平成30年度第2回　柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録

1 開催日時

平成30年10月31日（水曜日）午後7時～9時

2 開催場所

柏地域医療連携センター研修室

3 出席者

委員
柏市医師会金江会長（座長）・長瀬副会長・松倉副会長・古田理事・織田理事・平野顧問・古賀委員、柏歯科医師会鏑木会長・金剛寺副会長、柏市薬剤師会中村会長・齊藤副会長、柏市訪問看護ステーション連絡会片岡会長・板倉副会長、柏市介護支援専門員協議会小林会長・植野副会長、柏市在宅リハビリテーション連絡会西田会長・金井副会長、東葛北部在宅栄養士会中村会長・松崎副会長・佐藤副会長、柏市介護サービス事業者協議会横尾会長・竹田理事、柏東口地域包括支援センター村本所長、光ヶ丘地域包括支援センター宮原所長、柏市社会福祉協議会高橋課長（代理出席）、柏市ふるさと協議会連合会佐藤監事、東京大学高齢社会総合研究機構飯島教授、医療法人社団鼎会三和病院高林顧問、都市再生機構東日本賃貸住宅本部ストップ事業推進部岡田担当課長（代理出席）
行政・事務局
宮島保健福祉部長、石毛福祉政策課長、宮本高齢者支援課長、吉田地域包括支援課長、能崎保健所次長兼総務企画課長、野口保険年金課長
（事務局／地域医療推進課）稲荷田課長、浅野専門監、森川副主幹、坂本主査、串田主事、徳丸主事、栗原主事、池畑主事

4 傍聴者

6名

5 議事項目

各部会の取り組みについて
意思決定支援検討ワーキングについて
在宅医療第2フェーズワーキングについて

6 配付資料

7 議事経過

議事(1) 各部会の取り組みについて

ア多職種連携・情報共有システム部会

事務局

（資料1に沿って説明）

古賀委員（部会長）

（事務局の資料1説明について補足）

　カシワニネットの部屋数は順調に増加しており、がん患者以外の部屋数も増えてきている。報告にもあったように、初心者講習会の昼開催を希望する声も多かったことから、今年度より夜、昼の開催を行うこととした。

小林委員

　カシワニネットの利用について、研修会等で事例報告を行うことで利用者の理解が深まると感じた。今回の個人情報研修会にて事例発表させてもらったが、今後のカシワニネット利用の推進となるのであれば、次回以降も声をかけていただければ事例発表をさせていただく。

イ研修部会

事務局

（資料2に沿って説明）

古田委員（部会長）

（事務局の資料2説明について補足）

　24回目を迎えた顔の見える関係会議ですが、部会から出た意見である「脳卒中についてのリハビリテーション」をテーマに開催した。注目すべきは介護サービス事業者の出席が比較的多かったこと。そして引き続き消防局職員の出席があったこと。また、在宅医療多職種連携研修会が10回目を迎え、やはり継続していることで力となっており、開催の意義を感じている。

ウ啓発・広報部会

事務局

（資料3に沿って説明）

長瀬委員（部会長）

（事務局の資料3説明について補足）

　在宅医療を含む地域包括ケアについて、柏市の取り組みはとても評価され良い内容だと思う。しかし、それを利用する市民に知られていないと利用へと繋がらない。ここがとても重要と思っているが、「わがや」を発行してもなかなか見られていないという現状がある。そこを部会で検討し、現役世代へも周知を図るために学校配布を開始した。

　広報かしわでも在宅医療をテーマに6月から9回に渡ってマンガを中心とした啓発を進めている。そういったところを踏まえて努力している。在宅医療を提供している自分達ではなく、それを利用する市民目線を重視し、よりよい環境づくりを進めていきたい。

高橋委員（代理出席）

　最近の「わがや」を見ますと具体的な事例を用いてストーリー仕立てとなっている。30代～50代といった働き盛りの親や友人が「がん」と向き合っているということも考えられるので、身近な問題として関心を寄せた方が少なからずいたのではないかと感じている。

　可能かどうかは別として、今後に向けて、エリアごとの在宅医療体制を紹介できるものがあれば関心を寄せてもらえるのではないか。

　地域啓発活動の周知方法については、この数年、地域の居場所としてコミュニティカフェが広がってきているので、そういった場所を活用し、講座、「わがや」の周知を行っていけば、自然と世間話の中で在宅医療が取り組まれていくのではないかと思う。

