指定申請に係る必要な書類について(居宅サービス事業者)

最終更新日 2019年4月1日

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1 各介護保険事業者指定申請に係る必要な書類について

こちらのページでは、指定申請に係る書類について掲載しています。指定申請のスケジュールは居宅サービス事業者等の指定等の手続きについてをご覧ください。

2 留意点

柏市へ申請する際は、必ず以下の記載例に目を通してから申請を行うようにしてください。

3 提出方法等について

  1. 指定申請書類のつづり方  
    • 申請に伴う申請書類は、同一のものを2部(正本、副本)作成します。
    • それぞれ2穴式A4ファイル(色は問いません)に綴じ込み、表紙には下のように表題を付けてください。

書類を提出する場合の表紙の記入例と編綴

  1. 提出方法
    期日までに、提出は原則として窓口で受け付けています。(提出にあたり、予約は不要です。)
    期日については、居宅サービス事業者等の指定等の手続きについてをご覧ください。提出部数は1部(正本)とします。

4 提出書類の様式について

各サービス毎に提出いただく書類の関係様式等を以下のとおり掲載しています。(データが添付されていないものは任意様式となります。)
提出の際は、初めに申請書の記載例等を参照の上、以下の指定申請書に該当サービスに関する添付書類を添付してご提出ください。

なお、総合事業(訪問介護相当サービス、訪問型サービスA、通所介護相当サービス)の申請を行う場合は、以下の指定申請書を提出してください。

5 各種サービスへのご案内

以下該当するサービスをお選び(クリック)ください。

 (注意)上記サービスに記載がない居宅サービスについては、随時掲載していきます。

6 各種サービスの添付書類について

1 訪問介護、訪問介護相当サービス、訪問型サービスA

  1. 添付資料一覧(訪問介護)(エクセル2003形式 33キロバイト) 
  2.  付表1-1及び別紙 訪問介護(エクセル2003形式 49キロバイト)
  3. 登記事項証明書
  4. 誓約書
  5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:20KB)
  6. 要資格者の資格証の写し 
  7. 運営規程 
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  9. 事業所の平面図
  10. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  11. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  12. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  13. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  14. 収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  15. 資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し
  16. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し 
  17. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  18. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB)
  19. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  20. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)
  21. 老人居宅生活支援事業開始届

2 (介護予防)訪問入浴介護

  1. 添付書類一覧(訪問入浴)(エクセル2003形式:15KB)
  2. 付表2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業(エクセル2003形式 21キロバイト)
  3. 登記事項証明書
  4. 誓約書
  5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:31KB)
  6. 要資格者の資格証の写し
  7. 運営規程
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  9. 事業所の平面図 
  10. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  11. 使用車両の写真及び車検証
  12. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  13. 協力医療機関の名称、診療科名並びに契約内容がわかるもの
  14. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  15. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  16. 収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  17. 資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し
  18. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し
  19. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  20. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB)
  21. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  22. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

3 (介護予防)訪問看護

  1. 添付書類一覧(訪問看護)(エクセル2003形式:15KB)
  2. 付表3-1 訪問看護・介護予防訪問看護事業(エクセル2003形式:28KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 誓約書
  5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:31KB)
  6. 要資格者の資格証の写し
  7. 運営規程
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  9. 事業所の平面図 
  10. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの) 
  11. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  12. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合) 
  13. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  14. 収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  15. 資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し 
  16. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し 
  17. (病院の場合)病院の使用許可証の写し
  18. (診療所の場合)診療所の使用許可証の写し
  19. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  20. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB)
  21. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  22. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

4 (介護予防)訪問リハビリテーション

  1. 添付書類一覧(訪問リハ)(エクセル2003形式:16KB)
  2. 付表4-1 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業(エクセル2003形式:25KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 誓約書
  5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:31KB)
  6. 要資格者の資格証の写し
  7. 運営規程
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  9. 事業所の平面図
  10. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの
  11. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  12. (特区のみ)建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  13. (特区のみ)損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  14. (特区のみ)収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  15. (特区のみ)資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し
  16. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し 
  17. (病院の場合)病院の使用許可証の写し
  18. (診療所の場合)診療所の使用許可証の写し
  19. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  20. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB)
  21. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  22. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)
  23. (特区のみ)指定(介護予防)訪問リハビリテーション事業整備計画書
  24. (特区のみ)連携医療機関との連携に係る契約書の写し

