての、総合診療科が入口にあってそこから専門へ振り分けられると、という考え方から挙げております。この科だけを新設するという意味ではありません。
- 会長
これがかなり難しいとは思いますが、いかがでしょうか。
- 委員
私たちの病院も、内科なら内科で初診外来担当を設置している。併せて総合診療科も持っている。これは臓器的にも横断的な患者さんへの対応の必要性、総合内科の専門医制度も19番目ということで盛り込まれていく方向性というのは分かる。しかし、それを本当に実施できる医師が潤沢かというと問題がある。最初は寄り合い的に進めるしかないのではないか。また救急との関係も考慮する必要がある。
- 会長
総合診療科の専門医を雇うということは、これまた大変なことになる。広範囲にきちんとした知識を持った方はそれほど多くなく専門と言っている方がよっぽど楽であり、難しいところであるため、その点も考慮頂く必要がある。
- 委員
言葉が独り歩きしてしまうので、救急を含めて効率のいい外来の体制を作るという趣旨の文言に変えた方がいい。
- 会長
他にあるか。
- 全委員
特になし。
- 会長
本日の議題・議事について終了となります。項目の具体的内容については、次回の審議会で説明となります。それまでに、疑問点や質問、ご提案等ございましたら事務局にお問い合わせください。
- 事務局
本日のご議論を踏まえ、次回では整備基本方針を冊子の形でご提示させていただきます。
3 閉会
(1)事務連絡
第4回病院事業検討専門分科会の開催予定
平成26年2月13日（木曜日）午後3時30分から
(2)藤江保健福祉部理事より総括と次回課題整理
本日は整備候補地等につきまして多くのご審議ありがとうございます。次回は整備基本方針の総まとめとなります。一点は戦略テーマやアクションプランとしてありますが、経営戦略をまとめるということ。二点目は建設候補地について、留意点や課題等を踏まえ両方を評価・整理します。三点目は資金計画ということになります。本日は長時間のご審議誠にありがとうございました。
次第（ＰＤＦ形式 32キロバイト）