議事(2) 意思決定支援検討ワーキングについて

事務局

(資料4に沿って説明）

松倉委員

　意思決定支援ワーキングはとても重要であり、最期の看取りの段階も含め、救急搬送を行うかどうかについて国をあげて検討しているテーマでもある。スライド2（構成メンバー）を見ていただくと、お忙しい中、多くの方に参加していただいていることは有り難い。救命救急センターの救急部長やがんセンターの緩和医療科長、もちろん、各部会の部会長であったり、市民の方、多くの方に参加していただいている。

　有識者が論文をまとめあげるようなものではなく、この方々から頂いた意見や現場の意見、家族の意見を聞きながら分かりやすい形でまとめていくのが我々の使命だと思っており、出席された方々に感謝をしつつ、成果を出していきたいと思っている。

横尾委員

　がん患者などにどういった意思決定ができるのかが難しい。意思決定を確認するのに本人に聞くタイミングも難しい。余命宣告されたとき、気丈にいられる方はよいと思うが、そうでない方もいる。告知するかしないかにもよる。

　意思決定をする人、その人が家族関係の中でどういった位置づけにいるかで家族の考えも違ってくる。そういった意味で日ごろから話し合い、啓発物等で何でもない時にそのような話ができる家族であれば意思決定はしやすいのではないか。意思決定については、普段から話していないと難しいというのをワーキングに参加して感じた。

植野委員

　1回目はファシリテーターとして参加し、多岐に渡るメンバーの中で意見をまとめ上げることは非常に難しいと感じた。介護経験がある家族や市民の方が参加することで、一方通行ではないルール作りができるのではないかと思う。

議事(3) 在宅医療第2フェーズワーキングについて

事務局

（資料5に沿って説明）

古田委員

　昨年度、勇美財団の助成金を受け、訪問看護ステーション連絡会とプライマリケア委員会の先生で研究結果を出した。

　医師会が中心となって研究結果を出すことは稀であり、これを学会で発表していきたい。

　昨年、市内の12病院を医師会の医師、訪問看護ステーションの看護師、行政とで訪問し、地域包括ケアシステム研修会を行った。これは続けていかないといけないが、大変であることもわかった。顔の見える関係会議のようなものを病院でできればと思っている。

片岡委員

　基盤強化として、市からの補助金をどう利用するかを第2フェースワーキングでも検討している。

　連絡会は現在23ステーションあるが、人材の確保、基盤強化と経営の安定を目指して今後も努力していきたい。

飯島委員

　第1フェーズの流れを経て、我々東京大学側も継続して第2フェーズにも参加させてもらっている。

　主治医・副主治医制度の研究だけでなく、柏モデルの全ての試みで積み上げてきたものをまとめ上げ、エビデンスを発信できればと思っている。その部分に我々東京大学が一役担えることが出来ればと思っている。

　この主治医・副主治医制度に関する研究に加え、一つ話題提供をしたい。例えば、23区のある区においては、柏市での歴史の長い在宅医療推進多職種連携研修会がそのまま導入され継続実施となっている。そこにソーシャルキャピタルの視点も重ね合わせて、研修会の前後比較を研究し、論文化する流れが出来ている。そういった流れが23区含め全国的にある。一つの刺激を受ける材料になるのではないか。

　第2フェーズでの活動を含め、柏モデルの全ての取り組みにおいて、皆で新しい着眼点を探してみるとかなりあるのではないかと思う。そこに我々大学側も知恵を絞っていければと思う。

　例えば、人生最終段階での意思決定支援については、全国的に話し合われている現実はあるが、地元（すなわちこの柏市）でオリジナルのガイドラインを作ろうということは全国的にある話ではなく、非常に素晴らしいと思う。これを作るにあたって、少し研究的側面も意識しながら進めると、着眼点はいっぱい有るのかもしれない。

　今後においても、第2フェーズワーキングでの活動を含め、我々東京大学側も参加させていただき、様々なことを考えていきたいと思っている。

高林委員

　意思決定支援については、昔から関心をもっており、外から見るよりメンバーとして参加したい。

　どこも同じような問題を抱えており、これがどういった場面で発揮できるか。いざと言う時に使用できないと意味がない。システムとしてそれを一つ一つ実践して柏市が全国に先駆けて行っていることはすばらしいことだと思う。