5 (介護予防)居宅療養管理指導

  1. 添付書類一覧(居宅療養管理指導)(エクセル2003形式:15KB)
  2. 付表5 (介護予防)居宅療養管理指導事業(エクセル2003形式:25KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 誓約書
  5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:31KB)
  6. 要資格者の資格証の写し 
  7. 運営規程
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  9. 事業所の平面図 
  10. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  11. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  12. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し 
  13. (病院の場合)病院の使用許可証の写し
  14. (診療所の場合)診療所の使用許可証又は届出書の写し
  15. (薬局の場合)薬局の開設許可証の写し
  16. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  17. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB)
  18. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

6 通所介護、通所介護相当サービス

  1. 添付書類一覧(通所)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  2. 付表6-1 通所介護、通所介護相当サービス(エクセル2003形式:29KB)
  3. 登記事項証明書
  4. 誓約書
  5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:31KB)
  6. 要資格者の資格証の写し
  7. 運営規程
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  9. サービス提供実施単位一覧表(エクセル2003形式 23キロバイト)
  10. 事業所の平面図(面積明示) 
  11. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  12. 使用車両の写真及び車検証の写し
  13. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  14. 防火対象物使用開始届の副本の写し
  15. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  16. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  17. 収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  18. 資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し
  19. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し
  20. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  21. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB)
  22. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  23. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)
  24. 老人居宅生活支援事業開始届
  25. 老人デイサービスセンター等設置届

7(介護予防)短期入所生活介護

  1. 添付書類一覧(短期入所生活介護)(エクセル2003形式 17キロバイト)
  2. 付表8-1(単独型)(エクセル2003形式:28KB)
  3. 付表8-2(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型)(エクセル2003形式:28KB)
  4. 付表8-3(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)(エクセル2003形式:28KB)
  5. 登記事項証明書
  6. 誓約書
  7. (特別養護老人ホームが実施する場合)特別養護老人ホームの許可証の写し
  8. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:31KB)
  9. 要資格者の資格証の写し 
  10. 運営規程
  11. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  12. 事業所の平面図
  13. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  14. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  15. 防火対象物使用開始届の副本の写し
  16. 協力医療機関の名称、診療科名並びに契約内容がわかるもの
  17. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  18. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  19. 収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  20. 資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し
  21. 就業規則(ない場合は雇用契約)
  22. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  23. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB)
  24. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  25. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)
  26. 老人居宅生活支援事業開始届
  27. 老人短期入所施設等の設置届

8 (介護予防)福祉用具貸与

  1. 添付書類一覧(福祉用具貸与)(エクセル2003形式:15KB)
  2. 添付書類一覧(福祉用具貸与・販売)(エクセル2003形式:24KB)((介護予防)福祉用具貸与、特定(介護予防)福祉用具販売を同時に開設する場合は、こちらを御確認ください。重複する書類について、添付を省略することができる場合があります。詳細は添付書類一覧の備考を御覧ください。)
  3. 付表11 (介護予防)福祉用具貸与事業(エクセル2003形式:22KB)
  4. 登記事項証明書
  5. 誓約書
  6. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:31KB)
  7. 要資格者の資格証の写し
  8. 運営規程
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  10. 事業所の平面図(委託等の場合を除き消毒済みのものと未消毒のものの保管場所の区分を明示)
  11. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもので、福祉用具の保管場所がわかるもの)
  12. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  13. 福祉用具の保管及び消毒の方法
  14. (該当する場合のみ)福祉用具の保管及び消毒の委託等に関する契約書
  15. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  16. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  17. 収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  18. 資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し
  19. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し
  20. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  21. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB)
  22. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

9 特定(介護予防)福祉用具販売

  1. 添付書類一覧(福祉用具販売)(エクセル2003形式:14KB)
  2. 添付書類一覧(福祉用具貸与・販売)(エクセル2003形式:24KB)((介護予防)福祉用具貸与、特定(介護予防)福祉用具販売を同時に開設する場合は、こちらを御確認ください。重複する書類について、添付を省略することができる場合があります。詳細は添付書類一覧の備考を御覧ください。)
  3. 付表12 特定(介護予防)福祉用具販売事業(エクセル2003形式:40KB)
  4. 登記事項証明書
  5. 誓約書
  6. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:31KB)
  7. 要資格者の資格証の写し
  8. 運営規程
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  10. 事業所の平面図
  11. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもので、福祉用具の保管場所がわかるもの)
  12. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  13. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  14. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  15. 収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  16. 資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し
  17. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し
  18. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

