開設許可申請・管理者承認申請について(介護老人保健施設)

最終更新日 2018年11月1日

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1 はじめに

このページは介護老人保健施設の開設許可申請及び管理者承認申請に必要な様式を掲載しています。注意点は以下のとおりです。

  1. 受付は、柏市が事業者選定の公募等で決定した事業者のみとなります。
  2. 開設許可申請に係る書類の提出スケジュールについては、法人指導課より個々にお示しさせていただきます。
  3. 開設許可申請を行う場合、並行して管理者承認申請を行う必要があります。
    開設予定日の1カ月前までに、「管理者承認申請に必要な書類様式」に掲載の書類を別途提出してください。
  4. 開設許可申請については、書類の審査に当たり、1件につき63,000円の手数料を納入いただく必要があります(柏市手数料条例第2条第1項)。

2 開設許可申請に必要な書類様式

開設許可申請に必要な書類は以下のとおりです。様式が添付されていないものは任意様式になります。

  1. 開設許可申請に係る添付書類一覧(エクセル2003形式 17キロバイト)
  2. 指定(許可)申請書(エクセル2003形式 31キロバイト)
  3. 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(付表15)(ワード2003形式 67キロバイト)
  4. 申請者の登記簿謄本又は条例等 
  5. 誓約書
    誓約書(介護老人保健施設)(ワード2003形式 15キロバイト)
    誓約書(居宅サービスを併せて実施する場合に添付)(ワード2003形式 16キロバイト)
    誓約書(介護予防サービスを併せて実施する場合に添付)(ワード2003形式 16キロバイト)
    (注意)作成に当たっては、次のファイル(提出書類への添付は不要です)に記載の条項のいずれにも該当しないことを確認してください。
    介護老人保健施設(介護保険法第94条第3項)
    居宅サービス(介護保険法第70条第2項)
    介護予防サービス(介護保険法第115条の2第2項)
  6.  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式 21キロバイト)
  7. 要資格者の資格証明書類の写し(勤務形態一覧表の記載順に添付)
  8. 管理者経歴書(エクセル2003形式 14キロバイト)
  9. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル2003形式 26キロバイト)
  10. 運営規程
  11. 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式 14キロバイト)
  12. 建物の各階平面図(各室の用途を明示)
  13. 部屋別面積表(参考様式(ワード2003形式 27キロバイト)) 
  14. 建物の立面図
  15. 土地・建物の登記事項全部証明書
  16. 外観及び内部の様子がわかる写真
  17. 併設施設の概要(該当ある場合)
  18. 設備・備品等一覧表(参考様式(エクセル2003形式 13キロバイト)
  19. 防火対象物使用開始届の副本の写し
  20. 建築基準法に基づく検査済証の写し
  21. 協力病院及び協力歯科医療機関との協定書の写し
  22. 損害保険証書の写し
  23. 収支予算書(エクセル2003形式 17キロバイト)
  24. 資産の状況(決算書又は通帳残高証明書)の写し
  25. 就業規則の写し
  26. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  27. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式 178キロバイト)
  28. 加算算定に必要な書類(加算を取得する場合)

3 管理者承認申請に必要な書類様式

管理者承認申請に必要な書類は以下のとおりです。様式が添付されていないものは任意様式になります。

  1. 介護老人保健施設管理者承認申請書(ワード2003形式 17キロバイト)
  2. 新管理者の履歴書
  3. 新管理者の資格証明書類の写し
  4. 法人の議事録等(管理者の決定に係る法人意思決定の過程がわかるもの)
  5. 管理者の就任承諾書

4 提出・問い合わせ先

柏市法人指導課
郵便番号 277-8505
住所 柏市柏5丁目10‐1
電話番号 04-7168-1040
メール info-hjns@city.kashiwa.chiba.jp

情報発信元

保健福祉部法人指導課 介護事業者担当

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館4階)
電話番号 04-7168-1040
ファクス 04-7162-0585
メールフォーム

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