報告(1) 病院と訪問リハビリの連携について

西田委員

（資料6に沿って説明）

古田委員

　今年度診療報酬が改定され、より細やかなことが加算されることを在宅プライマリケア委員会の中で説明していただいた。リハビリテーションを受けたことにより良くなったという評価を早くしていただきたいということを以前から言っている。

　指示書の話がありましたが、特区の仕組みとしては、在宅医療多職種連携研修会に参加したことが指示書を出せる条件となっている。特区の指示書が書けるよう、研修会を続けてはいるが、なかなか裾野が広がらないという現状もある。在宅プライマリケア委員会でも情報は共有しているので、引き続き数値化したものを提示していただきたい。

報告(2) 在宅医療の見える化について

事務局

（資料7に沿って説明）

佐藤委員

　こども110番というのがある。こども達を犯罪から守るため、ステッカーを貼っている家がこども達を保護してくれる。そういった意味では、このステッカーを街中に貼るのは、言葉だけ先走ることが考えられ、疑問、疑心暗鬼が起こるかもしれない。しかし、思い切ってこういったことを行えば、興味が出るものではないかと思うので是非進めてほしい。貼る場所、大きさはなどは、貼る側の理解を深めながら行えばよいのではないか。

報告(3) 医療機関地域医療連携担当者と地域包括支援センター社会福祉士の意見交換会について

稲荷田地域医療推進課長

　担当課からの説明前に、地域医療推進課では市内病院のご協力を得て病院の地域連携担当のＭＳＷや看護師等と在宅医療連携、推進に関する意見交換会の場でもある市内病院地域連携担当者会議（ＭＳＷ会議）を定期的に開催してきた。一方、昨年度において、福祉活動推進課（現：地域包括支援課）でも医療機関に所属する地域連携担当者と地域包括支援センターに所属する社会福祉士との間で意見交換会を実施しており、今年度以降も実施していきたいという考えであることを聞いた。

　そこで、病院担当者の負担を軽減するため、また、会議の効率化を図るために、地域医療推進課、地域包括支援課で実施しているこれらの会議を合同で行えないかというところで、先月、当課職員も参加し、地域包括支援課の主催する「医療機関地域医療連携担当者と地域包括支援センター社会福祉士の意見交換会」が開催されたところである。この会議も医療・介護の連携の1つと考えている。どのように開催されたかを報告させていただく。

吉田地域包括支援課長

（資料8に沿って説明）

宮原委員

　地域包括支援センターでは医療機関からの相談を頂くと患者さんの状況に応じて対応している。例えば、介護保険未申請の方であれば申請支援を行い、サービス利用が必要な方では、ケアマネジャーの調整やサービス利用ができるよう手配を行っている。医療機関からの情報によって初めて介入するケースもあるため、貴重な地域からの情報源となっている。

　その中で、本人、家族が病院受診、入院時の事が全くわからなかったり、病状について理解していなかったりする方もいる。また、何度も入退院を繰り返す方もいるため、そのような場合には、医療機関の相談員の方と情報共有を行い、そこで病状など正確に把握できるため、今後の支援方針、関係機関との調整を図ることができているのが実情である。

　また、包括側としては、患者の自宅での食事、服薬状況、家族の状況等を医療機関相談員に報告し、患者の生活状況を把握できるようにしている。

意見交換会を通し、お互いの役割や現状について把握ができたので、より一層連携を強化できるのではないかと考えている。

松倉委員

　様々な会議の1つとして10病院会議がある。この会議は病院長が会議に出席しても事が進まないということもあり、病院内ではソーシャルワーカーが主として動いており、ソーシャルワーカー会議を経て最終的に病院長に承認してもらうという流れを作っている。報告のあった会議はメンバー的にもかなり重なっていると思う。いくつも同じような会議を作るのではなく、うまく連携させていくのがいいのではないか。

各団体のトピックス

柏歯科医師会

金剛寺委員

（資料9-1、資料9-2に沿って説明）

柏市介護サービス事業者協議会

横尾委員

（柏市薬剤師会の協力を得て実施した講演会について説明）

地域包括支援センター

村本委員、金井委員

（資料10に沿って説明）

医療ルネサンス　柏フォーラム

吉田地域包括支援課長

（資料11に沿って説明）

各団体のトピックス、これまでの議事に関する意見・質問等

中村委員（柏市薬剤師会）

　柏市介護サービス事業者協議会の報告より、介護施設における薬剤の講演話がありましたが、我々が介護職の方への基礎研修として、医薬品の研修を実施し、薬剤師の業務、役割を知ってもらうために実施させていただいた。地域の介護職員との連携も目的として行っている。この研修は、県からの委託を受け年5回実施する内の1つであり、年度内にあと4回を行う予定である。

