令和元年度第1回 柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録
1 開催日時
令和元年6月17日（月曜日）午後7時～9時
2 開催場所
柏地域医療連携センター 研修室
3 出席者
- 委員
柏市医師会長瀬会長（座長）・松倉副会長・古田副会長・織田理事・吉岡理事・平野顧問・古賀在宅プライマリケア副委員長、千葉県医師会金江副会長、柏歯科医師会鏑木会長・金剛寺副会長、柏市薬剤師会齊藤副会長、柏市訪問看護ステーション連絡会片岡会長・板倉副会長、柏市介護支援専門員協議会小林副会長、柏市在宅リハビリテーション連絡会金井会長・橋本副会長、東葛北部在宅栄養士会中村会長・松崎副会長・佐藤副会長、柏市介護サービス事業者協議会横尾会長・梅津委員、柏東口地域包括支援センター村本センター長、柏市社会福祉協議会中谷会長、柏市ふるさと協議会連合会佐藤監事、東京大学高齢社会総合研究機構辻特任教授・飯島教授、千葉大学医学部附属病院地域医療連携部長竹内特任准教授、医療法人社団鼎会三和病院高林顧問、都市再生機構東日本賃貸住宅本部ストック事業推進部佐野担当部長 - 行政・事務局
宮島保健福祉部長、石毛福祉政策課長、宮本高齢者支援課長、吉田地域包括支援課長、能崎保健所次長兼総務企画課長、小倉保険年金課専門監
（事務局／地域医療推進課）梅澤課長、浅野専門監、森川主幹、坂本主査、林主任、串田主任、徳丸主任、栗原主事、池畑主事
4 傍聴者
3名
5 議事項目
- 今年度の協議会スケジュールについて
- 各部会の取り組みについて
- 在宅医療介護連携の評価指標（アウトカム指標）について
- 意思決定支援の取り組みについて
- 柏モデル・ガイドブックの改訂について
6 配付資料
【1】次第（PDF形式 147キロバイト）
【2】名簿（PDF形式 186キロバイト）
【資料1】令和元年度 年間スケジュール（案）（PDF形式 491キロバイト）
【資料4】啓発・広報部会資料（PDF形式 1,045キロバイト）
【資料5】在宅医療・介護連携の評価指標（PDF形式 2,348キロバイト）
【資料6】意思決定支援の取り組みについて（PDF形式 2,032キロバイト）
【資料7】柏モデルガイドブック改訂（PDF形式 707キロバイト）
【資料8】病院と在宅の連携強化（PDF形式 648キロバイト）
【資料9】柏地域医療連携センター相談状況（PDF形式 670キロバイト）
【資料11】支えあい実行委員会について（PDF形式 1,309キロバイト）
【資料12】R1多職種連携協議会資料（UR）（PDF形式 649キロバイト）
7 議事経過
議事(1)今年度の協議会スケジュールについて
- 事務局
（資料1に沿って説明）
議事(2) 各部会の取り組みについて
ア 多職種連携・情報共有システム部会
- 事務局
（資料2に沿って説明）
- 古賀委員（部会長）
（事務局の資料2説明について補足）
カシワニネットの利用は、利用登録・部屋の開設等増えている。意志決定支援の共通様式の作成については、支援者や救急隊員がしっかりと確認でき、利用者もわかりやすく意向が示せるよう、できるだけシンプルに作っていこうと考えている。
イ 研修部会
- 事務局
（資料3に沿って説明）
- 古田委員（部会長）
（事務局の資料3説明について補足）
26回開催して5000人以上参加してだんだん成熟している。昨年度作成した意志決定支援ガイドラインも活用して、今年度も盛り上げていきたい。
ウ 啓発・広報部会
- 事務局
（資料4に沿って説明）
- 織田委員（部会長）
（事務局の資料4説明について補足）
啓発・広報部会では毎年引き続き行っているわがやの発行と地域啓発活動を今年度も継続し、より柏市全体に広めていくことを目的に、これまでアプローチの無かった若い世代にも啓発活動を行うことを検討している。
議事(2)について
- 高林委員
カシワニネットが普及しているという御報告をいただいているが、ID保有者がいるということではなく実際に動いているかが肝心なので、実際の入力数が一つのアクティビティの目安になると思うので報告を検討して欲しい。