10 居宅介護支援

  1. 添付書類一覧(居宅介護支援)(エクセル2003形式:15KB)
  2. 付表13 居宅介護支援事業(エクセル2003形式:23KB)
  3. 付表13別紙 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル2003形式 26キロバイト)
  4. 登記事項証明書
  5. 誓約書
  6. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル2003形式:20KB)
  7. 要資格者の資格証(顔写真付きのケアマネ証)の写し
  8. 管理者経歴書(エクセル2003形式:23KB)
  9. 運営規程
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル2003形式:23KB)
  11. 関係市区町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(エクセル2003形式:24KB)
  12. 事業所の平面図
  13. 写真(事業所の外観及び内部の様子がわかるもの)
  14. 設備・備品等一覧表(エクセル2003形式:19KB)
  15. 建物の賃貸借契約書(賃貸借の場合)又は登記簿謄本(自己所有の場合)
  16. 損害保険証書の写し(損害賠償時の対応用)
  17. 収支予算書(エクセル2003形式:34KB)
  18. 資産の状況(決算書又は預金通帳)の写し
  19. 就業規則(ない場合は雇用契約書)の写し
  20. 変更届出書(請求に関する事項)(エクセル2003形式 21キロバイト)
  21. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル2003形式:152KB) 
  22. 加算算定に必要な添付書類(加算を取得する場合のみ提出)
  23. 生活保護法による介護機関の指定を不要とする旨の申出書(生活保護指定を受ける場合は提出不要)

11 添付書類の留意事項

(1) 誓約書

誓約書(全サービス共通)(ワード2003形式 35キロバイト)

(注意)平成30年度まではサービスの種類により様式が異なっていましたが、平成31年度以降は共通様式に統一化しています。作成に当たっては、次のファイル(提出書類への添付は不要です)に記載の条項のいずれにも該当しないことを確認してください。

 居宅サービス(介護保険法第70条第2項)
 居宅介護支援(介護保険法第79条第2項)
 介護予防サービス(介護保険法第115条の2第2項)
 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業(介護保険法第115条の45の5第2項) 

(2) 加算算定に必要な添付書類について

加算を取得する場合は、必要な資料を添付して提出してください。なお、各加算ごとに必要な書類は以下のページをご参照ください。

(3) 生活保護法による介護機関の指定について

介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く介護事業者は、生活保護法第54条の2第2項の規定により、介護保険法の規定による指定又は開設許可がなされた場合には、生活保護法の指定介護機関として指定を受けたものとみなされます。

  1. 生活保護指定を受ける場合
    提出不要
  2. 生活保護指定を受けない場合
    生活保護法第54条の2第2項ただし書の規定に基づき、生活保護法による介護機関の指定を不要とする申出書に必要事項を記載の上、提出してください。生活保護法による介護機関の指定を不要とする申出書は、法人指導課の窓口にて配布します。
    なお、生活保護法の指定を不要とした場合には、生活保護を受けている方に対する介護サービスを行うことができなくなります。生活保護法の指定を再度受ける際には、柏市生活支援課への申請が必要となりますので、十分ご注意ください。

(4) 老人福祉法に基づく各種届出について

申請するサービスにより老人福祉法に基づく届出が必要です。様式及び提出先は、申請を行うサービスの通常の実施地域により異なりますのでご注意ください。

  1. 通常の実施地域が柏市のみの場合
    指定申請書受理後、柏市法人指導課に届出を提出してください。届出の様式等は以下のページをご参照ください。
    老人居宅生活支援事業及び老人福祉施設に係る届出
  2. 通常の実施地域に柏市外の地域を含む場合
    指定申請書受理後、千葉県健康福祉部高齢者福祉課に届出を提出してください。
    詳しくは千葉県のホームページ (外部リンクで別ウィンドウが開きます)をご参照ください。

(5) 総合特区に基づく特例措置に関する手続き及び様式について

総合特区に基づく特例措置に関する手続き及び様式については、以下のページをご参照ください。
総合特区に基づく特例措置(訪問リハビリ、居宅療養管理指導(歯科))について

7 問い合わせ先

法人指導課

  • 郵便番号 277-8505
  • 住所 柏市柏5丁目10‐1
  • 電話番号 04-7168-1040(直通)

情報発信元

保健福祉部法人指導課 介護事業者担当

所在地 柏市柏5丁目10番1号(本庁舎別館4階)
電話番号 04-7168-1040
ファクス 04-7162-0585
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