変更届出書等について

最終更新日 2017年8月15日

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介護保険事業所は、介護保険法施行規則に定める事項に変更があったときは、変更内容について届出を行う必要があります。このページでは、届出が必要となる事由、変更届に必要な書類及び様式について案内しています。

1 お知らせ

誓約書について

(介護予防)訪問介護、訪問介護相当サービス、訪問型サービスAの提出書類について

  • サービス提供責任者又は訪問事業責任者を変更した場合、付表1-1に加え、別紙「サービス提供責任者(訪問事業責任者)一覧」の提出が必要です。提出漏れに注意してください。

2 届出について

届出が必要な事由について

  • 届出済の内容に変更があったとき(下部の変更届出書連絡票に記載のある事項に変更があったとき)
  • 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

届出に必要な書類について

  • 必要書類については、下部の変更届出書連絡票(変更許可申請書連絡票)に記載しています。変更届出書連絡票はサービスごとに異なりますので、該当するサービスを確認してください。
  • 必要な書類のうち、書式を定めているものについては、3書式に掲載しています。

届出時期について

  • 変更届は、原則、変更から10日以内に届出が必要です。
  • 変更許可申請書及び指定変更申請書は、事前の届出が必要です。 

変更届出書連絡票

変更届連絡票は、変更届(変更許可申請書)と一緒に提出してください。

法人に関する変更

法人(PDF形式:49KB) 

サービスに関する変更

居宅・施設サービス
  1. (介護予防)訪問介護、訪問介護相当サービス、訪問型サービスA(PDF形式 53キロバイト)
  2. (介護予防)訪問入浴介護(PDF形式:77KB) 
  3. (介護予防)訪問看護(PDF形式:73KB) 
  4. (介護予防)訪問リハビリテーション(PDF形式:72KB)(注意)介護老人保健施設又は特区事業所のみ届出必要
    特区事業所に関する変更については、総合特区に基づく特例措置(訪問リハビリ、居宅療養管理指導(歯科))についてを確認してください。
  5. (介護予防)居宅療養管理指導(PDF形式:73KB)(注意)訪問看護ステーションである居宅療養管理指導のみ届出必要
  6. (介護予防)通所介護、地域密着型通所介護、通所介護相当サービス(PDF形式 62キロバイト)
  7. (介護予防)通所リハビリテーション(PDF形式:80KB)(注意)医療みなしに切り替わっていない病院又は診療所のみ届出必要
  8. (介護予防)短期入所生活介護(PDF形式:88KB)
  9. (介護予防)特定施設入居者生活介護(PDF形式:88KB) 
  10. (介護予防)福祉用具貸与(PDF形式:80KB)
  11. 特定(介護予防)福祉用具販売(PDF形式:75KB) 
  12. 居宅介護支援(PDF形式:74KB)
  13. 介護予防支援(PDF形式:75KB) 
  14. 介護老人福祉施設(PDF形式:87KB)
  15. 介護老人保健施設(PDF形式:86KB) 
  16. 変更許可申請・管理者承認申請連絡票(介護老人保健施設)(PDF形式:84KB) 
地域密着型サービス
  1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(PDF形式:54KB) 
  2. 夜間対応型訪問介護(PDF形式:52KB)
  3. 地域密着型通所介護は、上記「居宅・施設サービス」の項番6に掲載しています。
  4. (介護予防)認知症対応型通所介護(PDF形式:57KB)
  5. (介護予防)小規模多機能型居宅介護(PDF形式:65KB)
  6. (介護予防)認知症対応型共同生活介護(PDF形式:65KB)
  7. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(PDF形式:65KB) 

3 書式

変更届出書

変更届出書(エクセル2003形式:16KB)