また、ACPについて、どう導入するかということについては、とくに若い世代にはよく理解していただくのが難しい。先日、行政書士から相談され、話をする機会があったが、そこでは、急に人を集めて意思決定をどうしましょう、というわけにはいかないので、エンディングノートの書き方を教えますというようなことから話し合うことがよいのではと伝えた。まずは人を募ってディスカッションすることが必要だと思う。
- 事務局
カシワニネットの活用状況について、把握できている情報をうまく表現して今後お示ししたい。意思決定支援のことに関して、いきなり話すのは難しいと3つの部会からも共通の意見が挙がっているので気をつけながら進めたい。
議事(3) 在宅医療介護連携の評価指標（アウトカム指標）について
- 事務局(資料5に沿って説明）
- 長瀬座長
たくさんの方々から御協力をいただいて、充実した報告になっていると感じる。
この調査結果を受けて、各団体の方々から御意見や御質問をお聞きしたいと思う。
- 古田委員
この結果を見ると、まだまだ顔の見える関係は行き渡っていないかと考える。介護職等に見られる人員や賃金の不満に関しては我々が何かできるものではないが、敷居の高さについては介護との連携を高めていければと思う。6割の方は相談する医療職が「いる」と回答しているので、残りの4割の方をターゲットとした取組などを検討したい。
- 金剛寺委員
スライド18の中で、歯科医師・歯科衛生士は相談できる介護職が「いない」との回答が多い結果になっている。これは元々外来が中心で、介護職の方と接する機会が少ないというのは確かだが、顔の見える関係会議を通じて顔の知っている方が増えてきている実感はある。しかし、これだけの取組では足りないと思うので、接点を作れる機会を増やす取組を検討したい。また、スライド10「家族のサービス満足度」で、精神的な負担が減らないという回答が多い結果となっている。どうしても私たちは利用者に対するフォーマルの部分で関わっていて、家族の方に介入しきれない部分がある。インフォーマルな、家族のかたの不安を吸い上げて話を聞くような場があることの周知も必要だと考える。パレット柏で6月30日に福祉フォーラムが行われるが、ケアラーズカフェなど困った人に手を差しのべる方も参加しているので、そのようなイベントも周知してもらいたいと考える。
- 齊藤委員
個人的な感想になるが、家族のサービス満足度について、できるだけご家族の負担を減らすようにやっているつもりだが、まだまだ満足いただけていないというのは考えなければいけない部分だと思う。多職種が協力して取り組むことを考えないといけない。薬剤師は、医療職とは相談をするが、介護職に相談できる機会は少ない。薬剤師が介護職と会う機会、例えば意見交換の場などを作り、顔の見える関係を作りたいと考える。
- 片岡委員
看護師が敷居を感じていないということについては、特に介護職と密接した関わりが多いことが結果に反映されていると考える。
訪問看護ステーション連絡会でも従業者意識調査を行っているが、 その結果を見ると顔の見える関係会議に出席しているのは管理者やサービス提供責任者だったりする現状があることがわかった。今後、スタッフにいかに落とし込んでいくかが課題だと感じている。また、色々な職種とコラボレーションをして、訪問看護師の意識を高めたい。
- 小林委員
当協議会の会員数は353名。ケアマネジャーは連携の要と言われているが、連携の有効ツールであるカシワニネットID保有率はおよそ69パーセント程度であった。当協議会としても、様々な情報提供や研修資料を掲載する取組などを行い、ID保有率・活用率の向上を目指している。また、従事者満足度調査において、相談しやすいケアマネとそうではないケアマネがいる、質の差が激しすぎる、理解度が低いなどの指摘を頂いているが、医療職に敷居を感じているケアマネが多いことも課題だと考える。連携の要となれるよう、様々な職種の皆様の力を借りながら質の向上を目指したい。
- 金井委員
