生活保護法指定医療機関・指定介護機関・指定施術者の申請について

最終更新日 2018年3月27日

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生活保護法による指定医療機関・指定介護機関等の申請について

次の場合、生活保護法による届出が必要となります。様式については、下記よりダウンロードできますので、印刷してご利用ください。(PDFは「関連ファイル」の項目にあります)

  1. 医療機関・施術者  
    医療機関または施術者が生活保護受給者を受け入れる場合
  2. 介護機関  
    介護機関が生活保護受給者に対して介護サービスを提供しようとする場合  

注意事項

  1. 医療機関の指定申請を提出するに当たり、関東信越厚生局への届出をお済ませください。医療機関等コードについて、申請時に判明していない場合は後日確認するため、空欄として差し支えありません。
  2. 医療機関の指定申請を行う場合、所在地が柏市であれば、届出は柏市に提出してください。
  3. 施術の指定申請を行う場合は、施術者の住所地と施術所の所在地により申請先が変わります。開設者の方が指定を受けるときは施術所が柏市にある場合、雇用されている施術者が指定を受けるとき住所地が柏市の場合は、柏市へ申請となります。
  4. 施術の指定申請を行う場合は各免許証の写し(柔道整復、はりきゅう、あん摩・マッサージ)を添付してください。

提出書類

医療機関の新規申請・更新申請

  1. 医療機関指定・指定更新申請書(エクセル2003形式 30キロバイト)
  2. 記載例 医療機関指定・指定更新申請書 -(エクセル2003形式 36キロバイト)
  3. 誓約書(ワード2007以降形式 16キロバイト)
  4. 記載例(医療機関)誓約書(ワード2007以降形式 17キロバイト)
  5. 参考指定医療機関等のしおり(PDF形式 3,666キロバイト)

施術者の新規申請

  1. 施術者指定申請書(エクセル2003形式 21キロバイト)
  2. 記載例 施術者指定申請書(エクセル2003形式 24キロバイト)
  3. (施術者)誓約書(エクセル2003形式 17キロバイト)
  4. 記載例(施術者)誓約書 -(エクセル2003形式 18キロバイト)
  5. 各免許証の写(柔道整復、はりきゅう、あん摩・マッサージ)

介護機関の新規申請

  1. 介護機関指定申請書(エクセル2003形式 85キロバイト) 
  2. (介護機関)誓約書(ワード2007以降形式 16キロバイト)
    なお、平成26年7月1日以降の日付で介護保険法による指定を受けたサービス種別(事業所)は、生活保護法による指定を受けたものとみなしますので、申請書の提出は不要です。

変更、休止・廃止、辞退、再開、処分

各届出書のみで添付書類はありません。

  1. 変更届書(エクセル2003形式 23キロバイト)
  2. 記載例  変更届書 -(エクセル2003形式 27キロバイト)
  3. 休止・廃止届書(エクセル2003形式 23キロバイト)
  4. 記載例 休止・廃止届書(エクセル2003形式 25キロバイト)
  5. 指定辞退届書(エクセル2003形式 22キロバイト)
  6. 記載例 指定辞退届書(エクセル2003形式 23キロバイト)
  7. 再開届書(エクセル2003形式 22キロバイト)
  8. 記載例 再開届書(エクセル2003形式 23キロバイト)
  9. 処分届書(エクセル2003形式 22キロバイト)
  10. 記載例 処分届書(エクセル2003形式 23キロバイト)

届出が必要な場合

 新規・更新申請や変更等の場合、下記のとおり書類の提出が必要となります。

1. 医療機関の届出事項(エクセル2003形式 11キロバイト)

2. 介護機関の届出事項(エクセル2003形式 10キロバイト)

3. 施術者の届出事項(エクセル2003形式 10キロバイト)

指定申請書等の提出期限

新規・更新申請

指定日は、毎月月末(必着)までに当課で受け付けた申請について、当該月の1日からとなります。

柏市保健福祉部生活支援課医療・介護担当への郵送・持参。

ただし、期限までに届かなかった場合は、次月の1日から指定となります。

(例)

申請書受理日 平成29年4月20日の場合、申請書指定日は平成29年4月1日となります。

ただし、申請書受理日が上記と同じであっても、関東信越厚生局発行の指定通知書の「指定の期間」が「平成29年4月5日から」となっている場合、指定日は平成29年4月5日となります。

変更、休止・廃止、辞退

変更については、変更があってからすみやかに届出してください。

休止・廃止については10日以内、辞退については30日以上の予告期間を設けて届出してください。

(補足)業務自体を廃止する場合は「廃止」、業務自体を再開する見込みがある場合は「休止」、生活保護法による指定だけを辞退する場合は「辞退」になります。

提出先

郵便番号277-8505 柏市柏五丁目10番1号

柏市保健福祉部生活支援課医療・介護担当

関連ファイル

情報発信元

保健福祉部生活支援課

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館1階)
電話番号 04-7167-1138
ファクス 04-7163-9111
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