中村委員（東葛北部在宅栄養士会）

　柏市訪問リハビリテーション連絡会の報告より、市立病院との連携の話を聞きましたが、一年半ほど前に、市立病院の管理栄養士から、糖尿病で入退院を繰り返す患者を在宅療養でどのように関わればいいのか相談され、計画を立て調整をしたのだが頓挫している状況である。医師会の先生、プライマリケア委員会の先生にご助言がいただければと思っている。

平野委員
先ほどの訪問リハビリテーションの話がよくわからない。

　現在訪問リハを行えるのは、病院、訪問看護ステーション、特区事業所のこれら3つであり、あとはないのか。

西田委員

　訪問リハビリテーションとなると、みなし事業所とされる病院と特区事業所のみとなる。

平野委員

　訪問看護ステーションにもリハ職がいるわけではないのか。

西田委員

　訪問看護ステーションにリハ職はいるが、訪問看護ステーションからのサービスとなると訪問看護の業務となる。

平野委員

　病院ではリハビリ施設があるため短期集中的にリハビリが行える。患者数が多くなり病院では対応できなくなったり、リハビリを行えるような施設がない病院等の患者を短期集中的に訪問リハビリで行っていきたいということでよいか。そのために、病院のリハビリ職との連携が必要ということでいいか。

西田委員

　はい。特区の事業所でリハビリを受ける場合には指示書が必要となる。そのために病院の先生にも研修会の受講をお願いしたい。

長瀬委員

　歯科医師会の食支援セミナーに参加できる対象はどういった人たちか。あと、災害対策講演会について、歯科医院におけると書いてあるが、どういったことか。

金剛寺委員

　食支援セミナーは医療職やリハビリ職等を対象としている。

　災害対策講演会については、一部歯科医院対象としている。対外的なものも含まれているので、歯科医院以外の方が聞いても聞きごたえのある講演会である。。

長瀬委員

　医療ルネッサンスについて一番重要なのは最後のディスカッションと思っている。内容について教えていただきたい。

松倉委員

　7名の専門職の方に出てもらい、ディスカッションを行う。当日いきなり登壇しても、話せる人もいればそうでない人もいるので、事前に1度ディスカッションを行っている。専門職の方は、織田先生、認知症疾患医療センターの看護師、地域包括支援センター、ケアマネジャー、グループホームの管理者、権利擁護に詳しい方、地域包括支援課。

　それぞれ今やっている仕事やこういったことに対応できるということ紹介していただき、そして市民の方からの質問にお答えしていただく予定。東葛飾高等学校の生徒2名も参加し、壇上に上がって将来医療職を目指す彼らから夢を語ってもらえたらよいと考えている。

高林委員

　松戸市での現状を紹介させていただく。

　在宅医療介護連携支援センターが開設した。職員は数人であり、まだ始まったばかりである。

　医師会の在宅ケア委員会は非常に活発であり、毎月開催されている。

　また、ふくろうプロジェクトというものがあります。これは、救急搬送時にどこの病院へ搬送を望むのか等をケアマネが患者と話をし、意思確認を行っていく仕組みである。

　在宅医療や終末期に関して以前から関心があり、月に数回講演依頼があり、柏のシルバー大学等からも依頼を受けている。

　終末期や延命治療について市民はよく知っている。昔に比べて随分変わった。しかし在宅医療の話となるとまだまだだなと感じている。一番理解されてないのは在宅医療がどれほどすばらしいかということ。病院で処置ができないから家に帰るということではない。在宅医療そのものがすばらしいということを広報等を通じて広めていただきたいと思っている。

　今度の土日に在宅医療学会が行われる。私はＩＴ、在宅医療連携の話で参加しますのでお時間があればよろしくお願いいたします。

その他

映画「ピア」現況について紹介
平成30年度第3回は平成31年3月15日（金曜日）午後7時柏地域医療連携センター研修室で開催予定

平成30年度第2回 柏市在宅医療・介護多職種連携協議会会議録