スライド14の仕事満足度について、医療職の中でリハビリ職の満足度が低い結果は残念だが、その理由がわからない。リハビリ職同士の連携の場や満足度調査などを通じてその原因を明らかにできるよう検討したい。また、スライド8や10のグラフから読み取れる「家族が大変そう」「介護の負担が減らない」という回答が多いことについて、リハビリ職の力不足もあるのではないか、もしくはリハビリ職が改善できることがあるのではないかと考える。連携については、看護師が架け橋な存在となっているが、リハビリ職もしっかりと連携がとれるような体制を検討、勉強する機会を設けたい。
- 中村委員
日本栄養士会では3年前から厚生労働省の補助金を受けて、ケア会議に参加できる人材育成のプロジェクトを進めており、2025年度問題に向けて役割を担えるようになることを目標としている。柏市にも低栄養と診断される地域があり、そのような地域から依頼を受ければ協力できる体制を作っている。顔の見えない栄養士と言われていたが、顔の見える関係会議などへの参加を通じて徐々に顔がつながるようになっている。今年から月1回の割合で、ケアマネジャーやヘルパー等多職種や市民向けの調理実習と講義を行っている。皆様が相談しやすい栄養士になれるよう努力したい。
- 横尾委員
この調査を見て、利用者と家族の問題は年代による違いがあると思う。50代60代の患者は自立や回復につながるサービスを要望して、50代60代の家族もまだまだ働かなければいけないという時代でもあったり、高齢の方と望むものは違う。そこで不満が生まれるのではないかと思う。従事者の生活満足度はまだまだ低く、賃金に問題があるなど言われているが、その割に半分以上が満足としているのは、賃金以外にも原因があるのかと感じたところだ。また、ケアマネは本来連携が一番必要な職種だと思うが医療職に対して一番敷居が高く感じているという結果が出ている。その代わりに、個別に相談できる人はいると回答しているので、個人個人では信頼できる方がいるが、全体的に見ると敷居が高く感じられているという結果が出ているので、連携が取れる場をもっと作ることができればと思う。
- 村本委員
スライド21・22のところで、医療職・介護職双方から意見交換の場の必要性について意見が上がっている。地域包括支援センターでは、各個別のケースに関わる医療・介護職、地域の方をお招きして個別ケースの支援について話し合いを行っている。顔を見ながら意見交換を行うことで、同じ方向を向いて支援ができるようになると感じている。そのような場を設けて医療職・介護職が意見交換をして、連携がスムーズになることにつながれば、利用者様及びそのご家族の満足度につながると思うので、地域包括支援センターでも引き続き場を作っていきたい
- 中谷委員
この調査のデータの取り方だが、利用者及びご家族の回答の回収率はどうだったか？回収率が高ければ満足度も高いのかと推測する。
満足度のところがだが、全体としては合格点だと思うが、家族の負担感をどう減らすかが課題だ。利用者本人もご家族の苦労を見て大変だと感じることがあると思う。制度的にはショートステイを使うなどあるが、専門職の方だけではなく地域でどう支えていくかということが必要だ。社会福祉協議会としても掘り下げたい。
- 事務局
介護支援専門員協議会の協力を得て、ケアマネジャーを通じて調査を行った。回収率は把握できていない。ケアマネジャーが直接配布・回収していることにより、未回答率が高くなったことが課題だと思っている。次回調査にて調査方法の改善を検討したい。
- 辻委員
とても貴重な情報だ。満足度調査はアウトカムとして厚生労働省の指標でも立てられている。よい調査で参考になる資料だ。