(補足)運営規程を変更した場合の変更届出書の記載方法については、下部の変更届出書記載例を確認してください。

付表

居宅・施設サービス

  1. 付表1-1及び別紙(介護予防)訪問介護、訪問介護相当サービス、訪問型サービスA(エクセル2003形式:57KB)
  2. 付表2 (介護予防)訪問入浴介護(エクセル2003形式:20KB) 
  3. 付表3-1(介護予防)訪問看護(エクセル2003形式:30KB)
  4. 付表4 (介護予防)訪問リハビリテーション(エクセル2003形式:23KB)
  5. 付表5 (介護予防)居宅療養管理指導(エクセル2003形式:23KB)
  6. 付表6-1 (介護予防)通所介護、通所介護相当サービス(エクセル2003形式 28キロバイト)
  7. 付表7 (介護予防)通所リハビリテーション(エクセル2003形式:27KB)
  8. 付表8-1(介護予防)短期入所生活介護(単独型)(エクセル2003形式:28KB)
  9. 付表8-2(介護予防)短期入所生活介護(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型)(エクセル2003形式:28KB) 
  10. 付表8-3(介護予防)短期入所生活介護(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)(エクセル2003形式:28KB)
  11. 付表10 (介護予防)特定施設入居者生活介護(エクセル2003形式:27KB)
  12. 付表11 (介護予防)福祉用具貸与(エクセル2003形式:20KB)
  13. 付表12 特定(介護予防)福祉用具販売(エクセル2003形式:52KB)
  14. 付表13 居宅介護支援(エクセル2003形式:23KB) 付表13(別紙)(エクセル2003形式:26KB)   
  15. 付表 介護予防支援(ワード2003形式:32KB)
  16. 付表14 介護老人福祉施設(エクセル2003形式:25KB)  
  17. 付表15 介護老人保健施設(ワード2003形式:75KB) 

地域密着型サービス

  1. 付表7-1定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ワード2003形式:38KB)
  2. 付表1-1,1-2 夜間対応型訪問介護(ワード2003形式:41KB)
  3. 地域密着型通所介護は、上記「居宅・施設サービス」の項番6に掲載しています。
  4. 付表2-1~3(介護予防)認知症対応型通所介護(ワード2003形式:79KB)
  5. 付表3-1,2(介護予防)小規模多機能型居宅介護(ワード2003形式:57KB)
  6. 付表4(介護予防)認知症対応型共同生活介護(ワード2003形式:46KB) 
  7. 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(ワード2003形式:50KB)

勤務形態一覧表

勤務形態一覧表は、変更があった年月日から4週分を提出してください。勤務形態一覧表への記載は、変更に係る人のみで差し支えありません(定員変更の場合を除く)。ただし、この場合でも、人員基準に従い適切に事業を行う必要があります。

記載例

記載例(管理者を変更する場合)(PDF形式:90KB)
記載例(サービス提供責任者を変更する場合)(PDF形式:92KB) 

様式

該当するサービスに応じて作成してください。

(介護予防)訪問介護、訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、(介護予防)訪問看護、(介護予防)福祉用具貸与、特定(介護予防)福祉用具販売、居宅介護支援、介護予防支援

勤務形態一覧表(訪問介護・居宅介護支援)(エクセル2003形式:38KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護

勤務形態一覧表(GH・小規模多機能)(エクセル2003形式:26KB) 

上記以外のサービス

勤務形態一覧表(一般)(エクセル2003形式:31KB) 

誓約書

  • 変更に係るサービスの誓約書に、別紙(役員・管理者名簿)を添付して提出してください。
  • 誓約書はサービスによって異なります。誓約書確認表(エクセル2003形式 14キロバイト)で該当するサービスの誓約書を確認してください。
  • 別紙(役員・管理者名簿)は1部だけ添付してください。なお、別紙は新たに就任する方についてのみの記載で差し支えありません。
  • 下の図は、例えば(介護予防)訪問介護及び介護予防・日常生活支援総合事業について変更があった場合に、提出が必要なものです。 介護予防・日常生活支援総合事業の誓約書の添付漏れに注意してください

