更新日2021年7月22日

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新型コロナワクチン接種証明書の発行について

概要

7月26日(月曜日)より、海外渡航の予定がある方を対象に、新型コロナウイルス感染症のワクチン接種証明書の交付受付を開始します。

(注意)

  1. 海外渡航の予定のある方が対象となります。
  2. 海外渡航にあたり接種証明書が必要となる国は、外務省HPで確認してください。

(外務省HP)https://www.anzen.mofa.go.jp/covid19/certificationlist.html

対象者(柏市で接種証明を発行できる方)

  1. 柏市から接種券が発行され、接種を受けた方
  2. 医療従事者等の先行・優先接種や職域接種を受けた方のうち、接種日時点で柏市に住民登録がある方

申請受付方法

当面の間は、郵送のみで受付します。

交付方法

郵送による書面交付

発行まで1~2週間程度かかります。
(申請の混雑状況等により日数が前後しますので、ご了承ください。)

交付手数料

無料

申請書類

1.申請書(以下よりダウンロード)
(PDF:62KB)(別ウィンドウで開きます)
(エクセル:22KB)(別ウィンドウで開きます)

(記入例)
(PDF:86KB)(別ウィンドウで開きます)
代理人が申請する場合→(PDF:95KB)(別ウィンドウで開きます)

2.パスポートの身分事項のページの写し(有効期限内のもの)

3.接種した事実が確認できる書類の写し
「接種済証」、「接種記録書(※)」
※接種記録書は、医療従事者等の先行・優先接種を受けた方がお持ちの書類です。
紛失等により、いずれの書類もないかたはご相談ください。

4.請求者の本人確認書類の写し
マイナンバーカード、運転免許証、住民基本台帳カード、在留カード、保険証、年金手帳など
(注意)
本人確認書類に記載の住所以外への返送を希望する場合、下記の<その他、特別な場合の追加書類>が必要です。

5.返信用封筒
(注意)

  • 84円分の切手を必ず貼付し、返送先の住所を記載してください。
  • 通常郵便以外での返送をご希望の場合、わかるようにして、必要額分の切手を貼付してください。

<その他、特別な場合の追加書類>

パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合
旧姓・別姓・別名が確認できる書類

接種した事実が確認できる書類が通称名で記載されている場合(パスポートと記載が異なる場合)
本名と通称名が確認できる書類

本人確認書類に記載されている住所以外への返送を希望する場合
返送を希望する住所に居住していることを確認できる書類

第三者(証明書が必要な方とは別の方)が代理人として申請する場合
代理人の本人確認書類の写し
マイナンバーカード、運転免許証、住民基本台帳カード、在留カード、保険証、年金手帳など
(注意)
委任に関する事項の記載欄(申請書下部)に、請求者(証明書が必要な方)の自署が必要です。

郵送先

〒277-0004

千葉県柏市柏下65番地1ウェルネス柏内

柏市保健所総務企画課ワクチン接種証明書担当

制度一般に関する問い合わせ先

接種証明書の一般的・制度的事柄に関する質問は、下記厚生労働省新型コロナウイルスワクチンに係る電話相談窓口までお問合せください。

厚生労働省新型コロナワクチンに係る電話相談窓口(コールセンター)
TEL:0120-761-770

◆発行手続き方法については、柏市保健所総務企画課までお問い合わせください。

お問い合わせ先

所属課室:保健所総務企画課

柏市柏下65番1号(ウェルネス柏3階)

電話番号:04-7167-1255

ファックス番号:04-7167-1732

お問い合わせフォーム

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