おそらく利用者は、不満を持ちつつも有難いと思っていると推測できる。現時点のアウトカム評価としては、本当は自宅に帰りたい・自宅で居続けたいという、希望が満たされていない方がどの程度いるのかということも見ることができたらと思う。難しい調査だが、表に出ていない不満足な人を吸い上げることができればと思う。また、40万人規模の自治体で医療・介護の理解ができていることは素晴らしいが、一般論として介護職が医療職に敷居を感じていることについて、介護職が治療のことについて情報が少ないというところが原因になると思うので、医療職の方にはそこを踏まえて欲しいと思っている。介護職の方については、患者の接し方に対する医療職との“ずれ”について踏み込んで議論をしていくことを大事にしてほしい。それぞれの立場からの価値の主張について、踏み込んだ議論ができる関係性をつくることが大切だ。それを柏市はできると思う。
- 飯島委員
ご本人及びご家族の満足度が第一義であることは間違いないが、従事者の満足度についても重きをおかなければならない。質問になるが、スライド19から23までは医療職・介護職の連携に関する意見が抜粋されているが、生活満足度や仕事の満足度で、やや不満・不満と回答した一定数の方々から、連携に関すること以外についてコメントは得られているか。そこをあぶり出すことも重要だと思う。
このような魅力的な調査は、定期的に行っていくことで風向きを見ることができる指標になると思う。
- 事務局
今回の調査では、連携に関するご意見をいただく目的で行った。しかし、連携に関すること以外のご意見も頂戴しているので、様々な意見が把握できるよう次回以降の調査にて質問を設定したい。
- 長瀬座長
利用者・ご家族からの回答はどうなっていますか。
- 高林委員
家族のサービス満足度の結果が示されているスライド10についてだが、家族は「精神的な負担が減らない」が不満だとする大きな理由となっている。このことについて、柏歯科医師会がインフォーマルなケアを必要だとするご意見が出ていたが私も同意する。フォーマルな医療・介護のケアは利用者本人をターゲットとしていてご家族に対するものではない。家族の精神的負担をどうするかという課題がこの結果から浮彫になったのではないかと思う。この調査をぜひ継続していただき、ご家族の精神的負担がどのように推移していくか、地域医療との関わりでどのように変化するか注目したい。
また、医療・介護の連携のご意見に関することだが、千葉大学でも同様の調査を行ったことがある。その分析は医療・介護職を分けて集計していないが、医療職との連携に不安感を感じたという意見はおよそ2～3割程度あった。それに対して、介護職への連携に対して不安感を感じたという意見は4割を超えていた。しかし、介護職のレベルが低いことが理由とすることが適当ではないと考えている。医療は「病気」への対応という意味で単純である。それに対して、介護サービスは多岐に渡り、よく理解ができない状況が生まれている。そうすると、期待の部分にズレができてしまい、そのズレの結果、介護職に負担が増えたり裏切られたという気持ちになるのではないかと考える。そういう点で、介護職の人たちがどういう立ち位置で仕事をしているのかということを見直していく必要があるのではないかと思っている。
- 長瀬座長
この調査結果は、今後の課題検討をしていく上で、とても良い材料になると思うので今後も継続していただきたい。また、今回の調査ではまず課題を抽出することが目的で、皆様で今後どのようにしていくかを考えることが一番大事だと思う。
他にご意見はございますか。
- 平野委員
およそ10年前、柏モデルが始まったときは、介護職が医療職に対して敷居を100パーセント感じていたのではないか。そして柏モデルを進めてきて、ケアマネジャーの30パーセントくらいの方が敷居が下がったと感じるくらいに成果が現れたのではないかと思う。残念ながら7割くらいのケアマネジャーさんは、まだ医療職に敷居の高さを感じている。医師によって声をかけやすい、かけにくいがあると思うが、現場ではケアマネジャーの方はなんとなく引き気味に感じる。そのような時に私たちから声をかけるようにしているが、介護職側から飛び込んでみると敷居が低いと感じることもあると思う。気後れせずに声をかけてもらえるよう、介護支援専門員協議会の中でも共有してもらいたい。
このような調査結果が出ているが、10年前からすれば随分進歩したと感じている。
- 小林委員