誓約書

  1. 居宅サービス(誓約書)(ワード2003形式 16キロバイト)
  2. 地域密着型サービス(誓約書)(ワード2003形式 16キロバイト)
  3. 居宅介護支援(誓約書)(ワード2003形式 15キロバイト)
  4. 介護老人福祉施設(誓約書)(ワード2003形式 16キロバイト)
  5. 介護老人保健施設(誓約書)(ワード2003形式 16キロバイト)
  6. 介護予防サービス(誓約書)(ワード2003形式 16キロバイト)
  7. 地域密着型介護予防サービス(誓約書)(ワード2003形式 16キロバイト)
  8. 介護予防支援(誓約書)(ワード2003形式 15キロバイト)
  9. 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業(誓約書)(ワード2003形式 16キロバイト)
  10. 別紙(役員・管理者名簿)(ワード2003形式 33キロバイト)

作成に当たっての留意事項

  • 作成に当たっては、次のファイル(提出書類への添付は不要です)に記載の条項のいずれにも該当しないことを確認してください。

 居宅サービス(介護保険法第70条第2項)
 地域密着型サービス(介護保険法第78条の2第4項)
 居宅介護支援(介護保険法第79条第2項)
 介護老人福祉施設(介護保険法第86条第2項)
 介護老人保健施設(介護保険法第94条第3項)
 介護予防サービス(介護保険法第115条の2第2項)
 地域密着型介護予防サービス(介護保険法第115条の12第2項)
 介護予防支援(介護保険法第115条の22第2項)
 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業(介護保険法第115条の45の5第2項)

経歴書

  1. 管理者経歴書(エクセル2003形式:23KB) 
  2. サービス提供責任者(訪問事業責任者)経歴書(エクセル2003形式:15KB)
  3. 計画作成担当者経歴書(ワード2003形式:26KB)

その他

  1. 事業所一覧(エクセル2003形式:17KB) 
  2. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル2003形式:26KB)
  3. 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地(ワード2003形式:38KB)
  4. 運営規程新旧対照表(ワード2003形式:31KB)

(注意)運営規程について、原則変更届出書に記載された変更部分のみを確認しています。記載された変更部分以外が変更されていた場合、その部分は受理の対象として扱いませんので、各事業所においては、適切に変更届出書及び運営規程の管理をお願いします。

運営規程新旧対照表記載例(PDF形式:40KB) 

変更届出書記載例(変更届出書に書ききる場合)(PDF形式:116KB)
変更届出書記載例(新旧対照表を使用する場合)(PDF形式:116KB)

変更許可申請(介護老人保健施設のみ)

  1. 変更許可申請書(ワード2003形式:21KB) 
  2. 別紙1建物構造及び設備の新旧対照表(ワード2003形式:107KB)
  3. 別紙4共用部分における利用計画の概要(ワード2003形式:16KB)
  4. 介護老人保健施設管理者承認申請書(ワード2003形式:34KB)

指定変更申請(特定施設入所者介護のみ)

指定変更申請書(ワード2003形式:21KB)

4 過去の運用変更について

  1. 運用変更(平成27年1月)(ワード2003形式 11キロバイト)
  2. 運用変更(平成26年11月)(ワード2003形式:12KB) 
  3. 運用変更(平成26年6月)(ワード2003形式:15KB)

5 留意事項

  1. 変更届出書及び変更許可申請書の提出の際は、十分に基準を確認してください。
  2. 変更届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
  3. 変更届出書の控えの返送をご希望の場合は、変更届出書の控え、必要な金額の切手を貼った返信用封筒を添付して提出してください。なお、変更届出書の控えに押印される収受印は、変更届出書が法人指導課に到着した日付を示すものであり、変更届出書の受理及び手続の完了を意味するものではありません。変更届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。
  4. 平面図には、各部屋の用途、面積及び設備(鍵付き書庫、事務机、消毒設備等)を記載してください。なお、運営規程、平面図等については、居宅サービス事業者等の指定等の手続きについてに掲載している「申請書等の記載例」に、一部記載例を掲載しています。
  5. 資格証は、新たに就任した方のみの提出で差し支えありません。また、法人等による原本証明は不要です。
  6. 履歴事項全部証明書は、原本を提出してください。

6 提出先及び問い合わせ先

柏市保健福祉部法人指導課

情報発信元

保健福祉部法人指導課 介護事業者担当

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館4階)
電話番号 04-7168-1040
ファクス 04-7162-0585
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