私自身がケアマネジャーに就いた7年前は敷居が高く感じていたが、顔の見える関係会議に参加したり普段の業務で関わらせていただき、その敷居は低くなってきたと思っている。私と同じ気持ちを持っているケアマネジャーもいると思うので、介護支援専門員協議会の中でも医療職と話し合えばより良いケアにつながるということをアナウンスしたい。
- 梅津委員
現場で働く訪問介護のヘルパー等は、ケアマネジャー職にも敷居の高さを感じている。その上で、医師や看護師等の医療職が現場にいると、さらに敷居が高いと感じるのではないか、ということが見えていない現状だと推測する。現場の声を活かし、柏モデルにつながればよいと思う。
- 松倉委員
介護職の方々の思っていることについて医師会にもフィードバックしていただき、在宅プライマリケア委員会の中で今回の調査結果とともに共有したい。顔の見える関係会議等では話し合いができていても、現場では敷居の高さを感じる時があることは理解をして、平野先生が仰っていたように医療職から話しかけることが必要だと思う。
- 長瀬座長
現場の意見はとても大事である。今回多くの課題が上がった。この課題を事務局でまとめていただき、今後どのように解決していくのかを考えていかなければならない。もし、課題解決の提案や要望などがあれば事務局まで提出をお願いしたい。
議事(4)意思決定支援の取り組みついて
- 事務局（資料6に沿って説明）
- 松倉委員
この意志決定支援ガイドラインを検討する会議は4回開催し、非常に大きなテーマであることから長時間に渡り白熱した議論となった。ご参加いただいた方には、お忙しい中ご参加いただいたことに感謝を申し上げたい。このガイドラインを是非現場で活用していただきたいので、現在3部会でも検討を開始している。メディカルコントロール協議会では、救急病院や救急隊の方々と1年間かけて、このガイドラインを元にした話し合いを行う。また、7月に開催される日本在宅医療連合学会大会でも報告させていただく。その他、在宅医療多職種連携研修会等でも取り上げたいと考えている。
- 佐藤委員（柏市ふるさと協議会連合会）
地域を構成している4分の1はシニアクラスの方々。意志決定のことについて折に触れ話題になる。地域の中でも勉強会などを開催すれば関心を持つと思う。様々な意見があるので喧々諤々になると思うが、行っていけたらと思う。
- 松倉委員
このガイドライン作成にあたっては市民の方々や看取りをされたご家族の方にも参加していただいた。一番大切なのは、医療・介護職からの視点ではなく患者・ご家族の意見だと思うので、ぜひそのような勉強会の中でもご意見をいただき、さらに良いものにしていきたい。
議事(5)柏モデル・ガイドブックの改訂について
- 事務局（資料7に沿って説明）
- 長瀬座長
このガイドラインは各職能団体が意見を出し合って作成したものだ。これを否定することではなく、現状に合わせて変える部分があるのかどうか検討するものだと思う。
- 金江委員
千葉県でも在宅医療の取組について検討しているが、ガイドブックは存在していない。在宅医療は各市町村単位で取り組むものだが、一番困っているのは取組に対する温度差があること。県内で在宅医療をしっかりと推進しているのは1～2割程度と感じる。この数年間、各市町村の在宅医療支援診療所はあまり増えていなく、むしろ減少している自治体もある。このようなガイドブックはきちっと作成して、色々なところのお手本になるといい。
- 鏑木委員
顔の見える関係会議のような場に参加している方々は、色々な意見を出し合い話し合うことで活発に取り組んでいけると思うが、そのような場に出ていない方々が敷居の高さを感じたりしていると思う。しかし、在宅医療のニーズが増え、多くの方が携わっている状況なので、このようなガイドラインの改訂なども進めていくべきだと思う。
- 板倉委員
ガイドブックの活用に関して、病院と在宅の連携が進んでいるところはガイドブックは必要ないのではと思う。連携が進んでいなかったり積極的ではないところにはぜひ活用いただきたい。昨年度に実施された病院と在宅の研修会でガイドラインを中心とした連携の話をさせていただいたが、病院での活用状況をお伺いすると「知らない」という方が大半で、そのような方にどのようにガイドラインを活用していただけるのかというのが課題だと考えている。
- 橋本委員
ガイドブックは、柏市の在宅医療の取組を紹介する時に活用している。あらためて思うのは、このことを知らなければ連携につながらないので、情報がまとまっているツールは素晴らしいと思う。また、訪問リハビリテーションの総合特区による特例措置も記載されており、そのことについても理解を深めていただきたいと思っている。
- 松崎委員
栄養士会でも、このガイドブック活用の実態把握について取り組むことにより、現状を照らし合わせることでどのように参加していけばよいかわかると思うので、今後協力していきたい。
報告(1) 病院と在宅の連携強化（ア MSW会議、イ 病院と在宅の研修会）
- 事務局（資料8に沿って説明）
- 村本委員
スライド2にもあるが、入院時の情報提供はケアマネジャーから医療機関に対して行われるが、退院時は医療機関によって入院時の担当者と異なるケースがあるということがグループワークを通じて理解することができた。情報共有すべき方がどなたなのかということや、できれば共有のタイミングを共通化する等、連携を密にしていくことで切れ目ない入退院時の連携できるのではないかと共有することができた。
- 古田委員
昨年度はおおたかの森病院様と市立柏病院様で、1時間という短い時間だったが密なグループワークを行うことができた。在宅側の医師や訪問看護ステーションが話す時間が長かったので、今年度は病院側の意見を引き出せるようにしたい。当初、在宅側の医師は3、4名程度の参加と推測していたが、大勢の先生に参加いただいた。訪問看護師、ケアマネジャー、特区訪問リハビリテーション事業所の方にも多くご参加いただき大変良い会議となった。病院側の準備の負担であったり、仕事終わりに開催するので参加者の負担もあるが、このような取組はどこでも行っていないことなので今後も続けたい。
- 高林委員
別の自治体で同様の取組を行っているが、参加者がなかなか本音で話すことができない。気楽に定期的にディスカッションできる場があるとよいと感じている。
- 片岡委員
柏市では、訪問看護ステーション連絡会の活動として行っている病院との看々連携の取組により各病院の看護師と関わりが増えており、顔の見える関係ができており、腹を割って話せていると思っている。
- 松倉委員
当初は、病院と在宅の連携について医者だけで実施することも検討していたが、医師ができていないところを看護師やソーシャルワーカーがフォローしていたりするので様々なスタッフが参加する形式にしようということになった。テーマを事前にきちっと決めており、具体的な話を色々することができたので有意義な時間であり、とても良い機会になっていると思う。
報告(2) 柏地域医療連携センターの相談状況について
- 事務局（資料9に沿って説明）
報告(3) 在宅医療の見える化について
- 事務局（資料10に沿って説明）
- 中谷委員
在宅医療が必要な時にならないとなかなか関心を持たない。在宅医療ステッカーのようにできるだけ目に触れる機会を増やして、頭に何かしら残るようにすることがよいと思う。その在宅医療ステッカーも新しくできたばかりなので、ステッカー自体がどういうものか、市民に周知するような機会を作っていただきたい。また、新企画の動画作成に大いに賛成だ。視覚に訴えることは一番わかりやすい。読む物は必要にならないとなかなか手に取らない。様々な場所で機会があれば映してもらうなど、まず目に触れるようにすることが必要だと思う。
- 長瀬座長
医師会では、この在宅医療ステッカーのデザインを理事の名刺に入れた。各団体の皆様もご活用いただき、ぜひ目に触れる機会を作っていただきたい。
各団体のトピックス
豊四季台地域支えあい会議
（資料11に沿って説明）
UR都市再生機構
（資料12に沿って説明）
その他
- 令和元年度第2回は令和元年10月29日（火曜日）午後7時 柏地域医療連携センター 研修室で開催予定